Jurisprudência sobre
clausula contratual limitativa
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351 - STJ. Agravo regimental no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Transplante. Cobertura. Tratamento essencial. Recusa. Ausência de prequestionamento. Incidência da Súmula 211/STJ. Aplicação do código do consumidor. Interpretação de cláusulas mais favorável ao consumidor. Agravo improvido.
«1. Da leitura do acórdão recorrido, verifica-se que as questões amparadas nos arts. 1º, 18, caput e § 3º e 19 da Lei Complementar 109/2001 não foram apreciadas pelo Tribunal a quo, não obstante a oposição de embargos de declaração. Desse modo, deveria a recorrente alegar violação ao dispositivo processual pertinente. Na falta do indispensável prequestionamento, aplica-se o princípio estabelecido na Súmula 211/STJ, verbis: «Inadmissível recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo. ... ()
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352 - TJSP. DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGADO PROVIMENTO. I.
Caso em Exame. Agravo de instrumento interposto contra decisão que concedeu tutela de urgência para obrigar a requerida a autorizar e custear procedimentos médicos indicados para paciente idosa com fratura no fêmur. Multa diária fixada em caso de descumprimento. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar a presença dos requisitos legais para a concessão da tutela de urgência, considerando a alegação de ausência de cobertura contratual e a aplicação do CDC. III. Razões de Decidir. 3. Aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, conforme jurisprudência consolidada. 4. A abusividade de cláusulas limitativas que impedem o tratamento prescrito pelo médico assistente, mesmo em contratos anteriores à Lei 9.656/98. IV. Dispositivo e Tese. 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: A cobertura de tratamento médico necessário não pode ser limitada por cláusulas contratuais abusivas frente às disposições do CDC, ainda que se cuide de contrato de plano de saúde não adaptado. A urgência do tratamento justifica a concessão da tutela de urgência. Legislação Citada: CF/88, art. 1º, III e IV; CC, arts. 1.641, II, e 1.639, § 2º; Lei 9.656/98; Lei 8.078/1990 (CDC); CPC/2015, art. 300. ... ()
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353 - STJ. Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Seguro em grupo. Cobertura de invalidez permanente por acidente. Ipa. Exclusão de doenças profissionais. Validade. Precedente. Invalidez funcional permanente total por doença (ifpd). Necessidade de perda da existência independente. Validade. Tema 1.068/STJ. Dever de informação. Ônus da estipulante. Tema 1.112/STJ. Decisão mantida.
1 - Recurso oriundo de ação de cobrança em que o segurado busca cobertura de invalidez de causa laboral. ... ()
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354 - TJSP. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE COBRANÇA DE SEGURO DE VIDA c/c EXIBIÇÃO DE DOCUMENTOS. SEGURO DE VIDA EM GRUPO.
Insurgência contra decisão que reconheceu a ilegitimidade passiva do agravado ENXUTO SUPERMERCADOS LTDA, porque mero estipulante. Em se tratando da modalidade de contrato de seguro de vida coletivo, cabe exclusivamente ao estipulante, mandatário legal e único sujeito que tem vínculo anterior com os membros do grupo segurável, a obrigação de prestar informações prévias aos potenciais segurados acerca das condições contratuais quando da formalização da adesão, incluídas as cláusulas limitativas e restritivas de direito previstas na apólice mestre. Tema 1112 do C STJ. Precedente desta C. Câmara. Recurso provido... ()
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355 - TJSP. APELAÇÃO.
Apólice de seguro de vida em grupo. Ação de cobrança. Sentença de improcedência. Insurgência do autor. Descabimento. Julgamento pelo STJ do Tema 1.112 que especificou que «(i) na modalidade de contrato de seguro de vida coletivo, cabe exclusivamente ao estipulante, mandatário legal e único sujeito que tem vínculo anterior com os membros do grupo segurável (estipulação própria), a obrigação de prestar informações prévias aos potenciais segurados acerca das condições contratuais quando da formalização da adesão, incluídas as cláusulas limitativas e restritivas de direito previstas na apólice mestre". Apuração pericial de que a lesão suportada pelo autor é de natureza incapacitante parcial. Sentença mantida pelos próprios e jurídicos fundamentos. Recurso não provido... ()
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356 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Contrato de seguro de vida. Pagamento proporcional da indenização. Tabela constante nas cláusulas gerais. Ausência de ciência expressa do segurado. Fundamento não impugnado nas razões recursais. Alegações genéricas. Súmula 283/STF. Súmula 284/STF. Conclusão baseada no exame do contrato e conjunto probatório. Súmula 5/STJ. Súmula 7/STJ. Dissídio jurisprudencial prejudicado. Agravo interno improvido.
«1 - O Tribunal estadual assentou expressamente a ausência de comprovação nos autos da ciência expressa do agravado quanto à gradação do capital segurado de acordo com a tabela constante nas cláusulas gerais. Verifica-se, entretanto, que a ora agravante não impugnou, nas razões do recurso especial, o referido fundamento, o que atrai a incidência da Súmula 283/STF. ... ()
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357 - TJRJ. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO PROPOSTA POR CONSUMIDOR DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL, VISANDO INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EMERGENCIAL, CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. LIMINAR DEFERIDA NO PLANTÃO. RECUSA DA OPERADORA. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. AUSÊNCIA DE INFORMAÇÃO. DANO MORAL CONFIGURADO.
1.Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou improcedente pedido de custeio integral de internação psiquiátrica em clínica não credenciada, formulado por beneficiário de plano de saúde representado por sua genitora. A internação ocorreu em caráter emergencial, diante de grave quadro de dependência química e surto psicótico, não havendo disponibilidade de vaga na rede referenciada. A sentença afastou, também, o pedido de indenização por danos morais. ... ()
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358 - TJRJ. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PARA TRANSPLANTE DE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA.
SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL DE ACORDO COM AS DIRETRIZES DA AGÊNCIA REGULADORA. FOI APRESENTADO LAUDO MÉDICO ANTE A POSSIIBILIDADE DO QUADRO EVOLUIR COM DESFECHO FATAL, CONCLUINDO PELA NECESSIDADE DA CIRURGIA. NÃO OBSTANTE O TEOR DA TEMA 123 DO STF, AINDA QUE NÃO SE POSSA APLICAR EM CARÁTER RETROATIVO A LEI 9.656/98, UMA VEZ QUE O CONTRATO ENTABULADO ENTRE AS PARTES É ANTIGO E A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE AFIRMA QUE NÃO FOI ADAPTADO, FATO É QUE A APELANTE NÃO COMPROVOU, MINIMAMENTE, QUE TENHA ASSEGURADO À BENEFICIÁRIA O EXERCÍCIO DE SUA AUTONOMIA DE VONTADE, LHE POSSIBILITANDO A OPÇÃO PELA ADAPTAÇÃO DE SEU PLANO DE SAÚDE ÀS DISPOSIÇÕES DA ATUAL LEGISLAÇÃO DE REGÊNCIA. IGUALMENTE INEXISTE OFENSA AO ATO JURÍDICO PERFEITO, POIS NÃO SE TRATA DE APLICAÇÃO DE RETROATIVIDADE DO REFERIDO DIPLOMA LEGAL, MAS SIM DE MERA ADEQUAÇÃO DO CONTRATO AO REGRAMENTO JURÍDICO VIGENTE, ALÉM DO EXAME DE EVENTUAL ABUSIVIDADE À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº340, DESTA CORTE: AINDA QUE ADMITIDA A POSSIBILIDADE DE O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CONTER CLÁUSULAS LIMITATIVAS DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR, REVELA-SE ABUSIVA EXCLUIR O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. VERBA INDENIZATÓRIA ADEQUADAMENTE FIXADA. PRECEDENTES. RECURSO DESPROVIDO.(Íntegra e dados do acórdão disponível para assinantes VP)
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359 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. NECESSIDADE DE CIRURGIA. RECUSA DA PARTE RÉ EM AUTORIZAR. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO DA PARTE RÉ OBJETIVANDO A IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS OU A REDUÇÃO DO VALOR FIXADO A TÍTULO DE COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. APELANTE QUE ALEGA CLÁUSULA CONTRAUAL EM RELAÇÃO AO TEMPO DE CARÊNCIA PARA UTILIZAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DELIMITATIVA QUE NÃO PREVALECE DIANTE DA NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. LIMITAÇÃO QUE FERE O ART. 12, §2º E § 3º E ART. 35-C, AMBOS DA LEI 9.656/98. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA QUE NÃO PREVALECE EM CASOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. FIRMOU-SE O ENTENDIMENTO NESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA, ATRAVÉS DA SÚMULA 337 DE QUE «A RECUSA INDEVIDA, PELA OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE, DE INTERNAÇÃO EM ESTADO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA GERA DANO MORAL IN RE IPSA. O MONTANTE COMPENSATÓRIO FIXADO EM R$ 12.000,00 (DOZE MIL REAIS) QUE SE MOSTRA EXAGERADO, DEVENDO SER REDUZIDO PARA O PATAMAR DE R$ 8.000,00 (OITO MIL REAIS) VALOR PROPORCIONAL, CONSIDERANDO AS PECULIARIDADES DO CASO EM CONCRETO. PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.
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360 - TJMG. AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TRATAMENTO MÉDICO - HOMECARE - NEGATIVA DE COBERTURA - RECURSO NEGADO.
-Para a concessão da tutela provisória, imprescindível se faz a presença concomitante dos requisitos elencados no CPC, art. 300, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, observada a impossibilidade de a medida liminar produzir efeitos irreversíveis. ... ()
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361 - TJRJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO QUE DEFERE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME. INCONFORMISMO DA OPERADORA. AGRAVANTE, ATUALMENTE COM 07 ANOS DE IDADE, QUE APRESENTA DIAGNÓSTICO DE TUMOR CEREBRAL. PRESCRIÇÃO DE REALIZAÇÃO DO EXAME DENOMINADO ANÁLISE MOLECULAR DE DNA COMO MEIO DE PERMITIR O USO DE TERAPIA ALVO. NEGATIVA JUSTIFICADA PELA OPERADORA EM RAZÃO DA ALEGADA FALTA DE ATENDIMENTO AOS CRITÉRIOS DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) PUBLICADAS PELA ANS. EM HAVENDO COBERTURA CONTRATUAL DA DOENÇA, AFIGURA-SE INDEVIDA A RECUSA TÃO SOMENTE EM RAZÃO DO DESACORDO COM AS DIRETRIZES, DEVENDO PREVALECER A TÉCNICA E ORIENTAÇÃO ELEITA PELO MÉDICO ASSISTENTE. ENUNCIADOS SUMULARES 340 E 210 DO TJRJ. REQUISITOS DO CPC/2015, art. 300 EVIDENCIADOS. DECISÃO QUE SE MANTÉM.
1."Somente se reforma a decisão concessiva ou não, da tutela de urgência, cautelar ou antecipatória, se teratológica, contrária à lei, notadamente no que diz respeito à probabilidade do direito invocado, ou à prova dos autos. (Enunciado sumular 59 do TJRJ); ... ()
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362 - STJ. Recurso especial repetitivo. Tema 1.112/STJ - Julgamento do mérito. Civil. Seguro de vida em grupo e acidentes pessoais. Cláusulas restritivas. Dever de informação. Exclusividade. Estipulante. Garantia securitária. Invalidez permanente total ou parcial por acidente (IPA). Indenização securitária. Incapacidade parcial definitiva. Valor da indenização. Proporcionalidade. Grau de invalidez. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. CCB/2002, art. 757. CCB/2002, art. 801, § 1º. Lei Complementar 73/1966, art. 21, §§ 1º e 2º. Decreto-Lei 73/1966, art. 21, § 2º. CF/88, art. 105, III. Lei 8.038/1990, art. 26. CPC/1973, art. 543-C. CPC/2015, art. 926. CPC/2015, art. 927. CPC/2015, art. 976, e ss. CPC/2015, art. 1.035. CPC/2015, art. 1.036. CPC/2015, art. 1.037. CPC/2015, art. 1.038. CPC/2015, art. 1.039. CPC/2015, art. 1.040.
«Tema 1.112/STJ - Definir se cabe à seguradora e/ou ao estipulante o dever de prestar informação prévia ao proponente (segurado) a respeito das cláusulas limitativas e restritivas dos contratos de seguro de vida em grupo.
Tese jurídica firmada: - (i) na modalidade de contrato de seguro de vida coletivo, cabe exclusivamente ao estipulante, mandatário legal e único sujeito que tem vínculo anterior com os membros do grupo segurável (estipulação própria), a obrigação de prestar informações prévias aos potenciais segurados acerca das condições contratuais quando da formalização da adesão, incluídas as cláusulas limitativas e restritivas de direito previstas na apólice mestre, e (ii) não se incluem, no âmbito da matéria afetada, as causas originadas de estipulação imprópria e de falsos estipulantes, visto que as apólices coletivas nessas figuras devem ser consideradas apólices individuais, no que se refere ao relacionamento dos segurados com a sociedade seguradora.
Anotações NUGEPNAC:
Dados parcialmente recuperados via sistema Athos e Projeto Accordes.
Afetação na sessão eletrônica iniciada em 20/10/2021 e finalizada em 26/10/2021 (Segunda Seção).
Vide Controvérsia 148/STJ.
Informações Complementares: - Há determinação de suspensão do processamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão e tramitem no território nacional (CPC/2015, art. 1.037, II), excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos.» ... ()
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363 - TJRJ. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE NÃO ADAPTADO À LEI 9.656, DE 1998. TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE CUSTEIO E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E DE EXAMES. TRATAMENTO DE CÂNCER. DESPROVIMENTO.
1.Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que a operadora do plano de saúde ré forneça os medicamentos e autorize a realização de exames prescritos pelo médico que assiste ao demandante. ... ()
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364 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA - BLOQUEIO SELETIVO DA ARTICULAÇÃO SACROÍLIACA E DOS RAMOS L4, L5, S1, S2 E S3 - CÓDIGO RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR SEGMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA QUE CONFIRMOU A TUTELA, TORNANDO-A DEFINITIVA, ALÉM DE CONDENAR A RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ. COMPROVAÇÃO DA NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEBILIDADE ACOBERTADA PELO CONTRATO. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA NO SENTIDO DE QUE NÃO É DADO AO PLANO DE SAÚDE QUESTIONAR SUBJETIVAMENTE A PRESCRIÇÃO DE MÉDICO QUE ASSISTE A PACIENTE. RESTANDO INCONTROVERSA A RELAÇÃO CONTRATUAL HAVIDA ENTRE AS PARTES E A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL QUE ATENDE O PACIENTE, SOB PENA DE PREJUÍZO IRREPARÁVEL A SUA SAÚDE, MOSTRA-SE PERTINENTE AO CASO O ENUNCIADO 340 DA SÚMULA DA JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE, VERBIS: «AINDA QUE ADMITIDA A POSSIBILIDADE DE O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CONTER CLÁUSULAS LIMITATIVAS DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR, REVELA-SE ABUSIVA A QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. FATO INCONTROVERSO QUE A OPERADORA DO PLANO SE RECUSOU A AUTORIZAR O PROCEDIMENTO.NEGATIVA QUE SE MOSTRA ABUSIVA. DEVER DE INDENIZAR RECONHECIDO. INDENIZAÇÃO QUE NÃO COMPORTA REDUÇÃO, MOSTRANDO-SE ADEQUADA AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E DE PROPORCIONALIDADE E À REPERCUSSÃO DOS FATOS. PRECEDENTES. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.
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365 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PACIENTE ADULTO COM TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA E TRANSTORNO DEPRESSIVO MODERADO. TRATAMENTO COM CANABIDIOL PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE, ANTE O INSUCESSO DE OUTROS MEDICAMENTOS. RECUSA DE FORNECIMENTO PELA OPERADORA DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. RECURSO DO RÉU. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, CONFORME VERBETE SUMULAR 608 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. CONSTITUICAO DA REPUBLICA, art. 5º e CONSTITUICAO DA REPUBLICA, art. 6º. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONFIGURADA. RECUSA INJUSTIFICADA DA SEGURADORA, SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DA MEDICAÇÃO REQUERIDA NO ROL DA ANS E NOS REGISTROS DA ANVISA. RECONHECIMENTO DA ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS LIMITATIVAS OU OBSTATIVAS DAS OBRIGAÇÕES ASSUMIDAS PELA OPERADORA, NOS MOLDES DO CDC, art. 51, IV. ROL DA ANS QUE OSTENTA CARÁTER EXEMPLIFICATIVO, NOS TERMOS DA LEI 14.454/22. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS NESSA DIREÇÃO. OPERADORA DE SAÚDE RÉ QUE POSTERGOU A COBERTURA REQUERIDA, DEIXANDO DE CUSTEAR INSUMO IMPRESCINDÍVEL, EM DESCUMPRIMENTO À PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DO RECORRIDO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO QUE ATINGIU A PRÓPRIA FINALIDADE CONTRATUAL DE GARANTIR A HIGIDEZ DA SAÚDE DO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 340 DO E. TJRJ. INAPLICABILIDADE DO TEMA 990 DO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA AO CASO CONCRETO. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULA 339 DESTE E. TJRJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$5.000,00 (CINCO MIL REAIS), QUE SE MOSTRA JUSTO E ADEQUADO, ATENDENDO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.
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366 - STJ. Agravo interno no agravo interno no recurso especial. Ação de cobrança de seguro de vida em grupo. Violação aos CPC/2015, art. 489 e CPC/2015 art. 1.022. Não ocorrência. Dever de informação ao aderente nesse tipo de contrato. Estipulante. Precedentes. Julgado estadual em sintonia com a jurisprudência desta corte superior. Súmula 83/STJ. Agravo interno improvido.
1 - A Segunda Seção deste Tribunal Superior consagrou o entendimento de que, na modalidade de contrato de seguro de vida coletivo, cabe exclusivamente ao estipulante, mandatário legal e único sujeito que tem vínculo anterior com os membros do grupo segurável (estipulação própria), a obrigação de prestar informações prévias aos potenciais segurados acerca das condições contratuais quando da formalização da adesão, incluídas as cláusulas limitativas e restritivas de direito previstas na apólice mestre (Tema repetitivo 1.112/STJ).... ()
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367 - STJ. Agravo interno. Recurso especial. Contrato de seguro de vida em grupo. Dever de informação. Obrigação da estipulante. Tema repetitivo 1.112.
1 - Quando do julgamento do Tema Repetitivo 1.112, a Segunda Sessão estabeleceu a tese segundo a qual, «na modalidade de contrato de seguro de vida coletivo, cabe exclusivamente ao estipulante, mandatário legal e único sujeito que tem vínculo anterior com os membros do grupo segurável (estipulação própria), a obrigação de prestar informações prévias aos potenciais segurados acerca das condições contratuais quando da formalização da adesão, incluídas as cláusulas limitativas e restritivas de direito previstas na apólice mestre (REsp. Acórdão/STJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 2/3/2023, DJe de 10/3/2023). ... ()
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368 - STJ. Agravo interno. Recurso especial. Contrato de seguro de vida em grupo. Dever de informação. Obrigação da estipulante. Tema repetitivo 1.112.
1 - Quando do julgamento do Tema Repetitivo 1.112, a Segunda Sessão estabeleceu a tese segundo a qual, «na modalidade de contrato de seguro de vida coletivo, cabe exclusivamente ao estipulante, mandatário legal e único sujeito que tem vínculo anterior com os membros do grupo segurável (estipulação própria), a obrigação de prestar informações prévias aos potenciais segurados acerca das condições contratuais quando da formalização da adesão, incluídas as cláusulas limitativas e restritivas de direito previstas na apólice mestre (REsp. Acórdão/STJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 2/3/2023, DJe de 10/3/2023). ... ()
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369 - STJ. Agravo interno. Recurso especial. Contrato de seguro de vida em grupo. Dever de informação. Obrigação da estipulante. Tema repetitivo 1.112.
1 - Quando do julgamento do Tema Repetitivo 1.112, a Segunda Sessão estabeleceu a tese segundo a qual, «na modalidade de contrato de seguro de vida coletivo, cabe exclusivamente ao estipulante, mandatário legal e único sujeito que tem vínculo anterior com os membros do grupo segurável (estipulação própria), a obrigação de prestar informações prévias aos potenciais segurados acerca das condições contratuais quando da formalização da adesão, incluídas as cláusulas limitativas e restritivas de direito previstas na apólice mestre (REsp. Acórdão/STJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 2/3/2023, DJe de 10/3/2023). ... ()
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370 - TJSP. SEGURO DE ACIDENTES PESSOAIS -
Contrato celebrado pelo estipulante - Autorização pelo art. 801 do Código Civil - Manifestação livre de vontade -Limitação dos riscos - Possibilidade - Aplicação do art. 757 do Código Civil - Contrato de seguro que deve ser interpretado de forma restritiva - Estipulante que não é representante da seguradora, mas mandatário do grupo segurado - Dever exclusivo do estipulante de prestar informações prévias aos potenciais segurados acerca das condições contratuais quando da formalização da adesão, incluídas as cláusulas limitativas e restritivas de direito previstas na apólice - Ausente responsabilidade da seguradora para o eventual inadimplemento do mandato consequência da estipulação - Tese fixada pelo STJ no julgamento do tema repetitivo 1112 -Perícia que não constatou hipótese para o recebimento da integralidade do capital segurado - Sentença mantida. ... ()
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371 - TJSP. APELAÇÃO. SEGURO.
Apólice de seguro de vida em grupo. Ação de cobrança. Sentença de improcedência. Insurgência do autor. Descabimento. Julgamento pelo STJ do Tema 1.112 que definiu que «(i) na modalidade de contrato de seguro de vida coletivo, cabe exclusivamente ao estipulante, mandatário legal e único sujeito que tem vínculo anterior com os membros do grupo segurável (estipulação própria), a obrigação de prestar informações prévias aos potenciais segurados acerca das condições contratuais quando da formalização da adesão, incluídas as cláusulas limitativas e restritivas de direito previstas na apólice mestre". Apuração pericial de que a lesão suportada pelo autor é de natureza incapacitante parcial e excluída da cobertura securitária. Ausente obrigação indenizatória, consoante laudo pericial e as teses definidas pelo Tribunal Superior. Sentença mantida pelos próprios e jurídicos fundamentos. Recurso não provido... ()
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372 - TJSP. RECURSO DE APELAÇÃO.
(i) Seguro de vida. Ação de cobrança de indenização securitária promovida por herdeiro do segurado. (ii) Sentença de procedência. (iii) Insurgência das rés. Irresignação impróspera. (iv) Prescrição. Inocorrência. Cobrança do capital segurado por beneficiário do seguro de vida que se sujeita ao prazo prescricional decenal do CCB, art. 205. Precedente do C. STJ. (v) Relação entre as partes que é de consumo. Invertidos os ônus da prova, competia às rés demonstrar idônea e objetivamente que o segurado teve ciência inequívoca da cláusula limitativa etária para o seguro de vida, e que aceitou assinar a apólice mesmo diante de previsão contratual que excluía do seguro o proponente acima dos 60 anos de idade. Situação não comprovada pelas rés-apelantes. Daí que lançar ao segurado, agora, depois de firmada a avença, um obstáculo ao exercício do direito pertencente aos herdeiros, atrai a incidência da disposição contida no caput dos CCB, art. 138 e CCB, art. 139, inquinando de nulidade a exclusão, pois o falecido segurado emitiu uma declaração de vontade, que não emitiria se, no momento da proposta de seguro apresentada pelo banco/seguradora, lhe tivesse sido dada a oportunidade de conhecer a verdade. (vi) Sentença integralmente ratificada. Recurso desprovido... ()
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373 - STJ. Agravo regimental no agravo (CPC, art. 544). Demanda postulando cumprimento de obrigação de fazer consistente na manutenção do custeio de internação para tratamento psiquiátrico. Decisão monocrática negando provimento ao reclamo, mantida a inadmissão do recurso especial. Insurgência da operadora de plano de saúde.
«1. Cláusula do contrato de plano de saúde limitativa do tempo de internação do paciente. Nos termos da jurisprudência cristalizada na Súmula 302/STJ, é abusivo o preceito contratual que restringe, no tempo, a internação hospitalar indispensável ao tratamento do usuário do plano de saúde. Exegese aplicável à internação psiquiátrica. Incidência da Súmula 83/STJ. ... ()
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374 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC.
No caso, é preciso observar o que estabelece a Lei 9.656/98, art. 1º, I com observância, da CF/88, que estabelece a preponderância do zelo ao bem-estar do usuário em face do viés econômico da relação contratual. Embora inaplicável o CDC, a hipótese é de contrato de adesão, devendo ser observado o art. 423 do CC/2002, devendo a interpretação do contrato ser mais benéfica ao aderente. Neste sentido, mostra-se abusiva a cláusula limitativa. Inexistência de violação ao art. 12, VI da Lei 9.656/98, já que não se trata de mero procedimento, mas a realização de tratamento de doença (mal de Alzheimer e gastrostomia) que levou ao óbito. Tratamento indicado que não é experimental e encontra-se devidamente registrado na ANVISA. Não se trata de mero cuidador e sim tratamento médico. Dano moral configurado, considerando a negativa do fornecimento de tratamento. Verba indenizatória fixada em valor adequado por esta Colenda Câmara. Dano moral de R$ 10.000,00, que se mostra razoável e proporcional. Recurso conhecido e improvido, nos termos do voto do Desembargador Relator.... ()
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375 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC.
No caso, é preciso observar o que estabelece a Lei 9.656/98, art. 1º, I com observância, da CF/88, que estabelece a preponderância do zelo ao bem-estar do usuário em face do viés econômico da relação contratual. Embora inaplicável o CDC, a hipótese é de contrato de adesão, devendo ser observado o art. 423 do CC/2002, devendo a interpretação do contrato ser mais benéfica ao aderente. Neste sentido, mostra-se abusiva a cláusula limitativa. Inexistência de violação ao art. 12, VI da Lei 9.656/98, já que não se trata de mero procedimento, mas a realização de tratamento de possível trombose que apresenta risco de vida ao apelado. Tratamento indicado que não é experimental e encontra-se devidamente registrado na ANVISA. Dano moral configurado, considerando a negativa do fornecimento de tratamento. Verba indenizatória fixada em valor abaixo dos fixados por esta Colenda Câmara. Dano moral de R$ 15.000,00, que se mostra razoável e proporcional. Recursos conhecidos, sendo improvido o primeiro e provido o segundo recurso, nos termos do voto do Desembargador Relator.... ()
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376 - STJ. agravo interno. Agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Cobrança de coparticipação. Omissão, obscuridade ou contradição no julgado. Inexistência. Ausência de prequestionamento. Inadmissibilidade. Súmula 211/STJ. Validade das disposições limitativas. Reinterpretação de cláusulas contratuais. Reexame de fatos e provas. Inviabilidade.
1 - Se as questões trazidas a julgamento foram decididas, pelo Tribunal de origem, mediante fundamentação clara e suficiente, sem omissões, obscuridades ou contradições, deve ser afastada a alegada ofensa aos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, I e II, do CPC. ... ()
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377 - STJ. Direito civil. Agravo interno no recurso especial. Responsabilidade civil. Seguro de vida em grupo. Cobrança. Indenização. Cobertura securitária. Ofensa ao dever de informação. Súmula 83/STJ. Súmula 5/STJ. Súmula 7/STJ. Correção monetária. Termo inicial. Lei 10.192/2001, art. 2º e CCB/2002, art. 389 e CCB/2002, CCB, art. 772. Preceitos normativos genéricos. Não aptos a infirmar o entendimento das instâncias ordinárias no tocante à correção monetária. Súmula 284/STF. Agravo interno não provido.
1 - A Corte local, com base nos elementos fático probatórios dos autos e na interpretação de cláusulas contratuais, concluiu que a parte recorrida faz jus ao pagamento da indenização securitária, consignando a falta de informação da parte segurada consumidora sobre a cláusula limitativa. Essa conclusão está em consonância com a jurisprudência firmada nesta Corte Superior. Precedentes. Súmula 83/STJ. ... ()
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378 - STJ. Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de cobrança de indenização securitária. Dever de informação quanto às condições da apólice que devem ser observadas pela estipulante. Impossibilidade de equiparação entre doença profissional e acidente pessoal. Limites da apólice. Decisão mantida. Agravo interno desprovido.
1 - Na modalidade de contrato de seguro de vida coletivo, cabe exclusivamente ao estipulante, mandatário legal e único sujeito que tem vínculo anterior com os membros do grupo segurável (estipulação própria), a obrigação de prestar informações prévias aos potenciais segurados acerca das condições contratuais quando da formalização da adesão, incluídas as cláusulas limitativas e restritivas de direito previstas na apólice mestre (REsp. Acórdão/STJ, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 2/3/2023, DJe de 10/3/2023). ... ()
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379 - TJRJ. D E C I S Ã O
Apelação Cível. Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória. Relação de Consumo. Plano de saúde. Paciente que necessita de internação psiquiátrica. Quadro de distúrbios psicológicos decorrentes de uso de entorpecentes. Risco de vida. Alegação de cobrança de coparticipação após o 30º dia de internação. Sentença de procedência. Manutenção. Falha na prestação do serviço configurada. Necessidade provada por laudo médico. A cláusula contratual que limita a internação para tratamento psiquiátrico se mostra abusiva. Enunciado 9 do Aviso Conjunto TJ/CEDES 16/2015 e Súmula 302/STJ. Inteligência das Súmulas n.211 e 340 do E.TJRJ. Conduta abusiva do prestador de serviço, que atenta contra a própria Dignidade da Pessoa Humana. Cláusulas limitativas abusivas, na forma do art. 51, IV e XV, do CDC. O STJ, no julgamento do REsp. Acórdão/STJ, sob a sistemática do recurso repetitivo, apreciou o Tema 1032 e firmou entendimento no sentido de que «Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro". Contudo, no caso concreto, não há prova de que o autor aderiu, ou teve ciência, de tal cláusula de coparticipação. Descumprimento do ônus probatório do CPC, art. 373, II pela ré. Descabimento da coparticipação. Dano moral configurado. Inteligência da Súmula 209/TJRJ: Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial. Incidência da Teoria do Desvio Produtivo do consumidor. Tempo vital que integra a personalidade do indivíduo e cuja perda deve ser reparada. Verba fixada em R$10.000,00 (dez mil reais), em conssonância aos Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade. Incidência do verbete sumular 343 do E.TJRJ.Majoração dos honorários advocatícios, na forma do art. 85, §11, do CPC. Jurisprudência e precedentes citados: 0023395-39.2021.8.19.0209 - APELAÇÃO. Des(a). ANDREA MACIEL PACHA - Julgamento: 15/04/2024 - SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 3ª CÂMARA CÍVEL); 0187984-27.2020.8.19.0001 - APELAÇÃO. Des(a). REGINA LUCIA PASSOS - Julgamento: 22/09/2023 - QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 24ª CÂMARA CÍVEL). DESPROVIMENTO DO RECURSO.... ()
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380 - STJ. Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Negativa de prestação jurisdicional. Não ocorrência. Princípio da dialeticidade. Ofensa. Falta de pertinência temática. Súmula 284/STF. Seguro de vida. Cláusulas limitativas. Interpretação de cláusulas contratuais e reexame do conjunto fático probatório dos autos. Inadmissibilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Divergência jurisprudencial. Não demonstração. Decisão mantida.
1 - Inexiste afronta aos CPC/2015, art. 489 e CPC/2015 art. 1.022 quando a Corte local pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. ... ()
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381 - TJSP. DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ESSENCIAL PRESCRITO POR MÉDICO. ABUSIVIDADE. APLICAÇÃO DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E DA BOA-FÉ OBJETIVA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAMEApelação interposta contra sentença que julgou procedente o pedido de fornecimento de tratamento médico prescrito à autora, determinando que a operadora do plano de saúde fornecesse os sensores «Freestyle Libre enquanto durar o tratamento, sob pena de multa diária, e condenando a ré ao pagamento de custas, despesas processuais e honorários advocatícios. A operadora recorre sob a alegação de ausência de obrigatoriedade contratual, dada a ausência de previsão no rol da ANS e mudanças nas regras dos planos de saúde, que isentariam sua responsabilização. ... ()
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382 - STJ. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Afronta aa Lei 9.656/98, art. 10, VI. Ausência de prequestionamento. Súmula 282/STF e Súmula 356/STF. Violação dos arts. 47 e 51, § 1º, II, do CDC. Não ocorrência. Interpretação mais favorável ao consumidor. Agravo interno provido. Recurso especial desprovido.
1 - Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido no recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias. Aplicação, por analogia, das Súmula 282/STF e Súmula 356/STF. ... ()
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383 - STJ. Civil e processual civil. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Contrato anterior à Lei 9.656/1998. Incidência do CDC. Súmula 608/STJ. Doença coberta. Indicação médica. Negativa de atendimento indevida. Reexame de conteúdo fático probatório. Inadmissibilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Acórdão recorrido conforme a jurisprudência do STJ. Decisão mantida.
1 - Acerca da recusa de custeio de prótese necessária ao ato cirúrgico, com base em contrato anterior à Lei 9.656/1998, o STJ tem decidido que, «Embora as disposições do aludido diploma legal, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do CDC. [...] Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar» (AgRg no AREsp. 800.635, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe de 25/11/2016). ... ()
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384 - STJ. Agravo interno no recurso especial. Ação de indenização. Acidente de trânsito. Denunciação da lide. Abrangência dos danos morais pela cobertura securitária para danos corporais. Cláusula de exclusão dos danos morais não informada ao consumidor. Revisão. Súmula 7/STJ. Dissídio jurisprudencial prejudicado. Agravo interno desprovido.
1 - Segundo a jurisprudência desta Corte consolidada na Súmula 402/STJ, salvo em caso de expressa exclusão, a previsão contratual de cobertura dos danos pessoais (corporais) abrange os danos morais. ... ()
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385 - STJ. Agravo interno no recurso especial. Ação de indenização. Acidente de trânsito. Abrangência dos danos morais pela cobertura securitária para danos corporais. Cláusula de exclusão dos danos morais não informada ao consumidor. Revisão. Súmula 7/STJ. Dissídio jurisprudencial. Impossibilidade de apreciação dada a incidência da Súmula 7/STJ. Agravo interno desprovido.
«1 - Segundo a jurisprudência desta Corte consolidada na Súmula 402/STJ, salvo em caso de expressa exclusão, a previsão contratual de cobertura dos danos pessoais (corporais) abrange os danos morais. ... ()
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386 - TJSP. PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO -
Autor portador de Transtorno de Espectro Autista - R. sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial, para condenar a ré a dar cobertura às terapias específicas prescritas - Ré que se nega ao custeio por ausência no rol da ANS e exclusão contratual, bem como que o reembolso dos valores despendidos em clínica de livre escolha ocorra nos limites contratuais - Tratamentos não previstos no rol que são de cobertura obrigatória desde que haja prova de eficácia científica (Lei 9.656/1998, art. 10, § 13, I, alterada pela Lei 14.454/22) - Relatório do profissional assistente fundada na eficácia dos procedimentos prescritos por garantir uma melhor resposta terapêutica para o quadro clínico do autor - Operadora de saúde que não comprovou nos autos a existência de outros recursos terapêuticos igualmente eficazes para atender à necessidade específica do paciente, já incorporado ao rol da ANS - Sentença que já consignou que o reembolso dos tratamentos deverá ser na integralidade se a ré não indicar clínica credenciada especializada localizada na região do domicílio do autor e que disponha de horários e todas as terapias prescritas ao autor - Caso haja eletividade por parte do paciente em realizar tratamento em prestador externo à rede credenciada e, havendo alternativas de eleição de clínica/hospitais, e/ou profissionais especializados em rede interna, prevalecerão as cláusulas limitativas de reembolso, de acordo com contrato celebrado entre as partes - Sentença mantida na integralidade - RECURSO DESPROVIDO... ()
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387 - TJSP. DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. SEGURO DE VIDA. IMPROCEDÊNCIA DO RECURSO.
I.Caso em Exame ... ()
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388 - TJRJ. Apelante: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
Apelada: Melina Carloni de Sousa representada mãe Maisa Fernanda Carloni Faciroli Relator: Desembargador Mario Assis Gonçalves ACÓRDÃO Apelação. Plano de saúde. Negativa em autorizar o tratamento indicado pelo médico. Home care. Laudo médico confirmado em perícia. Falha na prestação do serviço. Dano moral configurado. Como se sabe, o tratamento domiciliar, conhecido como home care, é um desdobramento do atendimento hospitalar contratualmente previsto, visando abreviar ou até mesmo substituir o tempo de internação hospitalar, por vezes muito mais dispendioso e perigoso, ante o elevado risco de infecção. É similar ao tratamento dispensado no nosocômio, com estrutura necessária para a manutenção da estabilidade do paciente no ambiente doméstico e com a finalidade de possibilitar maior conforto ao enfermo. Portanto, uma vez que o contrato prevê tratamento hospitalar e, sendo o home care um desdobramento deste, não merece respaldo a alegação de ausência de previsão contratual. Conquanto a existência de entendimento no sentido de que seja possível o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas de direito é considerada abusiva a norma contratual que exclua o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento indicado pelo médico que assiste o paciente, em relação à doença contratualmente coberta. Autora que trouxe aos autos relatório médico contendo todos os elementos que conduzem à conclusão da necessidade de atendimento home care, bem como todos os materiais, medicamentos e tratamentos necessários. Laudo pericial que corrobora as assertivas do médico assistente em relação à necessidade da internação domiciliar. Não cabe ao plano de saúde, portanto, determinar a necessidade ou não de procedimento médico, afigurando-se abusiva, inclusive, esse tipo de conduta, por representar indevida interferência na atividade médica, valendo destacar que o médico de confiança da autora tem autonomia para prescrever a modalidade de tratamento mais adequada, uma vez que é o profissional com maior capacidade de avaliar o estado de saúde do paciente e a evolução de seu tratamento. Assim, correta a sentença ao reconhecer o direito ao tratamento na forma prescrita pelo médico. Dano moral configurado. Conduta da ré ao negar o tratamento médico do qual necessitava a autora que ultrapassa as raias do mero aborrecimento cotidiano, configurando dano moral passível de reparação. Enunciado sumular 209 deste Tribunal. O valor arbitrado na sentença como compensação por danos morais, no valor R$ 10.000,00, está de acordo com a grande gravidade dos fatos vivenciados pela autora. Desprovimento do recurso.(Íntegra e dados do acórdão disponível para assinantes VP)
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389 - STJ. Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recur so especial. Negativa de prestação jurisdicional. Não ocorrência. Seguro em grupo. Cobertura. Invalidez permanente total ou parcial por acidente. Exclusão de doenças profissionais. Validade. Dever de informação. Estipulante. Acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência desta corte. Súmula 83/STJ. Interpretação de cláusulas contratuais e reexame do conjunto fático probatório dos autos. Inadmissibilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Divergência jurisprudencial. Não demonstração. Decisão mantida.
1 - Inexiste afronta aos CPC/2015, art. 489 e CPC/2015 art. 1.022 quando a Corte local pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. ... ()
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390 - TJRJ. Apelação Cível. Ação indenizatória c/c obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de autorização a tratamentos expressamente recomendados por laudo médico. Impossibilidade. Relação de consumo. Responsabilidade objetiva da seguradora. Abusividade da cláusula contratual que coloque o consumidor em exagerada desvantagem. Dano moral caracterizado. Dever de indenizar.
1. O princípio da boa-fé objetiva, quando relacionado à interpretação dos contratos, ensina que o juiz deve analisar o negócio jurídico de forma global para verificar se, de alguma forma, deliberada ou não, uma das partes teve sua expectativa frustrada, pelo abuso da confiança por ela depositada. 2. No caso dos autos, a parte autora, com diagnóstico de transtorno do espectro autista, solicitou autorização para tratamento, que foi recusada pela ré. 3. A negativa de cobertura não foi legítima, pois o quadro do autor o coloca sob a proteção do Estatuto da Pessoa com Deficiência, cujo capítulo II, Lei 13.146/2015, art. 14 concede direito à habilitação e à reabilitação. 4. No que tange à ausência de cobertura para hidroterapia, equoterapia e musicoterapia, aplica-se ao caso o Enunciado 340, deste E. Tribunal, segundo o qual, ¿ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano¿. 5. Note-se que a ANS publicou a Resolução Normativa 539/2022, a qual prevê a necessidade de a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com transtorno do espectro autista. 6. Dano moral configurado. Quantum arbitrado que atende plenamente à finalidade compensatória (art. 944, caput, do Código Civil) e leva em consideração a gravidade da culpa da ré. Ademais, é preciso não descurar da imperiosa necessidade de que o instituto da indenização de dano moral, em sede de demandas massificadas contra grandes fornecedores, sirva de desestímulo à sua desídia na prestação de seus serviços no mercado de consumo e à reiteração de condutas lesivas ao direito do consumidor ¿ desiderato cujo olvido é tão nocivo ao Direito quanto o enriquecimento sem causa, de que tão amiúde se ouve alegar. 7. Parcial provimento do recurso do apelante 1 e desprovimento do recurso do apelante 2.(Íntegra e dados do acórdão disponível para assinantes VP)
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391 - STJ. Agravo regimental no agravo (CPC, art. 544). Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura a exame de urgência solicitado por médico especialista credenciado. Decisão monocrática negando provimento ao agravo, mantida a inadmissão do recurso especial. Irresignação da operadora de plano de saúde.
«1. Apontada violação dos artigos 165, 458 e 535 do CPC/1973. É clara e suficiente a fundamentação adotada pelo Tribunal de origem para o deslinde da controvérsia, revelando-se desnecessário ao magistrado rebater cada um dos argumentos declinados pela parte. ... ()
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392 - STJ. Recurso especial repetitivo. Tema 1.112/STJ. Proposta de afetação acolhida. Recurso especial representativo da controvérsia. . Rito dos recursos repetitivos. Civil. Seguro de vida em grupo. Cláusulas restritivas. Dever de informação. Estipulante e/ou seguradora. CCB/2002, art. 757. CDC, art. 6º. CDC, art. 51. CCB/2002, art. 801, § 1º. Lei Complementar 73/1966, art. 21, §§ 1º e 2º. Decreto-Lei 73/1966, art. 21, § 2º. CF/88, art. 105, III. Lei 8.038/1990, art. 26. CF/88, art. 105, III. Lei 8.038/1990, art. 26. CPC/1973, art. 543-C. CPC/2015, art. 926. CPC/2015, art. 927. CPC/2015, art. 976, e ss. CPC/2015, art. 1.035. CPC/2015, art. 1.036. CPC/2015, art. 1.037, II. CPC/2015, art. 1.038. CPC/2015, art. 1.039. CPC/2015, art. 1.040.
«Tema 1.112/STJ - Definir se cabe à seguradora e/ou ao estipulante o dever de prestar informação prévia ao proponente (segurado) a respeito das cláusulas limitativas e restritivas dos contratos de seguro de vida em grupo.
Tese jurídica firmada: - (i) na modalidade de contrato de seguro de vida coletivo, cabe exclusivamente ao estipulante, mandatário legal e único sujeito que tem vínculo anterior com os membros do grupo segurável (estipulação própria), a obrigação de prestar informações prévias aos potenciais segurados acerca das condições contratuais quando da formalização da adesão, incluídas as cláusulas limitativas e restritivas de direito previstas na apólice mestre, e (ii) não se incluem, no âmbito da matéria afetada, as causas originadas de estipulação imprópria e de falsos estipulantes, visto que as apólices coletivas nessas figuras devem ser consideradas apólices individuais, no que se refere ao relacionamento dos segurados com a sociedade seguradora.
Anotações NUGEPNAC:
Dados parcialmente recuperados via sistema Athos e Projeto Accordes.
Afetação na sessão eletrônica iniciada em 20/10/2021 e finalizada em 26/10/2021 (Segunda Seção).
Vide Controvérsia 148/STJ.
Informações Complementares: - Há determinação de suspensão do processamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão e tramitem no território nacional (CPC/2015, art. 1.037, II), excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos.» ... ()
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393 - STJ. Recurso especial repetitivo. Tema 1.112/STJ. Proposta de afetação acolhida. Recurso especial representativo da controvérsia. . Rito dos recursos repetitivos. Civil. Seguro de vida em grupo. Cláusulas restritivas. Dever de informação. Estipulante e/ou seguradora. CCB/2002, art. 757. CDC, art. 6º. CDC, art. 51. CCB/2002, art. 801, § 1º. Lei Complementar 73/1966, art. 21, §§ 1º e 2º. Decreto-Lei 73/1966, art. 21, § 2º. CF/88, art. 105, III. Lei 8.038/1990, art. 26. CF/88, art. 105, III. Lei 8.038/1990, art. 26. CPC/1973, art. 543-C. CPC/2015, art. 926. CPC/2015, art. 927. CPC/2015, art. 976, e ss. CPC/2015, art. 1.035. CPC/2015, art. 1.036. CPC/2015, art. 1.037, II. CPC/2015, art. 1.038. CPC/2015, art. 1.039. CPC/2015, art. 1.040.
«Tema 1.112/STJ - Definir se cabe à seguradora e/ou ao estipulante o dever de prestar informação prévia ao proponente (segurado) a respeito das cláusulas limitativas e restritivas dos contratos de seguro de vida em grupo.
Tese jurídica firmada: - (i) na modalidade de contrato de seguro de vida coletivo, cabe exclusivamente ao estipulante, mandatário legal e único sujeito que tem vínculo anterior com os membros do grupo segurável (estipulação própria), a obrigação de prestar informações prévias aos potenciais segurados acerca das condições contratuais quando da formalização da adesão, incluídas as cláusulas limitativas e restritivas de direito previstas na apólice mestre, e (ii) não se incluem, no âmbito da matéria afetada, as causas originadas de estipulação imprópria e de falsos estipulantes, visto que as apólices coletivas nessas figuras devem ser consideradas apólices individuais, no que se refere ao relacionamento dos segurados com a sociedade seguradora.
Anotações NUGEPNAC:
Dados parcialmente recuperados via sistema Athos e Projeto Accordes.
Afetação na sessão eletrônica iniciada em 20/10/2021 e finalizada em 26/10/2021 (Segunda Seção).
Vide Controvérsia 148/STJ.
Informações Complementares: - Há determinação de suspensão do processamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão e tramitem no território nacional (CPC/2015, art. 1.037, II), excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos.» ... ()
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394 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO INDENIZATÓRIO. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DA PARTE AUTORA, IDOSA COM 82 ANOS À ÉPOCA DOS FATOS, PARA TRATAMENTO URGENTE. RECUSA DA PARTE RÉ EM AUTORIZAR A INTERNAÇÃO ALEGANDO PERÍODO DE CARÊNCIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO DA PARTE RÉ OBJETIVANDO A IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS COM A EXCLUSÃO OU REDUÇÃO DO VALOR FIXADO A TÍTULO DE COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. APELANTE QUE ALEGA CLÁUSULA CONTRATUAL EM RELAÇÃO AO TEMPO DE CARÊNCIA PARA UTILIZAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DELIMITATIVA QUE NÃO PREVALECE DIANTE DA NECESSIDADE DE TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. LIMITAÇÃO QUE FERE O ART. 12, V, ¿C¿ E ART. 35-C, AMBOS DA LEI 9.656/98. LAUDO MÉDICO QUE ATESTA A GRAVIDADE DO ESTADO DE SAÚDE DA AUTORA, BEM COMO A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO PARA AVALIAÇÃO DE CIRURGIÃO GERAL EM CARÁTER DE URGÊNCIA. A INDEVIDA RECUSA PELA EMPRESA EXPLORADORA DE PLANO DE SAÚDE DE INTERNAÇÃO EM ESTADO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA GERA O DEVER DE COMPENSAR O DANO MORAL SOFRIDO. SÚMULA 337/TJRJ.BDANO MORAL CONFIGURADO. FIRMOU-SE O ENTENDIMENTO NESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA, ATRAVÉS DA SÚMULA 337 DE QUE ¿A RECUSA INDEVIDA, PELA OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE, DE INTERNAÇÃO EM ESTADO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA GERA DANO MORAL IN RE IPSA.¿ O MONTANTE COMPENSATÓRIO FIXADO EM R$ 8.000,00 (OITO MIL REAIS) SE MOSTRA PROPORCIONAL, EQUILIBRADO E RAZOÁVEL CONSIDERANDO AS PECULIARIDADES DO CASO EM CONCRETO, ESTANDO AINDA ABAIXO DO QUE A JURISPRUDÊNCIA DESSA CORTE DE JUSTIÇA VEM ADOTANDO. JURISPRUDÊNCIA DESTE EG. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. NO QUE TANGE AOS CONSECTÁRIOS DE MORA INCIDENTES SOBRE A VERBA INDENIZATÓRIA, A SENTENÇA MERECE PEQUENA REFORMA, DE OFÍCIO, PARA CONSIGNAR QUE OS JUROS E A CORREÇÃO MONETÁRIA INCIDENTES SOBRE A CONDENAÇÃO DEVERÃO OBSERVAR O DISPOSTO NA LEI 14.905/2024, A SABER: CORREÇÃO MONETÁRIA PELO IPCA E JUROS PELA TAXA SELIC. INSTA REGISTRAR QUE, DE ACORDO COM O DISPOSTO NO PARÁGRAFO PRIMEIRO DO CODIGO CIVIL, art. 406, A TAXA LEGAL DOS JUROS CORRESPONDERÁ À TAXA SELIC, DEDUZIDO O ÍNDICE DE ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA (IPCA), NÃO HAVENDO O QUE SE FALAR EM CUMULAÇÃO DA TAXA SELIC COM QUALQUER OUTRO ÍNDICE DE CORREÇÃO MONETÁRIA. DESPROVIMENTO DO RECURSO. SENTENÇA QUE SE REFORMA, DE OFÍCIO, NO QUE TANGE AOS ÍNDICES DE CORREÇÃO MONETÁRIA E JUROS MORATÓRIOS.
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395 - STJ. Direito civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Negativa de prestação jurisdicional. Não ocorrência. Inovação recursal. Impossibilidade. Contrato de seguro. Descumprimento do dever de informação. Cláusulas limitativas. Invalidade. Falta de pertinência temática. Súmula 284/STF. Interpretação de cláusulas contratuais e reexame do conjunto fático probatório dos autos. Inadmissibilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Divergência jurisprudencial. Não demonstração. Decisão mantida.
I - Caso em exame... ()
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396 - STJ. Recurso especial. Civil. Seguro facultativo de responsabilidade civil do transportador rodoviário por desaparecimento de carga (rcf-dc). Plano de gerenciamento de riscos (pgr). Cláusula limitadora da cobertura. Legalidade. Transporte rodoviário de carga. Sinistro. Roubo com emprego de arma de fogo. Gestão do risco. Inobservância. Transportador. Cautelas esperadas. Agravamento do risco. Configuração. Seguradora. Dever de indenizar. Afastamento.
1 - A controvérsia dos autos está em saber: a) se é lícita a cláusula contratual do Seguro Facultativo de Responsabilidade Civil do Transportador Rodoviário por Desaparecimento de Carga (RCF-DC) que prevê a adoção, pelo segurado, de Plano de Gerenciamento de Riscos (PGR) e b) se a seguradora pode negar a indenização securitária ao transportador rodoviário em caso de roubo da carga transportada quando não observadas as medidas contratadas de gerenciamento do risco. ... ()
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397 - TJMG. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. USUFRUTO PARCIAL. POSSE DERIVADA. REDEFINIÇÃO DO MÉRITO. EMBARGOS REJEITADOS.
I. CASO EM EXAME 1.Embargos de declaração opostos contra acórdão que negou provimento a recurso de agravo de instrumento interposto nos autos de ação de reintegração de posse. O embargante sustenta omissão no julgado quanto à cláusula da escritura pública de doação que, segundo sua interpretação, conferiria-lhe posse direta sobre o imóvel, em razão da limitação do usufruto à percepção de renda. ... ()
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398 - TJRJ. Plano de saúde. Seguro saúde. Consumidor. Pretensão de ressarcimento da totalidade das despesas médico-hospitalares. Cirurgia emergencial em hospital não pertencente à rede credenciada dos apelados. Reembolso nos limites previstos nas tabelas de preços. Situação emergencial que afasta o teto imposto. Obrigatoriedade de cobertura em situações de urgência que gere perigo à vida do usuário. Princípio da boa-fé objetiva. Inteligência do CDC, art. 47. Considerações da Desª. Cláudia Telles sobre o tema. CDC, art. 422. Lei 9.656/1998, art. 35-C.
«... Diante da robusta prova documental produzida nos autos, restou demonstrado que o estado de saúde do apelante demandava atendimento urgente e imediato para a preservação de sua vida, justificando, in casu, a cobertura integral dos custos. ... ()
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399 - TJRJ. APELAÇÃO. COBERTURA MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO HOME CARE. NECESSIDADE ATESTADA POR LAUDO PERICIAL. CONDUTA IMPRÓPRIA. DANO MORAL COGENTE. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO.
Home care. O direito à saúde está intrinsecamente ligado ao direito à vida, garantia constitucional esculpida no CF/88, art. 5º, caput. Tal direito representa prerrogativa jurídica indisponível assegurada à generalidade das pessoas pela própria Constituição da República, em seu art. 196. Laudo pericial que atesta a necessidade de profissional de enfermagem 24h, em regime de internação domiciliar. Eventual cláusula limitativa da cobertura do serviço que se mostra abusiva, uma vez que compromete a eficiência do tratamento e o restabelecimento do paciente. Assim, diante de patente abusividade da conduta da seguradora, exsurge clara a sua obrigação de prestar o serviço, mostrando-se correta, portanto, a decisão determinou a prestação da internação domiciliar home care recomendada. Dano moral in re ipsa. Exsurge evidente, portanto, que a presente hipótese não pode ser tratada como mero inadimplemento contratual, uma vez que patente a ofensa a dignidade do consumidor, em claro abuso de direito, por restringir direito fundamental inerente à natureza do contrato, atingindo o seu objeto. Quantum indenizatório fixado em R$ 10.000,00 que não carece de redução, mostrando-se de acordo com os valores arbitrados por esta Corte em demandas semelhantes de negativa de home care. Recurso desprovido.... ()
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400 - TJSP. DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.
A cobertura para tratamento domiciliar é obrigatória quando há indicação médica, independentemente de exclusão contratual. A operadora deve custear serviços médicos que requerem capacitação técnica, não abrangendo cuidados ordinários. RECURSO DESPROVIDO. ... ()
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