Carregando…

Lei 9.656, de 03/06/1998, art. 1

Artigo1

Art. 1º

- Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei 8.078, de 11/09/1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

Lei 14.454, de 21/09/2022, art. 2º (Nova redação ao caput).

Redação anterior (artigo da Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001, art. 1º): [Art. 1º - Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:]

Medida Provisória 2.177-44, de 24/08/2001, art. 1º (Nova redação ao artigo).

I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso e pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;

Lei 9.656, de 03/06/1998, art. 35-G (Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o este inciso as disposições do CDC)

II - Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inc. I deste artigo;

III - Carteira: o conjunto de contratos de cobertura de custos assistenciais ou de serviços de assistência à saúde em qualquer das modalidades de que tratam o inc. I e o § 1º deste artigo, com todos os direitos e obrigações nele contidos.

§ 1º - Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como:

Lei 9.656, de 03/06/1998, art. 35-G (Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o este inciso as disposições do CDC)

a) custeio de despesas;

b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada;

c) reembolso de despesas;

d) mecanismos de regulação;

e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e

f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais.

§ 2º - Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inc. I e o § 1º deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração.

§ 3º - As pessoas físicas ou jurídicas residentes ou domiciliadas no exterior podem constituir ou participar do capital, ou do aumento do capital, de pessoas jurídicas de direito privado constituídas sob as leis brasileiras para operar planos privados de assistência à saúde.

§ 4º - É vedada às pessoas físicas a operação dos produtos de que tratam o inc. I e o § 1º deste artigo.

Redação anterior (original): [Art. 1º - Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos ou seguros privados de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade.
§ 1º - Para os fins do disposto no caput deste artigo, consideram-se:
I - operadoras de planos privados de assistência à saúde: toda e qualquer pessoa jurídica de direito privado, independente da forma jurídica de sua constituição, que ofereça tais planos mediante contraprestações pecuniárias, com atendimento em serviços próprios ou de terceiros;
II - operadoras de seguros privados de assistência à saúde: as pessoas jurídicas constituídas e reguladas em conformidade com a legislação específica para a atividade de comercialização de seguros e que garantam a cobertura de riscos de assistência à saúde, mediante livre escolha pelo segurado do prestador do respectivo serviço e reembolso de despesas, exclusivamente.
§ 2º - Incluem-se na abrangência desta Lei as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão.
§ 3º - A assistência a que alude o caput deste artigo compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, à manutenção e à reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.
§ 4º - As pessoas físicas ou jurídicas residentes ou domiciliadas no exterior podem constituir ou participar do capital, ou do aumento do capital, de pessoas jurídicas de direito privado constituídas sob as leis brasileiras para operar planos e seguros privados de assistência à saúde.
§ 5º - É vedada às pessoas físicas a operação de plano ou seguro privado de assistência à saúde.]

TST AGRAVO DE INSTRUMENTO EM RECURSO DE REVISTA. RECURSO REGIDO PELA LEI 13.467/2017. ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR DE SAÚDE (AMS) DA PETROBRÁS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INSTITUIÇÃO EM NORMA COLETIVA. APLICABILIDADE DA LEI 9.656/98. REEMBOLSO. CIRURGIA ROBÓTICA. No caso, discute-se a responsabilidade da Assistência Multidisciplinar de Saúde - AMS da Petrobrás para o reembolso de procedimento cirúrgico a que o reclamante foi submetido mediante a utilização da técnica robótica, à luz da Lei 9.656/1998 e do CDC (Lei 8.078/90), tendo em vista que se trata de plano de saúde de autogestão, ainda que definido por meio de acordo coletivo. De início, destaque-se que, ao contrário do alegado pela agravante, a Corte regional afastou a aplicabilidade da Lei 8.078/1990 à hipótese, mediante a observância do entendimento firmado na Súmula 608/STJ, tendo a demanda sido analisada sob a ótica das previsões contidas na Lei 9.656/1998. Neste ponto, observou que, na forma do disposto na Lei 9.656/1998, art. 1º, § 2º, os sistemas de Autogestão em saúde são regidos pela referida Lei. Ainda, destacou a Corte regional que o art. 35-C do referido diploma legal «estabelece que é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de urgência e emergência, que possam implicar em risco de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, situação aqui vivenciada» (grifou-se). Na hipótese em análise, restou demonstrada «a real e urgente necessidade da realização da cirurgia», na medida em que «ficou devidamente comprovado que o reclamante necessitava da realização de procedimento cirúrgico, consistente em uma prostatectomia radical com linfadenectomia estendida por laparoscopia assistida com robótica, conforme consta do relatório médico de ID 8869915, não se caracterizando, por isso, como de livre escolha « . Diante destes elementos e considerando que a própria norma coletiva em sua Cláusula 50, a, estabelece que «nenhum procedimento de urgência e emergência dependerá de autorização prévia», bem como que não há no acórdão recorrido nenhum elemento de prova que corrobore a alegação da recorrente de que o tratamento cirúrgico pelo método convencional não causaria nenhum prejuízo ao reclamante, não há como se reformar a decisão regional. Para se chegar à conclusão diversa, seria necessário o revolvimento da valoração de matéria fático probatória feita pelas instâncias ordinárias, análise impossível nesta fase recursal de natureza extraordinária, na forma da Súmula 126/TST o que impede a perscrutação das alegadas ofensas aos arts. 1º, III, 2º, 5º, II e XXXVI, 7º, XXVI, 22, 24, 105, III, «c», 170 e 169, da CF/88, ou violação dos arts. 3º, § 2º do CDC, 1º da Lei 9.656/98, 114 do Código Civil, 40 da Lei 9.961/2000, 1º, 2º e 3º da Lei 13.874/ 19 e Decreto-lei 4.657/1942, art. 60. Agravo de instrumento desprovido. ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR DE SAÚDE (AMS) DA PETROBRÁS. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA ROBÓTICA. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL DEVIDA. Depreende-se do acórdão regional que «o ato ilícito se vê exaustivamente caracterizado nos fatos e fundamentos trazidos quando da análise do tópico anterior. A conduta culposa da Ré em negar procedimento que deveria ter sido autorizado também fica patente. O dano moral, no caso, é in re ipsa» . Restou, ainda, «incontroverso nos autos que o autor teve recomendada cirurgia emergencial para tratar de prostatite aguda», bem como que, « para qualquer homem médio (quiçá para um senhor de quase 80 anos), a negativa do tratamento adequado que, inclusive, minimizaria sua dor física (que poderia advir de procedimento mais invasivo) e potencializaria ainda mais a situação de angústia e agonia presumível nessa situação» . Diante desses elementos, a Corte regional negou provimento ao recurso ordinário da reclamada, para manter a sua condenação no pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$50.000,00 (cinquenta mil reais), visto que a «Reclamada, indubitavelmente, atingiu o Reclamante em sua honra, dignidade, direito fundamental à saúde, integridade física e descaso com um ser humano, sobretudo em idade avançada e que contribuiu com a reclamada, ao longo de sua vida, com a manutenção do Plano de Saúde» . Com efeito, de acordo com o narrado pelo Regional, soberano na análise de fatos e provas, ficaram comprovados os três requisitos essenciais para a configuração da responsabilidade civil, estabelecidos nos CCB, art. 186 e CCB, art. 927, em face da recusa, pela reclamada, de autorização do procedimento cirúrgico robótico, a saber: o dano, ou seja, sofrimento e angustia causados pela negativa do procedimento emergencial e necessário; o ato ilícito, que é a recusa indevida por parte da ré; e o nexo causal entre a conduta patronal e o dano causado. Ora, não há como negar o sofrimento e a angústia experimentados pela parte autora, sendo que o dano moral, no caso, é a existência do próprio fato danoso - a partir do qual se presume sua existência in re ipsa . Assim, encontra-se caracterizado o dano moral capaz de ensejar a devida reparação, nos termos dos arts. 5º, V e X, da CF/88 e 186 e 944 do Código Civil. Ademais, para se adotar conclusão diversa daquela à qual chegou o Regional, necessário seria o reexame da valoração do conjunto fático probatório dos autos feita pelas esferas ordinárias, procedimento vedado a esta instância recursal de natureza extraordinária, ante o óbice da Súmula 126/TST, não havendo que se falar em violação dos arts. 5º, X e LV, da CF/88, 489 do CPC/2015 e 114, 186 e 188 do Código Civil. Agravo de instrumento desprovido. Mais detalhes

Acórdão restrito a assinantes
Veja aqui planos e preços

TJSP RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE.  Condenação solidária ao reembolso por negativa de cobertura das despesas médicas complementares ao tratamento do câncer de mama. Associação operadora de plano de saúde em regime de autogestão que contrata a Unimed para prestar aos associados os serviços que forem por ela autorizados. Inteligência da Lei 9.656/98, art. 1º, I. Reembolso das despesas Ementa: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE.  Condenação solidária ao reembolso por negativa de cobertura das despesas médicas complementares ao tratamento do câncer de mama. Associação operadora de plano de saúde em regime de autogestão que contrata a Unimed para prestar aos associados os serviços que forem por ela autorizados. Inteligência da Lei 9.656/98, art. 1º, I. Reembolso das despesas decorrentes de negativa de autorização que só pode ser imputado à operadora. Solidariedade não configurada. Recurso provido. V.U.  Mais detalhes

Acórdão restrito a assinantes
Veja aqui planos e preços

STJ Civil. Processual civil. Agravo interno nos embargos de declaração no recurso especial. Recurso manejado sob a égide do CPC/2015. Plano de saúde. Ilegitimidade. Lei 9.656/1998, art. 1º e Lei 9.656/1998, art. 31. Dispositivos que não constituem imperativos legais aptos a desconstituir o fundamento do acórdão recorrido. Súmula 284/STF, por analogia. Litispendência afastada. Alteração do julgado. Incidência da Súmula 7/STJ. Decisão mantida. Agravo interno não provido. Mais detalhes

Acórdão restrito a assinantes
Veja aqui planos e preços

STJ Processual civil. Civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Tutela antecipada. Custeio de tratamento de saúde. Pedido de revogação. Óbice da Súmula 735/STF. Decisão agravada. Fundamentos. Impugnação. Ausência. Súmula 182/STJ. Tutela de urgência. Discussão de mérito no recurso especial. Descabimento. Reexame do conjunto fático probatório dos autos. Inadmissibilidade. Incidência da Súmula 7/STJ. Decisão mantida. Mais detalhes

Acórdão restrito a assinantes
Veja aqui planos e preços

STJ Agravado. União ementa processual civil e administrativo. Agravo interno no recurso especial. Plano privado de assistência à saúde. Demanda judicial com o cliente-consumidor. Relação contratual privada. Fornecimento de medicamento por força de decisão judicial. Obrigação de ressarcimento pelo estado. Acórdão recorrido pela inexistência. Artigos de Lei tidos por violados não prequestionados e sem comando normativo apto a ensejar eventual alteração do acórdão recorrido. Mais detalhes

Acórdão restrito a assinantes
Veja aqui planos e preços

STJ recurso especial. Civil e processual civil. Negativa de prestação jurisdicional. Deficiência na fundamentação. Súmula 284/STF. Seguro saúde internacional. Contrato internacional. Cobertura global. Reajustes anuais da ans. Inaplicabilidade. Abrangência. Planos de saúde individuais nacionais. Mutualidade e atuária diversas. Equilíbrio contratual econômico e financeiro. Precedente. Mais detalhes

Acórdão restrito a assinantes
Veja aqui planos e preços

STJ administrativo. Servidor público. Recurso especial. Sistema de saúde dos militares do estado de Pernambuco. Sismepe, criado pela Lei estadual 13.264/2007. Adesão e contribuição compulsórias. Ilegalidade reconhecida pelas instâncias ordinárias. Restituição em dobro. Impossibilidade. Inaplicabilidade do art. 42, parágrafo único, do CDC. Inexistência de relação de consumo. Súmula 608/STJ. Mais detalhes

Acórdão restrito a assinantes
Veja aqui planos e preços

STJ Processual civil e administrativo. Fundamentação. Deficiência. Plano de saúde. Modalidade de autogestão. Ressarcimento ao sus. Responsabilidade. Lei. Previsão. Mais detalhes

Acórdão restrito a assinantes
Veja aqui planos e preços

STJ Planos e seguros de saúde. Recurso especial. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Ato estatal, do regime jurídico de direito administrativo, com expressa previsão em lei, ao qual se submetem fornecedores e consumidores da relação contratual de direito privado. Garante a prevenção, o diagnóstico, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades. Solução concebida e estabelecida pelo legislador para harmonização dos interesses das partes da relação contratual, no exercício da missão institucional da ANS de defender o interesse público, no âmbito da saúde suplementar (Lei 9.961/2000, art. 3º, caput). Caracterização como exemplificativo. Desrespeito à tripartição de poderes e patente fator de encarecimento insustentável da saúde suplementar. Enunciado 21 das jornadas de direito da saúde do CNJ, propugnando a observância ao rol, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. Tratamento, com equipe multiprofissional, de análise do comportamento aplicada. Aba (applied behavior analysis). Método que, à luz dos preceitos de saúde baseada em evidências. Sbe, não tem sequer evidência de superioridade, conforme notas técnicas do nat-jus. Vindicação de imposição dessa cobertura, pelo judiciário, em supressão do poder regulador da autarquia especializada competente. Manifesto descabimento. Mais detalhes

Acórdão restrito a assinantes
Veja aqui planos e preços

STJ Planos e seguros de saúde. Recurso especial. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Ato estatal, do regime jurídico de direito administrativo, com expressa previsão em lei, ao qual se submetem fornecedores e consumidores da relação contratual de direito privado. Garante a prevenção, o diagnóstico, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades. Solução concebida e estabelecida pelo próprio legislador para harmonização dos interesses das partes da relação contratual, no exercício da missão institucional da ANS de defender o interesse público, no âmbito da saúde suplementar (Lei 9.961/2000, art. 3º, caput). Caracterização como exemplificativo. Desrespeito à tripartição de poderes e patente fator de encarecimento insustentável da saúde suplementar. Enunciado 21 das jornadas de direito da saúde do CNJ, propugnando a observância ao rol, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. Métodos que, à luz dos preceitos de saúde baseada em evidências. Sbe, não tem sequer evidência de eficácia, conforme notas técnicas do nat-jus. Vindicação de imposição de cobertura, pelo judiciário, em verificada supressão do poder regulador da autarquia especializada competente. Inviabilidade. Mais detalhes

Acórdão restrito a assinantes
Veja aqui planos e preços

Para adicionar notas pessoais você deve se cadastrar no sistema
Já sou cadastrado
Sou um novo usuário

Veja as vantagens de ser cliente Vade Mécum Previdenciário.

  • Conteúdo selecionado
  • Legislação, Jurisprudência e Súmulas Previdenciárias
  • Exclusivo e atualizado regularmente
  • Contém o essencial para qualquer profissional do direito
  • Acesso Total ás íntegras da Jurisprudência
  • Veja planos e preços de Acesso Total

Cadastre-se e assine já