Jurisprudência sobre
clausulas limitativas
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101 - TJRJ. APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA RESSALTADA EM ATESTADO DO MÉDICO ASSISTENTE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL NO VALOR DE R$ 3.000,00. RECURSO DE AMBAS AS PARTES. O CARÁTER EMERGENCIAL DA INTERNAÇÃO AFASTA A NECESSIDADE DO CUMPRIMENTO DA CARÊNCIA. INTELIGÊNCIA Da Lei 9.656/98, art. 12. CLÁUSULAS LIMITATIVAS OU OBSTATIVAS DAS OBRIGAÇÕES ASSUMIDAS PELAS SEGURADORAS DE SAÚDE QUE DEVEM SER INTERPRETADAS À LUZ DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR (CDC, art. 47). RISCO REAL DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO DO AUTOR, QUE NECESSITAVA INTERNAÇÃO HOSPITALAR PEDIÁTRICA DE URGÊNCIA DIANTE DO QUADRO RESPIRATÓRIO AGUDO DESCOMPENSADO AGUARDANDO CUIDADOS INTENSIVOS, CONFORME LAUDO MÉDICO JUNTADO AOS AUTOS. URGÊNCIA E NECESSIDADE DA INTERNAÇÃO EVIDENCIADAS NOS AUTOS. DANO MORAL CONFIGURADO. VIOLAÇÃO À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. VERBA COMPENSATÓRIA QUE DEVE SER MAJORADA PARA R$5.000,00, CONFORME PRECEDENTES DESTA CÂMARA PARA CASOS SEMELHANTES. RECURSO DESPROVIDO DA PARTE RÉ. PROVIMENTO DO RECURSO AUTORAL.
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102 - STJ. Recurso especial repetitivo. Tema 1.112/STJ. Proposta de afetação acolhida. Recurso especial representativo da controvérsia. . Rito dos recursos repetitivos. Civil. Seguro de vida em grupo. Consumidor. Cláusulas restritivas. Dever de informação. Estipulante e/ou seguradora. CCB/2002, art. 757. CDC, art. 6º. CDC, art. 51. CCB/2002, art. 801, § 1º. Lei Complementar 73/1993, art. 21, §§ 1º e 2º. Decreto-Lei 73/1966, art. 21, § 2º. CF/88, art. 105, III. Lei 8.038/1990, art. 26. CF/88, art. 105, III. Lei 8.038/1990, art. 26. CPC/1973, art. 543-C. CPC/2015, art. 926. CPC/2015, art. 927. CPC/2015, art. 976, e ss. CPC/2015, art. 1.035. CPC/2015, art. 1.036. CPC/2015, art. 1.037, II. CPC/2015, art. 1.038. CPC/2015, art. 1.039. CPC/2015, art. 1.040.
«Tema 1.112/STJ - Definir se cabe à seguradora e/ou ao estipulante o dever de prestar informação prévia ao proponente (segurado) a respeito das cláusulas limitativas e restritivas dos contratos de seguro de vida em grupo.
Tese jurídica firmada: - (i) na modalidade de contrato de seguro de vida coletivo, cabe exclusivamente ao estipulante, mandatário legal e único sujeito que tem vínculo anterior com os membros do grupo segurável (estipulação própria), a obrigação de prestar informações prévias aos potenciais segurados acerca das condições contratuais quando da formalização da adesão, incluídas as cláusulas limitativas e restritivas de direito previstas na apólice mestre, e (ii) não se incluem, no âmbito da matéria afetada, as causas originadas de estipulação imprópria e de falsos estipulantes, visto que as apólices coletivas nessas figuras devem ser consideradas apólices individuais, no que se refere ao relacionamento dos segurados com a sociedade seguradora.
Anotações NUGEPNAC:
Dados parcialmente recuperados via sistema Athos e Projeto Accordes.
Afetação na sessão eletrônica iniciada em 20/10/2021 e finalizada em 26/10/2021 (Segunda Seção).
Vide Controvérsia 148/STJ.
Informações Complementares: - Há determinação de suspensão do processamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão e tramitem no território nacional (CPC/2015, art. 1.037, II), excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos.» ... ()
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103 - TJRJ. Plano de saúde. Consumidor. Seguro saúde. Plano de assistência médica. Cláusula contratual. Internação limitada. Paciente com transtornos psiquiátricos necessitando de internação constante. Lei 9.656/1998, art. 12. Súmula 302/STJ. CDC, art. 51, IV.
«1) Sendo inconteste a necessidade de internação, ineficaz a alegação da ré de que há cláusula contratual expressa no sentido de que internações desse jaez são limitadas a 30 (trinta) dias. 2) Possibilidade de os contratos de saúde estabelecerem cláusulas limitativas de cobertura (com vistas à manutenção do equilíbrio do contrato) que não podem ser confundidas com as abusivas, as quais acabam por inviabilizar os efeitos naturais esperados do pacto firmado. 3) Previsão contratual que vai de encontro ao princípio da dignidade humana e atenta, ainda, contra as disposições constantes na Lei 9.656/1998 (reguladora dos planos de saúde), a qual veda a limitação de prazo para as internações hospitalares, não fazendo distinção acerca do tipo de internação. 4) Aplicação da Súmula 302/STJ. 5) Recurso ao qual se nega provimento.... ()
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104 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa do fornecimento de equipamento indicado para tratamento da segurada. Cláusula contratual abusiva. Recusa injustificada. Agravo não provido.
«1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. ... ()
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105 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de cobrança de seguro de vida em grupo. Negativa de prestação jurisdicional não evidenciada. Cláusula limitativa do contrato. Dever de informação cumprido. Incidência das Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Responsabilidade do estipulante, conforme o Resp1.825.716/SC. Agravo interno desprovido.
1 - Embora rejeitados os embargos de declaração, a matéria controvertida foi devidamente enfrentada pelo Colegiado de origem, que sobre ela emitiu pronunciamento de forma fundamentada, com enfoque suficiente a autorizar o conhecimento do recurso especial, não havendo falar em negativa de prestação jurisdicional. ... ()
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106 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de cobrança de seguro de vida. 1. Recusa no pagamento da indenização securitária. Abusividade configurada. Alteração. Necessidade de revolvimento de conteúdo fático probatório. Incidência da Súmula 7/STJ. 2. Agravo interno improvido.
1 - O Tribunal estadual concluiu que as cláusulas limitativas de direitos devem ser interpretadas em favor do consumidor. A modificação das premissas firmadas na origem, de modo a acolher a irresignação recursal, demandaria o reexame do acervo fático probatório dos autos, procedimento inviável no recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ. ... ()
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107 - STJ. Agravo regimental em agravo (CPC, art. 544). Decisão monocrática que negou provimento ao reclamo. Irresignação da operadora de plano de saúde.
«1. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Súmula 469/STJ. ... ()
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108 - STJ. Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Omissão, contradição, obscuridade. Não indicação. Súmula 284/STF. Reexame de fatos e interpretação de cláusulas contratuais. Inadmissibilidade. Dissídio jurisprudencial. Similitude fática não demonstrada.
«1 - Ação indenizatória por danos materiais, fundada na nulidade das cláusulas limitativas de reembolso de honorários médicos e despesas médico-hospitalares. ... ()
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109 - TJRJ. Apelação Cível. Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparatória por Danos Morais. Direito Civil. Contrato de Plano de Saúde. Relação de consumo. Verbete Sumular 608 do Insigne STJ. Autora cujo pleito visa à autorização de reconstrução mamária e do complexo areolo-papilar. Recusa da operadora. Sentença de procedência, condenando a operadora a autorizar a realização do procedimento e a pagar R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de reparação por lesões imateriais. Irresignação defensiva. Condição de beneficiária adequadamente demonstrada pela Postulante, a justificar o pleito. Observância dos Verbetes Sumulares 211 («Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização.) e 340 («Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.) deste Egrégio Tribunal de Justiça. Contrato de adesão que importa em interpretação favorável ao aderente, em conformidade com os Princípios da Probidade e da Boa-Fé Objetiva (arts. 422 e 423 do CC). Ausência de vedação legal à inserção de cláusulas limitativas que não se traduz em autorização à obstaculização do cumprimento da própria natureza prestacional do acordo. Arestos. Presente solução não alterada pelo julgamento conjunto, pela Ínclita 2ª Seção do STJ, dos EREsp. Acórdão/STJ e EREsp. Acórdão/STJ. Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS ao qual aquele Nobre Sodalício haveria atribuído caráter de taxatividade mitigada. Processos não tramitados sob o rito dos Recursos Repetitivos (arts. 1.036 e seguintes do CPC). Eficácia meramente persuasiva, e não vinculante. Questão submetida, ademais, ao escrutínio do Excelso Pretório, pela via da ADI 7.088, distribuída ao Ministro Luís Roberto Barroso em março/2022, apreciada em novembro/2022 e transitada em julgado em fevereiro/2023. Conhecimento parcial e improcedência, com a declaração de constitucionalidade dos dispositivos questionados. Mesma linha adotada pela Lei 14.454/22, de 22/09/2022. Alteração da redação do §4º e inclusão dos §§12 e 13 na Lei 9.656/98, art. 10. Positivação do caráter exemplificativo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS. Danos morais ocorridos in casu. Verbete Sumular 339 do TJRJ («A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral.). Verba compensatória que não merece qualquer retoque. Honorários recursais. Aplicabilidade. Art. 85, §11, do CPC. Manutenção integral do decisum. Conhecimento e desprovimento do recurso.
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110 - STJ. Embargos de declaração no agravo interno no recurso especial. Reconsideração. Súmula 182/STJ. Inaplicabilidade. Seguro de vida em grupo. Negativa de prestação jurisdicional. Inexistência. Dever de informação. Estipulante. Acidente de trabalho. Equiparação. Acervo fático probatório. Revolvimento. Impossibilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.
1 - Admite-se que os embargos, ordinariamente integrativos, tenham efeitos infringentes desde que constatada a presença de um dos vícios do CPC/2015, art. 1.022, cuja correção importe alterar a conclusão do julgado. ... ()
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111 - TJRJ. Responsabilidade civil. Dano moral. Plano de saúde. Consumidor. Cláusula abusiva. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por danos morais. Surtos psicóticos com tentativa de suicídio. Prazo de carência e limitação de internação. Verba fixada em R$ 5.000,00. Súmula 302/STJ. Lei 9.656/1998, art. 12, II, «a e V, «c. CDC, art. 51, IV e XV. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, art. 186 e CCB/2002, art. 927.
«A Lei 9.656/1998, no art. 12, II, «a e V, «c, proíbe tempo limite para internação e obriga a internação em casos de urgência e emergência. Comprovação da necessidade da internação, decorrente de tentativa de suicídio. Resolução do CONSU não altera a lei de regência sobre a matéria – Abusividade de cláusulas limitativas ao atendimento de emergência ou de urgência – CDC, art. 51, IV e XV. Súmula 302/STJ. Danos morais caracterizados – Quantum indenizatório que observou os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, merecendo ser mantido.... ()
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112 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. 1. Fornecimento de medicação para uso domiciliar. Recusa indevida. Abusividade de cláusula que limita a forma de tratamento. Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno improvido.
«1 - A jurisprudência desta Corte se firmou no sentido de que, «ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do CDC, art. 54 do Código Consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar (AgRg no AREsp. 4Acórdão/STJ, Relator o Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe 26/3/2015). ... ()
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113 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS, INSUMOS E TERAPIAS NECESSÁRIOS PARA O TRATAMENTO DO AUTOR, MENOR DE 1 ANO E 01 MÊS, QUE APRESENTA QUADRO CLÍNICO DE EPILEPSIA DE DIFÍCIL CONTROLE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. LAUDO DO MÉDICO ESPECIALISTA, ATESTANDO A OCORRÊNCIA DA DOENÇA, SOLICITANDO O FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS, INSUMOS E TRATAMENTOS RECLAMADOS. A DESPEITO DA POSSIBILIDADE DE O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CONTER CLÁUSULAS LIMITATIVAS DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR, REVELA-SE ABUSIVA A QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO, CONFORME O QUE DISPÕE O VERBETE SUMULAR 340, DO TJRJ. TEMA 990 DO STJ. INAPLICABILIDADE. DISTINGUISHING. A AUTORIZAÇÃO PARA IMPORTAÇÃO, EMBORA NÃO SUBSTITUA O REGISTRO, EVIDENCIA A SEGURANÇA DO FÁRMACO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL OU DE OBRIGATORIEDADE PELA ANS QUE NÃO É APTA A AFASTAR A PROBABILIDADE DO DIREITO. LEI Nº. 14.454/22 QUE AFASTOU O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO. PRECEDENTE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO RECURSO.
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114 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DA OPERADORA EM AUTORIZAR A INTERNAÇÃO DA AUTORA. EMERGÊNCIA MÉDICA. CARÊNCIA CONTRATUAL. SENTENÇA CONFIRMANDO A TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA AUTORIZAR A INTERNAÇÃO E CONDENANDO A OPERADORA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$6.000,00. INSATISFAÇÃO DA OPERADORA, APONTANDO A REGRA PREVISTA NA RESOLUÇÃO DO CONSU LIMITANDO O ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA A 12 HORAS. CARÊNCIA QUE DEVE SER AFASTADA. LEI 9656/1998, art. 35-C, I QUE PREVÊ A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO ATENDIMENTO NOS CASOS DE EMERGÊNCIA, CARACTERIZADA EM DECLARAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS LIMITATIVAS OU OBSTATIVAS DAS OBRIGAÇÕES ASSUMIDAS PELA OPERADORA, NOS MOLDES DO CDC, art. 51, IV. RESOLUÇÕES DA ANS E DO CONSU QUE CONSTITUEM ATOS NORMATIVOS SECUNDÁRIOS E NÃO PODEM SE SOBREPOR A ATOS NORMATIVOS PRIMÁRIOS, COMO O CDC. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE SE MOSTRA JUSTO E ADEQUADO, ATENDENDO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.
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115 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE. LIMINAR DEFERIDA. ÚNICO TRATAMENTO PARA O RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO AUTOR. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E DE QUE O ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS É TAXATIVO. ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA NO JULGAMENTO DOS ERESP Nº1.886.929 E ERESP Nº1.889.794, NO SENTIDO DE QUE O ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS, EM REGRA É TAXATIVO, PORÉM, SERÁ AFASTADA A OBRIGATORIEDADE NA COBERTURA, NA HIPÓTESE DA EXISTÊNCIA DE OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ, EFETIVO E SEGURO QUE ESTEJA INCORPORADO NO ROL DA AGÊNCIA. APLICAÇÃO DO CODIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, art. 47 E DA SÚMULA 340, DESTA CORTE, AINDA QUE ADMITIDA A POSSIBILIDADE DE O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CONTER CLÁUSULAS LIMITATIVAS DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR, REVELA-SE ABUSIVA A QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.
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116 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO PARA O TRATAMENTO DO AUTOR, QUE APRESENTA QUADRO CLÍNICO DE TG2 (DOENÇA CELÍACA)/CID 10 - F84.0 (AUTISMO INFANTIL) EM COMORBIDADE COM GRAVE TRANSTORNO COMPORTAMENTAL DE DIFÍCIL CONTROLE MEDICAMENTOSO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. PURODIOL 200. MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. LAUDO DE MÉDICO ESPECIALISTA, ATESTANDO A OCORRÊNCIA DA DOENÇA, SOLICITANDO O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO RECLAMADO. A DESPEITO DA POSSIBILIDADE DE O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CONTER CLÁUSULAS LIMITATIVAS DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR, REVELA-SE ABUSIVA A QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO, CONFORME O QUE DISPÕE O VERBETE SUMULAR 340, DO TJRJ. TEMA 990 DO STJ. INAPLICABILIDADE. DISTINGUISHING. A AUTORIZAÇÃO PARA IMPORTAÇÃO, EMBORA NÃO SUBSTITUA O REGISTRO, EVIDENCIA A SEGURANÇA DO FÁRMACO. PRECEDENTE. DANO MORAL IN RE IPSA. VALOR ARBITRADO EM R$ 5.000,00, QUE, À MÍNGUA DE RECURSO DO AUTOR, ESTÁ EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. DESPROVIMENTO DO RECURSO.
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117 - TJRJ. APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DA OPERADORA EM AUTORIZAR A INTERNAÇÃO DA DEMANDANTE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA, SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA. ESTADO CRÍTICO DE SAÚDE EM VIRTUDE DE INFECÇÃO RESPIRATÓRIA. EMERGÊNCIA MÉDICA. SENTENÇA CONFIRMANDO A TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PELO PLANTÃO JUDICIÁRIO PARA AUTORIZAR A INTERNAÇÃO DA AUTORA E CONDENANDO A OPERADORA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS). INSATISFAÇÃO DA OPERADORA, SUSTENTANDO QUE NÃO HOUVE NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A INTERNAÇÃO EM UTI PEDIÁTRICA, SOB ALEGAÇÃO DE QUE NÃO HAVIA LEITO DISPONÍVEL. ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS LIMITATIVAS OU OBSTATIVAS DAS OBRIGAÇÕES ASSUMIDAS PELA OPERADORA, NOS MOLDES DO CDC, art. 51, IV. RESOLUÇÕES DA ANS E DO CONSU QUE CONSTITUEM ATOS NORMATIVOS SECUNDÁRIOS E NÃO PODEM SE SOBREPOR A ATOS NORMATIVOS PRIMÁRIOS, COMO O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE SE MOSTRA JUSTO E ADEQUADO, ATENDENDO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. PRECEDENTES DESTE E. TJRJ. RECURSO QUE SE CONHECE E NEGA PROVIMENTO.
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118 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E TRANSTORNO DO DESENVOLVIMENTO DA COORDENAÇÃO COM HIPOTONIA GENERALIZADA. TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. RECURSO DA RÉ. RECONHECIMENTO DA ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS LIMITATIVAS OU OBSTATIVAS DAS OBRIGAÇÕES ASSUMIDAS PELA OPERADORA, NOS MOLDES DO CDC, art. 51, IV. ROL DA ANS QUE OSTENTA CARÁTER EXEMPLIFICATIVO, NOS TERMOS DA LEI 14.454/22. AUTISTA QUE É CONSIDERADO PARA TODOS OS EFEITOS COMO PESSOA COM DEFICIÊNCIA, E, PORTANTO, DEVE RECEBER OS SERVIÇOS DE SAÚDE O MAIS PRÓXIMO POSSÍVEL DE SUA RESIDÊNCIA. OPERADORA QUE NÃO LOGROU COMPROVAR A EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS APTOS EM SUA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DOS PROFISSIONAIS DE LIVRE ESCOLHA QUE DEVE SER INTEGRAL ATÉ QUE SEJA OFERTADO SERVIÇO EQUIVALENTE DENTRO DO CORPO ASSISTENCIAL. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM R4 10.000,00 (DEZ MIL REAIS), QUE SE MOSTRA JUSTO E ADEQUADO, ATENDENDO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. PRECEDENTES DESTE TJRJ. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.
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119 - STJ. Agravo regimental no recurso especial. Seguro de vida. Morte natural. Cobertura. Cláusulas dúbias. Interpretação mais favorável ao hipossuficiente. Precedentes.
«1. Esta Corte Superior já firmou entendimento de que, nos contratos de adesão, as cláusulas limitativas ao direito do consumidor contratante deverão ser escritas com clareza e destaque, para que não impeçam a sua correta interpretação. ... ()
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120 - TJMS. Recurso de apelação. Cobrança de seguro. Nulidade da sentença. Prescrição. Preliminar e prejudicial rejeitadas. Cláusula limitativa de direito prevista nas condições gerais. Ausência de entrega ao segurado. Violação ao princípio da informação. CPC/2015, art. 109.
«1. A sentença não é ultra petita quando a condenação está em consonância com o pedido formulado, isto é, não extrapola os limites mencionados na petição inicial. ... ()
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121 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DA OPERADORA EM AUTORIZAR A INTERNAÇÃO EMERGENCIAL DE MENOR BENEFICIÁRIA. NEGATIVA DA OPERADORA RÉ, QUE SE DEU SOB A JUSTIFICATIVA DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SENTENÇA CONFIRMANDO A TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA AUTORIZAR A INTERNAÇÃO E CONDENANDO A OPERADORA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$8.000,00. INSATISFAÇÃO DA OPERADORA, APONTANDO A REGRA PREVISTA NA RESOLUÇÃO DO CONSU LIMITANDO O ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA A 12 HORAS. CARÊNCIA QUE DEVE SER AFASTADA. LEI 9656/1998, art. 35-C, I QUE PREVÊ A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO ATENDIMENTO NOS CASOS DE EMERGÊNCIA, CARACTERIZADA EM DECLARAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS LIMITATIVAS OU OBSTATIVAS DAS OBRIGAÇÕES ASSUMIDAS PELA OPERADORA, NOS MOLDES DO CDC, art. 51, IV. RESOLUÇÕES DA ANS E DO CONSU QUE CONSTITUEM ATOS NORMATIVOS SECUNDÁRIOS E NÃO PODEM SE SOBREPOR A ATOS NORMATIVOS PRIMÁRIOS, COMO O CDC. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE SE MOSTRA JUSTO E ADEQUADO, ATENDENDO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.
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122 - TJMG. APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE COBRANÇA - SEGURO DE VIDA E ACIDENTES PESSOAIS - OFENSA AO PRINCÍPIO DA INFORMAÇÃO PREVISTO NO CDC - INCAPACIDADE TEMPORÁRIA - INDENIZAÇÃO DEVIDA - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.
1.Nos termos do §4º do CDC, art. 54, as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor nos contratos de adesão deverão ser redigidas com destaque, a fim de permitir a imediata e fácil compreensão. ... ()
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123 - STJ. Recurso especial repetitivo. Tema 1.112/STJ. Proposta de afetação acolhida. Recurso especial representativo da controvérsia. . Rito dos recursos repetitivos. Civil. Seguro de vida em grupo. Cláusulas restritivas. Dever de informação. Estipulante e/ou seguradora. CCB/2002, art. 757. CDC, art. 6º. CDC, art. 51. CCB/2002, art. 801, § 1º. Lei Complementar 73/1966, art. 21, §§ 1º e 2º. Decreto-Lei 73/1966, art. 21, § 2º. CF/88, art. 105, III. Lei 8.038/1990, art. 26. CF/88, art. 105, III. Lei 8.038/1990, art. 26. CPC/1973, art. 543-C. CPC/2015, art. 926. CPC/2015, art. 927. CPC/2015, art. 976, e ss. CPC/2015, art. 1.035. CPC/2015, art. 1.036. CPC/2015, art. 1.037, II. CPC/2015, art. 1.038. CPC/2015, art. 1.039. CPC/2015, art. 1.040.
«Tema 1.112/STJ - Definir se cabe à seguradora e/ou ao estipulante o dever de prestar informação prévia ao proponente (segurado) a respeito das cláusulas limitativas e restritivas dos contratos de seguro de vida em grupo.
Tese jurídica firmada: - (i) na modalidade de contrato de seguro de vida coletivo, cabe exclusivamente ao estipulante, mandatário legal e único sujeito que tem vínculo anterior com os membros do grupo segurável (estipulação própria), a obrigação de prestar informações prévias aos potenciais segurados acerca das condições contratuais quando da formalização da adesão, incluídas as cláusulas limitativas e restritivas de direito previstas na apólice mestre, e (ii) não se incluem, no âmbito da matéria afetada, as causas originadas de estipulação imprópria e de falsos estipulantes, visto que as apólices coletivas nessas figuras devem ser consideradas apólices individuais, no que se refere ao relacionamento dos segurados com a sociedade seguradora.
Anotações NUGEPNAC:
Dados parcialmente recuperados via sistema Athos e Projeto Accordes.
Afetação na sessão eletrônica iniciada em 20/10/2021 e finalizada em 26/10/2021 (Segunda Seção).
Vide Controvérsia 148/STJ.
Informações Complementares: - Há determinação de suspensão do processamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão e tramitem no território nacional (CPC/2015, art. 1.037, II), excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos.» ... ()
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124 - STJ. Recurso especial repetitivo. Tema 1.112/STJ. Proposta de afetação acolhida. Recurso especial representativo da controvérsia. . Rito dos recursos repetitivos. Civil. Seguro de vida em grupo. Cláusulas restritivas. Dever de informação. Estipulante e/ou seguradora. CCB/2002, art. 757. CDC, art. 6º. CDC, art. 51. CCB/2002, art. 801, § 1º. Lei Complementar 73/1966, art. 21, §§ 1º e 2º. Decreto-Lei 73/1966, art. 21, § 2º. CF/88, art. 105, III. Lei 8.038/1990, art. 26. CF/88, art. 105, III. Lei 8.038/1990, art. 26. CPC/1973, art. 543-C. CPC/2015, art. 926. CPC/2015, art. 927. CPC/2015, art. 976, e ss. CPC/2015, art. 1.035. CPC/2015, art. 1.036. CPC/2015, art. 1.037, II. CPC/2015, art. 1.038. CPC/2015, art. 1.039. CPC/2015, art. 1.040.
«Tema 1.112/STJ - Definir se cabe à seguradora e/ou ao estipulante o dever de prestar informação prévia ao proponente (segurado) a respeito das cláusulas limitativas e restritivas dos contratos de seguro de vida em grupo.
Tese jurídica firmada: - (i) na modalidade de contrato de seguro de vida coletivo, cabe exclusivamente ao estipulante, mandatário legal e único sujeito que tem vínculo anterior com os membros do grupo segurável (estipulação própria), a obrigação de prestar informações prévias aos potenciais segurados acerca das condições contratuais quando da formalização da adesão, incluídas as cláusulas limitativas e restritivas de direito previstas na apólice mestre, e (ii) não se incluem, no âmbito da matéria afetada, as causas originadas de estipulação imprópria e de falsos estipulantes, visto que as apólices coletivas nessas figuras devem ser consideradas apólices individuais, no que se refere ao relacionamento dos segurados com a sociedade seguradora.
Anotações NUGEPNAC:
Dados parcialmente recuperados via sistema Athos e Projeto Accordes.
Afetação na sessão eletrônica iniciada em 20/10/2021 e finalizada em 26/10/2021 (Segunda Seção).
Vide Controvérsia 148/STJ.
Informações Complementares: - Há determinação de suspensão do processamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão e tramitem no território nacional (CPC/2015, art. 1.037, II), excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos.» ... ()
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125 - TJRJ. Seguro de veículo. Automóvel. Acidente de trânsito. Ação de cobrança de seguro cumulada com indenizatória. Condutor não habilitado. Cláusula limitativa de direito. Possibilidade. Observância dos requisitos do CPC/1973. CCB/2002, art. 760. CCB, art. 1.434. CDC, art. 54.
«A questão nodal da controvérsia cinge-se a determinar, no caso concreto, a incidência da cláusula contratual que afasta o pagamento do seguro no caso do veículo segurado ser dirigido por pessoa sem habilitação para conduzi-lo. Primeiramente, necessário destacar a validade da cláusula contratual, que em contrato de seguro limita os direitos do segurado desde que esta esteja em destaque e sejam claras, permitindo imediata compreensão. CDC, art. 54, § 4º. O contrato em comento observou tais requisitos. Desta forma, tendo o autor assinado o contrato, aceitando as condições e não se constatando abusividade, válida a cláusula que limita o reembolso. Destaque-se, ainda, que em se tratando de contrato de seguro, possível a instituição de cláusulas limitativas de risco, com intuito de garantir o equilíbrio contratual. Alega o autor, ora apelado, não ter emprestado o veículo segurado ao sobrinho, que acabou vitimado no sinistro, tendo este levado o automóvel sem sua autorização em conduta que denomina de «furto, não incidindo a limitação contratual no caso concreto. Tais fatos, entretanto, não restaram comprovados nos autos. As testemunhas ouvidas não presenciaram os fatos narrados na inicial, limitando-se a relatar o comentário que ouviram de outras pessoas. O único fato incontroverso narrado pelas partes é a ocorrência do sinistro e que, no momento deste, o automóvel era dirigido pelo sobrinho do autor, que não possuía habilitação para conduzir veículo automotor. Assim, patente a incidência da cláusula limitativa do direito do segurado, não sendo possível impor à seguradora o pagamento da indenização.... ()
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126 - TJMG. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA DE SEGURO DE VIDA EM GRUPO. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA EXCLUDENTE. ÓBITO DECORRENTE DE COVID-19. DEVER DE INFORMAÇÃO DO ESTIPULANTE. IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME 1.Apelação interposta por beneficiários de seguro de vida em grupo contra sentença por meio da qual foi julgado improcedente o pedido de pagamento da indenização securitária, sob fundamento de existência de cláusula excludente para óbitos decorrentes de epidemias declaradas por órgão competente. A seguradora alegou que a morte da segurada ocorreu por complicações da COVID-19, enfermidade expressamente excluída da cobertura contratual. ... ()
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127 - STJ. Responsabilidade civil. Dano moral e material. Consumidor. Seguro saúde. Apólice de plano de saúde. Cláusula abusiva. Abusividade. Limitação do valor de cobertura do tratamento. Nulidade decretada. Danos material e moral configurados. Verba fixada em R$ 20.000,00, com a devida incidência de correção monetária, a partir desta data, e de juros moratórios de 0,5% ao mês até a entrada em vigor do CCB/2002 e de 1% ao mês a partir de então, computados desde a citação. Precedentes do STJ. Súmula 302/STJ. Lei 9.656/1998, art. 12, II, «a e «b. Decreto-lei 73/1966, art. 13. CDC, arts. 4º, 6º e 51. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, arts. 186, 406 e 927.
«1. É abusiva a cláusula contratual de seguro de saúde que estabelece limitação de valor para o custeio de despesas com tratamento clínico, cirúrgico e de internação hospitalar. ... ()
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128 - TJSP. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE COBRANÇA DE SEGURO DE VIDA c/c EXIBIÇÃO DE DOCUMENTOS. SEGURO DE VIDA EM GRUPO.
Insurgência contra decisão que reconheceu a ilegitimidade passiva do agravado ENXUTO SUPERMERCADOS LTDA, porque mero estipulante. Em se tratando da modalidade de contrato de seguro de vida coletivo, cabe exclusivamente ao estipulante, mandatário legal e único sujeito que tem vínculo anterior com os membros do grupo segurável, a obrigação de prestar informações prévias aos potenciais segurados acerca das condições contratuais quando da formalização da adesão, incluídas as cláusulas limitativas e restritivas de direito previstas na apólice mestre. Tema 1112 do C STJ. Precedente desta C. Câmara. Recurso provido... ()
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129 - TJSP. APELAÇÃO.
Apólice de seguro de vida em grupo. Ação de cobrança. Sentença de improcedência. Insurgência do autor. Descabimento. Julgamento pelo STJ do Tema 1.112 que especificou que «(i) na modalidade de contrato de seguro de vida coletivo, cabe exclusivamente ao estipulante, mandatário legal e único sujeito que tem vínculo anterior com os membros do grupo segurável (estipulação própria), a obrigação de prestar informações prévias aos potenciais segurados acerca das condições contratuais quando da formalização da adesão, incluídas as cláusulas limitativas e restritivas de direito previstas na apólice mestre". Apuração pericial de que a lesão suportada pelo autor é de natureza incapacitante parcial. Sentença mantida pelos próprios e jurídicos fundamentos. Recurso não provido... ()
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130 - TJRJ. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE COBRANÇA DE SEGURO DE VIDA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRETENSÃO DE RECEBIMENTO DE SEGURO DE VIDA, BEM COMO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS EM DECORRÊNCIA DA NEGATIVA DE PAGAMENTO DA INDENIZAÇÃO PELA PARTE RÉ. ALEGAÇÃO AUTORAL DE QUE O CONTRATO INICIAL, FIRMADO EM 03/01/1991, COBRIA O RISCO DE MORTE NATURAL, CONTUDO, A SEGURADORA RÉ TERIA ALTERADO AS CONDIÇÕES DA APÓLICE DE SEGURO DA SEGURADA DE FORMA UNILATERAL, EXCLUINDO O REFERIDO RISCO DA COBERTURA DO SEGURO SEM COMUNICÁ-LA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. APELO AUTORAL REPISANDO AS TESES INICIAIS E REQUERENDO A PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. A AUTORA SUSTENTA QUE O BANERJ SEGURO SA FOI INCORPORADO PELO ITAU VIDA E PREVIDÊNCIA SA, E, ALTEROU AS CONDIÇÕES DA APÓLICE DE SEGURO DA DEMANDANTE DE FORMA UNILATERAL E ARBITRÁRIA SEM JAMAIS COMUNICAR À SEGURADA. COMPULSANDO OS AUTOS, VERIFICA-SE QUE A CONTRATAÇÃO DO SEGURO É INCONTESTE, ASSIM COMO A OCORRÊNCIA DO SINISTRO MORTE EM 08/12/2019, QUE NÃO SE DEU EM RAZÃO DE ACIDENTE, MAS POR CAUSA INDETERMINADA, CONFORME CERTIDÃO DE ÓBITO, SENDO CONSIDERADA, DESTA FORMA, UMA MORTE NATURAL. A PARTE RÉ DEMONSTRA QUE O CONTRATO MAIS RECENTE E VIGENTE À ÉPOCA DO ÓBITO POSSUI APENAS COBERTURA PARA MORTE POR ACIDENTE OU INVALIDEZ PERMANENTE POR ACIDENTE, O QUE SE VERIFICA NO CERTIFICADO ACOSTADO AOS AUTOS. COM EFEITO, DEVE-SE REGISTRAR QUE O ART. 760 DO CÓDIGO CIVIL DETERMINA QUE A APÓLICE DE SEGURO ESPECIFIQUE DE FORMA NOMINADA AS CLÁUSULAS LIMITATIVAS DOS RISCOS PREDETERMINADOS PELA SEGURADORA. O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, POR SUA VEZ, ADMITE AS CLÁUSULAS LIMITATIVAS DO DIREITO DO CONSUMIDOR, EXIGINDO, CONTUDO, QUE SEJAM REDIGIDAS COM DESTAQUE, DE MODO QUE SEJAM DE FÁCIL E IMEDIATA COMPREENSÃO, NOS TERMOS DO ART. 54, § 4º DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. IN CASU, A DELIMITAÇÃO DA COBERTURA SECURITÁRIA FOI REDIGIDA COM CLAREZA, INEXISTINDO A PREVISÃO DE COBERTURA PARA MORTE NATURAL NA ÚLTIMA APÓLICE VÁLIDA, PELO QUE NÃO SE PODE CONJECTURAR A VIOLAÇÃO DO DIREITO À INFORMAÇÃO DO CONSUMIDOR PELA SEGURADORA. ADEMAIS, RELEVA-SE O FATO DE QUE, DESDE O INÍCIO, CONFORME SE DEPREENDE DA APÓLICE INICIAL ACOSTADA PELA PRÓPRIA PARTE AUTORA E BEM PONTUADO PELA RÉ EM SEDE DE CONTESTAÇÃO, O SEGURO DE VIDA FOI CONTRATADO NA MODALIDADE EM GRUPO, CONSUBSTANCIANDO-SE EM CONTRATO DE SEGURO COLETIVO. COM EFEITO, A JURISPRUDÊNCIA DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA JÁ FIRMOU ENTENDIMENTO NO SENTIDO DE QUE NOS CASOS DE SEGURO DE VIDA EM GRUPO, O DEVER DE PRESTAR INFORMAÇÕES AO SEGURADO, NA FASE DE EXECUÇÃO DO CONTRATO, É DA ESTIPULANTE. LOGO, CABERIA AO ESTIPULANTE INFORMAR A SEGURADA A MUDANÇA NO CONTRATO QUANTO À EXCLUSÃO DE MORTE NATURAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. ENTENDIMENTO DESTE E. TRIBUNAL ACERCA DO TEMA. DESPROVIMENTO DO RECURSO.
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131 - TJSP. Apelação - Indenização securitária - Seguro de vida em grupo - Sentença de improcedência, pelo reconhecimento da prescrição - Insurgência do autor.
1. Prescrição - Ocorrência - Prazo ânuo (art. 206, § 1º, II, «b, do CC), cujo termo inicial é a ciência inequívoca do segurado acerca da incapacidade, o que se dá com o conhecimento da concessão da aposentadoria por invalidez ou do resultado de laudo médico oficial - Precedentes STJ - No caso, a perícia judicial concluiu que as lesões do autor/apelante estão consolidadas desde 05/04/2016, quando recebeu alta de seu médico assistente, marco do final do tratamento - Desde então, ele sabia que nada mais poderia ser feito para modificar seu quadro clínico (já consolidado) - Este é o termo inicial da prescrição - O pedido administrativo para pagamento da indenização foi apresentado apenas em 09/12/2019, quando a pretensão já estava fulminada pela prescrição. 2. Violação do dever de informação - Inocorrência - Segundo entendimento STJ (tema 1.112), cabe exclusivamente à estipulante (e não à seguradora) «prestar informações prévias aos potenciais segurados acerca das condições contratuais quando da formalização da adesão, incluídas as cláusulas limitativas e restritivas de direito previstas na apólice mestre". Sentença mantida - Recurso desprovido, com majoração dos honorários.(Íntegra e dados do acórdão disponível para assinantes VP)
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132 - TJRJ. APELAÇÃO. PLANO DE SÁUDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE PRÓTESE PARA CIRURGIA INDICADA PELO MÉDICO QUE ASSISTIA O AUTOR. BENEFICIÁRIO COM QUADRO DE GONOARTROSE BILATERAL, COM RESTRIÇÃO FUNCIONAL E DOR AOS MÍNIMOS ESFORÇOS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PEDIDO QUE CONFIRMOU OS EFEITOS DA ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E CONDENOU A RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO PELOS DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). É INDEVIDA A RECUSA DE AUTORIZAÇÃO DOS MATERIAIS ESSENCIAIS À REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DE DOENÇA, POIS FRUSTA A EXPECTATIVA DO CONTRATANTE DO SEGURO SAÚDE. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 340, DO TJRJ. AINDA QUE ADMITIDA A POSSIBILIDADE DE O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CONTER CLÁUSULAS LIMITATIVAS DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR, REVELA-SE ABUSIVA A QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. AUTORIZAÇÃO DA CIRURGIA E DOS MATERIAIS RESPECTIVOS CONCEDIDA SOMENTE APÓS A DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA NOS PRESENTES AUTOS. DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA. INTELIGÊNCIA DO ENUNCIADO Nº339 DA SÚMULA DA JURISPRUDÊNCIA DO TJRJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. SÚMULA 343/TJRJ. PRECEDENTES. RECURSO CONHECIDO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.
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133 - TJRJ. Apelação. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por dano moral. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento para tratamento do câncer. Sentença acolhendo o pedido. Recurso da operadora. - A jurisprudência se orienta no sentido de que a operadora de plano ou seguro saúde está obrigada a custear o medicamento prescrito para o tratamento do câncer, mesmo sendo fármaco de uso oral para ser ministrado em ambiente domiciliar. Julgados do TJRJ e STJ. Incidência da Súmula 340/TJRJ (Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.) - Indevida a negativa de cobertura do tratamento prescrito. Abalo e desconforto moral indenizável caracterizado. Aflição e angústia. Incidência da Súmula 339/TJRJ (A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral.) - Verba indenizatória (R$ 5.000,00) arbitrada com moderação e modicidade, não comportando revisão pelo colegiado. - Sentença confirmada. - Recurso que se nega provimento.
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134 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SÁUDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO, DE CIRURGIA E DE FORNECIMENTO DOS MATERIAIS INDICADOS PELO MÉDICO QUE ASSISTIA À AUTORA. BENEFICIÁRIA COM QUADRO DE OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA NO PÉ DIREITO COM INTENSA DOR AO TOQUE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PEDIDO QUE CONFIRMOU OS EFEITOS DA ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E CONDENOU A RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 8.000,00 (OITO MIL REAIS). RECURSO DA RÉ. É INDEVIDA A RECUSA DE AUTORIZAÇÃO DES PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE DOENÇA, POIS FRUSTA A EXPECTATIVA DO CONTRATANTE DO SEGURO SAÚDE. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 340, DO TJRJ. AINDA QUE ADMITIDA A POSSIBILIDADE DE O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CONTER CLÁUSULAS LIMITATIVAS DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR, REVELA-SE ABUSIVA A QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. AUTORIZAÇÃO DA CIRURGIA E DOS MATERIAIS RESPECTIVOS CONCEDIDA SOMENTE DIAS APÓS A DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA NOS PRESENTES AUTOS. DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA. INTELIGÊNCIA DO ENUNCIADO Nº339 DA SÚMULA DA JURISPRUDÊNCIA DO TJRJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. SÚMULA 343/TJRJ. PRECEDENTES. RECURSO CONHECIDO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.
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135 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DA OPERADORA EM AUTORIZAR A INTERNAÇÃO DO AUTOR, SOB A JUSTIFICATIVA DE CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA MÉDICA. SENTENÇA QUE REVOGOU A TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA E JULGOU IMPROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS. RECURSO DO AUTOR. ARGUMENTOS EXPENDIDOS PELA RÉ, NO SENTIDO DE QUE HAVIA CARÊNCIA CONTRATUAL, QUE DEVEM SER AFASTADOS. LEI 9656/1998, art. 35-C, I QUE PREVÊ A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO ATENDIMENTO NOS CASOS DE URGÊNCIA. LAUDO MÉDICO ATESTANDO A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CARDÍACO DE URGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS LIMITATIVAS OU OBSTATIVAS DAS OBRIGAÇÕES ASSUMIDAS PELA OPERADORA, NOS MOLDES DO CDC, art. 51, IV. RESOLUÇÕES DA ANS E DO CONSU QUE CONSTITUEM ATOS NORMATIVOS SECUNDÁRIOS E NÃO PODEM SE SOBREPOR A ATOS NORMATIVOS PRIMÁRIOS, COMO O CDC. DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO FIXADA EM R$10.000,00, VALOR QUE SE MOSTRA EM HARMONIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, ESTANDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTE COLEGIADO EM HIPÓTESES ANÁLOGAS. REFORMA DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
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136 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO PARA O TRATAMENTO DO AUTOR, QUE APRESENTA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, CARACTERIZADO POR AGITAÇÃO PSICOMOTORA, LIMITAÇÕES COGNITIVAS, COMO DA LINGUAGEM, INTELIGÊNCIA E DA ATENÇÃO/FUNÇÃO EXECUTIVA, COM SÉRIAS DIFICULDADES DE SOCIALIZAÇÃO, COMPORTAMENTO REPETITIVO, ESTEREOTIPIAS, LIMITAÇÕES DA AUTONOMIA E DEPENDÊNCIA DE TERCEIROS, CARACTERIZANDO UM QUADRO DE AUTISMO GRAVE, TENDO SIDO ESGOTADAS TODAS AS ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS. MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. LAUDO DE MÉDICO ESPECIALISTA, ATESTANDO A OCORRÊNCIA DA DOENÇA, SOLICITANDO O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO RECLAMADO. A DESPEITO DA POSSIBILIDADE DE O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CONTER CLÁUSULAS LIMITATIVAS DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR, REVELA-SE ABUSIVA A QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO, CONFORME O QUE DISPÕE O VERBETE SUMULAR 340, DO TJRJ. TEMA 990 DO STJ. INAPLICABILIDADE. DISTINGUISHING. A AUTORIZAÇÃO PARA IMPORTAÇÃO, EMBORA NÃO SUBSTITUA O REGISTRO, EVIDENCIA A SEGURANÇA DO FÁRMACO. PRECEDENTE. DANO MORAL IN RE IPSA. VALOR ARBITRADO EM R$ 5.000,00, QUE, À MÍNGUA DE RECURSO DO AUTOR, ESTÁ EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. DESPROVIMENTO DO RECURSO.
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137 - TJRJ. Agravo de Instrumento. Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparatória por Danos Materiais e Morais. Relação de Consumo. Contrato de Plano de Saúde. Alegação de recusa injustificada de fornecimento de medicamento (Enoxaparina 40mg). Decisão que indeferiu a tutela de urgência. Irresignação autoral. Princípio da Máxima Efetividade que deve guiar a interpretação de direitos fundamentais constitucionalmente previstos. Observância dos Verbetes Sumulares 211 («Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização.), 340 («Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.) e 210 («Para o deferimento da antecipação da tutela contra seguro saúde, com vistas a autorizar internação, procedimento cirúrgico ou tratamento, permitidos pelo contrato, basta indicação médica, por escrito, de sua necessidade.) deste Egrégio Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Colenda Corte Estadual. Reforma do decisum que se impõe. Condenação do Réu à autorização da cobertura postulada. Conhecimento e provimento do recurso.
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138 - STJ. Embargos de declaração no agravo interno no recurso especial. Reconsideração. Súmula 182/STJ. Inaplicabilidade. Seguro de vida em grupo. Negativa de prestação jurisdicional. Inexistência. Dever de informação. Estipulante. Acidente de trabalho. Equiparação. Acervo fático probatório. Revolvimento. Impossibilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.
1 - Admite-se que os embargos, ordinariamente integrativos, tenham efeitos infringentes desde que constatada a presença de um dos vícios do CPC/2015, art. 1.022, cuja correção importe alterar a conclusão do julgado. ... ()
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139 - STJ. Agravo interno no recurso especial. Ação condenatória. Decisão monocrática que negou provimento ao reclamo. Insurgência recursal da parte demandada.
1 - Segundo o entendimento jurisprudencial desta Corte Superior, embora as disposições da Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do CDC. Precedentes. ... ()
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140 - STJ. Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Seguro de vida em grupo. Cláusula limitativa do contrato. Dever de informação. Incumbência da estipulante e da seguradora. Acórdão recorrido em consonância com jurisprudência desta corte. Súmula 83/STJ. Reavaliação do conjunto fático probatório dos autos. Inadmissibilidade. Incidência das Súmula 5/STJ. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.
«1 - Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula 83/STJ). ... ()
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141 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Seguro de vida. Contrato de seguro. Morte natural. Alegação de inexistência de cobertura securitária na apólice. Incidência dos óbices das Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Agravo não provido.
«1. Esta Corte Superior já firmou entendimento de que, nos contratos de adesão, as cláusulas limitativas ao direito do consumidor não são, por si sós, ilegais, devendo-se analisar, em cada caso, se foram escritas com clareza e destaque que permitam a exata ciência do seu conteúdo. ... ()
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142 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Processual civil. Negativa de prestação jurisdicional. Não ocorrência. Embargos à execução. Contrato de seguro. Invalidez parcial permanente. Cláusula limitativa. Destaque. Nexo causal comprovado. Indenização devida. Revisão. Impossibilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Divergência jurisprudencial prejudicada.
«1 - Recurso especial contra acórdão publicado na vigência, do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... ()
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143 - STJ. Agravo regimental no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Recusa indevida de cobertura de tratamento indicado por médico. Entendimento do tribunal de origem em consonância com a jurisprudência desta corte. Agravo regimental improvido.
«1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. Precedentes. ... ()
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144 - STJ. Agravo regimental no agravo (CPC, art. 544). Demanda postulando cumprimento de obrigação de fazer (cobertura financeira de tratamento médico). Decisão monocrática negando provimento ao reclamo, mantida a inadmissão do recurso especial. Insurgência da operadora de plano de saúde.
«1. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, da cobertura financeira do tratamento médico do beneficiário (radioterapia). Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. Precedentes. ... ()
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145 - STJ. Agravo interno no agravo (CPC, art. 544, de 1973). Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura. Decisão monocrática negando provimento ao reclamo, mantida a inadmissão do recurso especial. Irresignação da operadora de plano de saúde.
«1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do CDC, artigo 54 - Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta. Incidência da Súmula 83/STJ. ... ()
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146 - TJMG. AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TRATAMENTO MÉDICO - HOMECARE - NEGATIVA DE COBERTURA - RECURSO NEGADO.
-Para a concessão da tutela provisória, imprescindível se faz a presença concomitante dos requisitos elencados no CPC, art. 300, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, observada a impossibilidade de a medida liminar produzir efeitos irreversíveis. ... ()
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147 - STJ. Consumidor. Planos de saúde. Gastroplastia. Cirurgia indicada para tratamento de obesidade mórbida. Necessidade à sobrevida da paciente. Cobertura. Considerações do Min. Luis Felipe Salomão sobre o direito à informação do consumidor e as cláusulas excludentes. Lei 9.656/1998, art. 10. CDC, art. 6º, III, CDC, art. 47, CDC, art. 49 e CDC, art. 54, § 4º.
«... Por outro lado, o Código de Defesa do Consumidor garante a «informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço (...), e que «as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (CDC, art. 6º, III, e CDC, art. 54, § 4º). ... ()
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148 - TJRJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE O PLANO DE SAÚDE FORNEÇA O TRATAMENTO NECESSÁRIO NOS TERMOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE DO AUTOR (PROCEDIMENTO DE ABLAÇÃO RENAL). PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA MEDIDA DE URGÊNCIA REQUERIDA PELO DEMANDANTE, PREVISTOS NO CODIGO DE PROCESSO CIVIL, art. 300. PROBABILIDADE DO DIREITO EVIDENCIADA, DIANTE DO LAUDO MÉDICO ACOSTADO NOS AUTOS. ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS LIMITATIVAS EXISTENTES NOS CONTRATOS DE PLANOS DE SAÚDE. NÃO CABE AO PLANO DE SAÚDE QUESTIONAR A OPÇÃO TERAPÊUTICA E O MATERIAL INDICADOS PELO MÉDICO COMO MELHOR ALTERNATIVA DE TRATAMENTO DO PACIENTE. EVENTUAL AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS NÃO POSSUI O CONDÃO DE INVIABILIZAR A COBERTURA, PORQUANTO INDICADO PELO MÉDICO COM BASE EM EFICÁCIA CIENTÍFICA COMPROVADA. ENTENDIMENTO DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, NO SENTIDO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS, QUE NÃO TEM CARÁTER VINCULANTE. PERICULUM IN MORA QUE É MUITO MAIS GRAVOSO AO AUTOR, DO QUE PARA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PERIGO DE IRREVERSIBILIDADE DA MEDIDA. PRECEDENTES. DECISÃO AGRAVADA QUE NÃO SE MOSTRA TERATOLÓGICA, CONTRÁRIA À LEI OU À PROVA DOS AUTOS. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 59, DESTA CORTE ESTADUAL DE JUSTIÇA. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO
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149 - STJ. Agravo interno. Agravo em recurso especial. Seguro de vida em grupo. Prestação de informações aos aderentes. Responsabilidade da estipulante. Recurso repetitivo. Julgamento pendente. Suspensão de processo em trâmite no STJ. Prescindibilidade.
1 - No contrato de seguro de vida em grupo, cabe ao estipulante, na condição de mandatário do grupo de segurados, o dever de prestar informações aos aderentes sobre as condições gerais e especiais da apólice coletiva, bem como sobre as cláusulas limitativas e excludentes de riscos estipuladas no contrato. Precedentes. ... ()
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150 - STJ. Agravo interno. Agravo em recurso especial. Seguro de vida em grupo. Prestação de informações aos aderentes. Responsabilidade da estipulante. Recurso repetitivo. Julgamento pendente. Suspensão de processo em trâmite no STJ. Prescindibilidade.
1 - No contrato de seguro de vida em grupo, cabe ao estipulante, na condição de mandatário do grupo de segurados, o dever de prestar informações aos aderentes sobre as condições gerais e especiais da apólice coletiva, bem como sobre as cláusulas limitativas e excludentes de riscos estipuladas no contrato. Precedentes. ... ()
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