Jurisprudência sobre
clausulas limitativas
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251 - STJ. Agravo interno nos embargos de divergência no recurso especial. Ação de cobrança de indenização securitária. Seguro de vida em grupo. Invalidez laborativa e ifpd. Cobertura. Cláusula restritiva. Dever da estipulante de bem informar os segurados.
1 - Incumbe à estipulante a obrigação de prestar informações ao segurado (consumidor) sobre os termos, condições gerais e cláusulas limitativas de direito estabelecidos no contrato de seguro de vida em grupo, constituindo-se esse dever em pressuposto lógico da aceitação da proposta de adesão pelo interessado. Inteligência da Resolução CNSP 107/2004, art. 3º, III. Precedentes de ambas as Turmas de Direito Privado. ... ()
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252 - STJ. Agravo interno nos embargos de divergência no recurso especial. Ação de cobrança de indenização securitária. Seguro de vida em grupo. Invalidez laborativa e ifpd. Cobertura. Cláusula restritiva. Dever da estipulante de bem informar os segurados.
1 - Incumbe à estipulante a obrigação de prestar informações ao segurado (consumidor) sobre os termos, condições gerais e cláusulas limitativas de direito estabelecidos no contrato de seguro de vida em grupo, constituindo-se esse dever em pressuposto lógico da aceitação da proposta de adesão pelo interessado. Inteligência da Resolução CNSP 107/2004, art. 3º, III. Precedentes de ambas as Turmas de Direito Privado. ... ()
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253 - STJ. Agravo interno nos embargos de divergência no recurso especial. Ação de cobrança de indenização securitária. Seguro de vida em grupo. Invalidez laborativa e ifpd. Cobertura. Cláusula restritiva. Dever da estipulante de bem informar os segurados.
1 - Incumbe à estipulante a obrigação de prestar informações ao segurado (consumidor) sobre os termos, condições gerais e cláusulas limitativas de direito estabelecidos no contrato de seguro de vida em grupo, constituindo-se esse dever em pressuposto lógico da aceitação da proposta de adesão pelo interessado. Inteligência da Resolução CNSP 107/2004, art. 3º, III. Precedentes de ambas as Turmas de Direito Privado. ... ()
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254 - STJ. Agravo interno nos embargos de divergência no recurso especial. Ação de cobrança de indenização securitária. Seguro de vida em grupo. Invalidez laborativa e ifpd. Cobertura. Cláusula restritiva. Dever da estipulante de bem informar os segurados.
1 - Incumbe à estipulante a obrigação de prestar informações ao segurado (consumidor) sobre os termos, condições gerais e cláusulas limitativas de direito estabelecidos no contrato de seguro de vida em grupo, constituindo-se esse dever em pressuposto lógico da aceitação da proposta de adesão pelo interessado. Inteligência da Resolução CNSP 107/2004, art. 3º, III. Precedentes de ambas as Turmas de Direito Privado. ... ()
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255 - STJ. Agravo interno. Agravo em recurso especial. Seguro de vida em grupo. Estipulante. Representante dos segurados. Responsabilidade de prestar informações aos aderentes. Invalidez parcial. Doença ocupacional. Risco excluído na apólice coletiva.
1 - No seguro de vida em grupo, o estipulante é o mandatário dos segurados, sendo por meio dele encaminhadas as comunicações entre a seguradora e os consumidores aderentes.... ()
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256 - STJ. Agravo em recurso especial. Seguro de vida em grupo. Estipulante. Representante dos segurados. Responsabilidade de prestar informações aos aderentes. Invalidez parcial. Doença ocupacional. Risco excluído na apólice coletiva. Improcedência do pedido.
1 - No seguro de vida em grupo, o estipulante é o mandatário dos segurados, sendo por meio dele encaminhadas as comunicações entre a seguradora e os consumidores aderentes.... ()
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257 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Ação de indenização por danos materiais e morais. Negativa de cobertura de cirurgia. Alegação de exclusão contratual. Recusa indevida. Autor que optou por tratamento fora da rede credenciada. Reembolso limitado ao valor que seria pago pelo tratamento em hospital e por médicos conveniados. Recurso não provido.
«1 - A jurisprudência consolidada neste Sodalício é no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do CDC, art. 54, Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. ... ()
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258 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Violação ao CPC, art. 535, II, de 1973 inexistência. Negativa do fornecimento de medicamento indicado para tratamento quimioterápico ministrado em âmbito domiciliar. Cláusula contratual abusiva. Dano moral. Recusa injustificada. Caracterização. Agravo não provido.
«1. A Corte de origem dirimiu a matéria submetida à sua apreciação, manifestando-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide. Dessa forma, não havendo omissão, contradição ou obscuridade no aresto recorrido, não se verifica a ofensa ao CPC, art. 535, II, de 1973 ... ()
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259 - STJ. Agravo regimental no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Aplicação do CDC ao contrato firmado antes da Lei 9.656/1998. Recusa indevida de tratamento. Cabimento de danos morais. Cobertura. Abusividade da cláusula contratual. Entendimento do tribunal de origem em consonância com a jurisprudência desta corte. Incidência da Súmula 83/STJ. Agravo regimental a que se nega provimento.
«1. Não há impedimento de que o contrato firmado antes da Lei 9.656/1998 seja regido pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme jurisprudência desta Corte. ... ()
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260 - STJ. Agravo interno. Agravo em recurso especial. Seguro de vida coletivo. Estipulante. Representante dos segurados. Responsabilidade de prestar informações aos aderentes. Invalidez parcial. Doença ocupacional. Risco excluído na apólice coletiva. Improcedência do pedido.
1 - No seguro de vida em grupo, o estipulante é o mandatário dos segurados, sendo por meio dele encaminhadas as comunicações entre a seguradora e os consumidores aderentes.... ()
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261 - TJRJ. Agravo de Instrumento. Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparatória por Danos Morais. Relação de Consumo. Contrato de Plano de Saúde. Alegação de recusa injustificada de cobertura de material cirúrgico. Decisão de deferimento da tutela de urgência, determinando à Ré que «autorize imediatamente a realização do procedimento médico nos termos requeridos pelo médico assistente do autor na forma do pedido 202403633916, objeto da Guia de Internação de mesma numeração, com a íntegra dos materiais solicitados, inclusive os stents, no prazo de 72 horas, sob pena de multa global limitado a R$ 20.000,00 (Vinte mil reais)". Irresignação defensiva. Princípio da Máxima Efetividade que deve guiar a interpretação de direitos fundamentais constitucionalmente previstos. Observância dos Verbetes Sumulares 211 («Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização.), 340 («Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.) e 210 («Para o deferimento da antecipação da tutela contra seguro saúde, com vistas a autorizar internação, procedimento cirúrgico ou tratamento, permitidos pelo contrato, basta indicação médica, por escrito, de sua necessidade.) deste Egrégio Tribunal de Justiça. Contrato anterior à Lei 9.656/1998 e a ela não adaptado. Circunstância que, entretanto, não exime a operadora da cobertura postulada. Entendimento consolidado no âmbito da Ínclita Corte Cidadã no sentido de que, mesmo em hipóteses tais, a eventual abusividade das cláusulas contratuais pode ser aferida à luz das disposições do CDC. Jurisprudência daquele Ínclito Tribunal e desta Colenda Casa de Justiça. Manutenção integral do decisum que se impõe. Conhecimento e desprovimento do recurso.
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262 - STJ. Agravo interno no agravo interno nos embargos de declaração no recurso especial. Reconsideração. Ação de cobrança. Seguro de vida em grupo. Dever de informação. Responsabilidade da estipulante. Harmonia entre o acórdão recorrido e a jurisprudência do STJ. Agravo interno provido. Recurso especial desprovido.
1 - A Segunda Seção desta Corte de Justiça, no julgamento do Tema 1.112 dos Recursos Repetitivos, firmou o entendimento de que: (I) na modalidade de contrato de seguro de vida coletivo, cabe exclusivamente ao estipulante, mandatário legal e único sujeito que tem vínculo anterior com os membros do grupo segurável (estipulação própria), a obrigação de prestar informações prévias aos potenciais segurados acerca das condições contratuais quando da formalização da adesão, incluídas as cláusulas limitativas e restritivas de direito previstas na apólice-mestra; e (II) não se incluem, no âmbito da matéria afetada, as causas originadas de estipulação imprópria e de falsos estipulantes, visto que as apólices coletivas nessas figuras devem ser consideradas apólices individuais, no que tange ao relacionamento dos segurados com a sociedade seguradora. (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 2/3/2023, DJe de 10/3/2023). ... ()
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263 - STJ. Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão da presidência. Reconsideração. Ação de cobrança. Seguro coletivo por invalidez. Dever de informação. Tema repetitivo 1.112. Súmula 83/STJ. Agravo interno provido para conhecer do agravo em recurso especial. Recurso especial desprovido.
1 - A parte recorrente realizou a impugnação específica dos fundamentos constantes na decisão de inadmissibilidade do recurso especial. Reconsideração da decisão proferida pela em. Presidência desta Corte Superior. ... ()
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264 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer c/c pedido condenatório. Decisão monocrática que conheceu em parte do reclamo para, de plano, negar-lhe provimento.insurgência da demandada.
1 - O aresto hostilizado está em conformidade com a jurisprudência desta Corte, segundo a qual é indevida a recusa pela operadora de plano de saúde, da cobertura financeira do tratamento médico do beneficiário, ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão). ... ()
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265 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Decisão monocrática que negou provimento ao reclamo. Irresignação da demandada.
«1 - A alegação de afronta ao CPC/1973, art. 535 (CPC/2015, art. 1.022) de forma genérica impede o conhecimento do recurso especial ante a deficiência na fundamentação. Incidência da Súmula 284/STF, por analogia. ... ()
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266 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação condenatória. Decisão monocrática que negou provimento ao reclamo. Insurgência recursal da demandada.
«1 - A Corte de origem dirimiu a matéria submetida à sua apreciação, manifestando-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade no aresto recorrido, não se verifica a ofensa ao CPC/2015, art. 1.022. ... ()
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267 - STJ. Agravo regimental no agravo (CPC, art. 544). Demanda postulando cumprimento de obrigação de fazer (cobertura financeira de tratamento médico). Decisão monocrática negando provimento ao reclamo, mantida a inadmissão do recurso especial. Insurgência da operadora de plano de saúde.
«1. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, da cobertura financeira do tratamento médico do beneficiário (gastroplastia). Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. Precedentes. Aplicação da Súmula 83/STJ. ... ()
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268 - STJ. Agravo regimental em agravo (CPC, art. 544, de 1973). Demanda postulando o cumprimento da obrigação da operadora de plano de saúde em custear o material necessário à realização cirurgia ortopédica (próteses). Decisão monocrática negando provimento ao reclamo. Irresignação da operadora de plano de saúde.
«1. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de cobertura financeira a tratamento médico do beneficiário. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do código consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta. Precedentes. Incidência da Súmula 83/STJ. ... ()
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269 - TJMG. APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C DANOS MORAIS - SEGURO DE VIDA E ACIDENTES EM GRUPO - COBRANÇA DE INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA - INVALIDEZ FUNCIONAL PERMANENTE TOTAL POR DOENÇA - TEMA 1.068 DO STJ - PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO - COMPROVAÇÃO - INDENIZAÇÃO DEVIDA - DEVER DE INFORMÇÃO - TEMA 1.1.2 DO STJ - DESCUMPRIMENTO.
-Na Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPD), a garantia do pagamento da indenização é no caso de invalidez consequente de doença que cause a perda da existência independente do segurado, ocorrida quando o quadro clínico incapacitante inviabilizar de forma irreversível o pleno exercício das suas relações autonômicas (art. 17 da Circular SUSEP 302/2005). ... ()
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270 - STJ. Agravo regimental no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Cobertura. Tratamento essencial. Recusa. Reembolso de despesas. Violação aos arts. 458, II, e 535, II, do CPC/1973. Incidência da Súmula 284/STF. Aplicação do código do consumidor. Interpretação de cláusulas mais favoráveis ao consumidor. Agravo regimental improvido.
«1. A alegação genérica de violação aos arts. 458, II, e 535, II, do CPC/1973 convoca a incidência da Súmula 284/STF. Precedentes. ... ()
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271 - STJ. Civil. Recurso especial. Ação de cobrança de indenização securitária cumulada com compensação de danos morais e reparação de danos materiais. Contrato de seguro. Cláusula contratual que prevê a cobertura securitária para roubo e furto qualificado. Ocorrência de furto simples. Cláusula limitativa de cobertura securitária. Cláusula contratual abusiva. Falha no dever de informação ao consumidor. Indenização devida. Compensação por danos morais. Não configurado. Alegação genérica de ofensa à lei. Súmula 284/STF.
1 - O propósito recursal é definir acerca da responsabilidade da seguradora recorrida pelo pagamento de indenização securitária à recorrente, a despeito de cláusula contratual que garante a proteção patrimonial apenas na hipótese de roubo/furto qualificado sem haver a cobertura também para o furto simples, bem ainda acerca da configuração de danos morais e materiais hábeis a serem compensados/reparados por aquela. ... ()
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272 - TJRJ. Apelação Cível. Ação indenizatória c/c obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de autorização a tratamentos expressamente recomendados por laudo médico. Impossibilidade. Relação de consumo. Responsabilidade objetiva da seguradora. Abusividade da cláusula contratual que coloque o consumidor em exagerada desvantagem. Dano moral caracterizado. Dever de indenizar.
1. O princípio da boa-fé objetiva, quando relacionado à interpretação dos contratos, ensina que o juiz deve analisar o negócio jurídico de forma global para verificar se, de alguma forma, deliberada ou não, uma das partes teve sua expectativa frustrada, pelo abuso da confiança por ela depositada. 2. No caso dos autos, a parte autora, solicitou autorização para tratamento, que foi recusada pela ré. 3. A negativa de cobertura não foi legítima, pois o quadro do autor o coloca sob a proteção do Estatuto da Pessoa com Deficiência, cujo capítulo II, Lei 13.146/2015, art. 14 concede direito à habilitação e à reabilitação. 4. No que tange à ausência de cobertura para hidroterapia, equoterapia e musicoterapia, aplica-se ao caso o Enunciado 340, deste E. Tribunal, segundo o qual, ¿ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano¿. 5. Dano moral configurado. Quantum arbitrado que atende plenamente à finalidade compensatória (art. 944, caput, do Código Civil) e leva em consideração a gravidade da culpa da ré. Ademais, é preciso não descurar da imperiosa necessidade de que o instituto da indenização de dano moral, em sede de demandas massificadas contra grandes fornecedores, sirva de desestímulo à sua desídia na prestação de seus serviços no mercado de consumo e à reiteração de condutas lesivas ao direito do consumidor ¿ desiderato cujo olvido é tão nocivo ao Direito quanto o enriquecimento sem causa, de que tão amiúde se ouve alegar. 6. Desprovimento ao recurso.(Íntegra e dados do acórdão disponível para assinantes VP)
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273 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. SEGURO SAÚDE. MODALIDADE DE CONTRATAÇÃO LIVRE ESCOLHA, QUE PERMITE AO CONTRATANTE ELEGER O PROFISSIONAL MÉDICO PARA ATENDÊ-LO, COM REEMBOLSO POSTERIOR PELO SEGURO SAÚDE. AUTORA PORTADORA DE NEURAGIA DE TRIGÊMEO, SUBMETIDA A PROCEDIMENTO DENOMINADO RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR BALÃO, COM NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO POR CARDIOLOGISTA, CONFORME LAUDOS MÉDICOS. PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO PELO SEGURO SAÚDE. AUTORA REALIZOU O PAGAMENTO INTEGRAL, OBTENDO APENAS REEMBOLSO PARCIAL. SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO. APELO DO RÉU, PUGNANDO PELA IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS AUTORAIS, AO ARGUMENTO DE QUE SERIA CABÍVEL A REALIZAÇÃO DE REEMBOLSO, DE FORMA PARCIAL, DE HONORÁRIOS E SERVIÇOS MÉDICOS, LIMITADO AO COEFICIENTE ESTABELECIDO PELA TABELA DE HONORÁRIOS E SERVIÇOS DO BRADESCO SAÚDE, PARA O PROCEDIMENTO MÉDICO EM QUESTÃO, MULTIPLICADO PELO VALOR DO CRS (COEFICIENTE DE REEMBOLSO DE SEGURO) NA DATA DO EVENTO. R. SENTENÇA QUE NÃO MERECE REPARO. APLICAÇÃO DA SÚMULA 340, DO TJRJ: AINDA QUE ADMITIDA A POSSIBILIDADE DE O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CONTER CLÁUSULAS LIMITATIVAS DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR, REVELA-SE ABUSIVA A QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. REEMBOLSO PARCIAL FEITO PELA SEGURADORA, EM DESACORDO COM OS CÓDIGOS E VALORES INDICADOS NOS PROCEDIMENTOS REALIZADOS PELA AUTORA. A RÉ NÃO APRESENTOU TABELA DE REEMBOLSO OU DOCUMENTO SIMILAR, A FIM DE SE VERIFICAR O PATAMAR DA LIMITAÇÃO ALEGADA, A SER APLICADA AO CASO CONCRETO. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS CONSUBSTANCIADA ¿ RÉ NÃO LOGROU ÊXITO EM AFASTAR SUA RESPONSABILIDADE, NOS TERMOS DO CDC, art. 14, § 3º. DANO MATERIAL COMPROVADO, ATRAVÉS DE NOTAS FISCAIS E RECIBOS ACOSTADOS NOS AUTOS. DANO MORAL IN RE IPSA ¿ QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO NA R. SENTENÇA QUE NÃO MERECE REPARO, FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL, COM OBSERVÂNCIA DO MÉTODO BIFÁSICO DE VALORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO, À LUZ DOS PRECEDENTES DE CASOS SEMELHANTES E DAS PECULIARIDADES DA PRESENTE LIDE. DESPROVIMENTO DO RECURSO.
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274 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE PAGAMENTO DO MEDICAMENTO PARA GESTANTE COM TROMBOFILIA. NECESSIDADE DE COBERTURA PELO CONVÊNIO MÉDICO DO ANTICOAGULANTE INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA. PRECEDENTES DO STJ. ENTENDIMENTO DA CORTE NO SENTIDO QUE O PLANO DE SAÚDE NÃO PODE ESTABELECER O TIPO DE TRATAMENTO UTILIZADO PARA A CURA DE COMORBIDADES. INTELIGÊNCIA DO ART. 35-C, I DA LEI 9.656/98 QUE IMPÕE A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PARA CASOS DE URGÊNCIA, INDEPENDENTEMENTE DO AMBIENTE ONDE O TRATAMENTO SERÁ ADMINISTRADO. DANO MORAL CONFIGURADO. SITUAÇÃO QUE ULTRAPASSA O MERO DISSABOR COTIDIANO, PORQUE RELACIONADA AO DIREITO À VIDA E À SAÚDE DA GESTANTE E DE SEU BEBÊ. AUTORA QUE POSSUÍA HISTÓRICO DE TROMBOFILIA E JÁ HAVIA SOFRIDO PERDA GESTACIONAL. LIMITAÇÕES DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE DEVEM RESPEITAR OS PRINCÍPIOS QUE REGEM AS RELAÇÕES DE CONSUMO E NÃO DEVEM INFRINGIR OBRIGAÇÕES ESSENCIAIS LIGADAS À PRÓPRIA NATUREZA DO CONTRATO. SÚMULA Nº. 211 TJRJ: «HAVENDO DIVERGÊNCIA ENTRE O SEGURO SAÚDE CONTRATADO E O PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, QUANTO À TÉCNICA E AO MATERIAL A SEREM EMPREGADOS, A ESCOLHA CABE AO MÉDICO INCUMBIDO DE SUA REALIZAÇÃO. SÚMULA Nº. 340 TJRJ: «AINDA QUE ADMITIDA A POSSIBILIDADE DE O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CONTER CLÁUSULAS LIMITATIVAS DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR, REVELA SE ABUSIVA A QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS DEVIDAMENTE CARACTERIZADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. ARBITRAMENTO EM R$ 8.000,00 QUE SE MOSTRA RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. A INDENIZAÇÃO REPRESENTA COMPENSAÇÃO CAPAZ DE AMENIZAR A OFENSA À HONRA, COM O SOFRIMENTO PSICOLÓGICO QUE ATENTOU CONTRA A DIGNIDADE DA PARTE, E O SEU VALOR ARBITRA-SE CONFORME AS CIRCUNSTÂNCIAS DE CADA CONFLITO DE INTERESSES. SENTENÇA QUE MERECE REFORMA. CONHECIMENTO E PROVIMENTO AO RECURSO.
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275 - TJRJ. Apelação Cível. Ação de Monitória. Cobrança de Despesas Hospitalares. Alegação de recusa de custeio, pela operadora de saúde, de medicamentos OPIDVO e YERVOY. Paciente diagnosticado com câncer no pulmão. Denunciação à lide do plano de saúde. Sentença que acolheu os embargos monitórios e julgou procedente a denunciação à lide. Manutenção. Incidência do CDC. Incontroversa a necessidade dos medicamentos, diante do quadro clínico do paciente. O Direito à Saúde é fundamental, previsto em sede Constitucional. Inteligência do art. 196 c/c CF/88, art. 227, caput. Conduta abusiva do prestador de serviço. Cláusulas limitativas abusivas, na forma do art. 51, IV e XV, do CDC. Inteligência das Súmulas 211 e 340 do E. TJRJ. Julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, pelo E. STJ, que ressalvou a possibilidade de exceções à suposta taxatividade do rol da ANS. Lei 14.307/22, com escopo de unificar os trâmites e conferir mais celeridade ao procedimento de inclusão de procedimentos e medicamentos no rol da ANS. Arquivamento das ADIs 7.193, 7.088, 7.183 e das ADPF 986 e 990, que tramitavam perante o E. STF, acerca da matéria ora debatida. Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022e afastou expressamente a taxatividade do rol da ANS. Princípio da Dignidade da Pessoa Humana, que deve ser prestigiado. Incidência dos Verbetes Sumulares 211, 338 e 340 deste E.TJRJ. Sentença que se mantém. Majoração dos honorários advocatícios, na forma do art. 85, §11, do CPC. Jurisprudência e precedentes citados: 0088038-17.2022.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO. Des(a). MARGARET DE OLIVAES VALLE DOS SANTOS - Julgamento: 15/03/2023 - DÉCIMA OITAVA CÂMARA CÍVEL); 0853080-66.2022.8.19.0001 - APELAÇÃO. Des(a). AGOSTINHO TEIXEIRA DE ALMEIDA FILHO - Julgamento: 24/04/2024 - QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 24ª CÂMAR); 0001666-97.2022.8.19.0054 - APELAÇÃO. Des(a). REGINA LUCIA PASSOS - Julgamento: 11/12/2024 - QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 24ª CÂMARA CÍVEL). DESPROVIMENTO DO RECURSO.
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276 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Inexistência. Dever de informação. Estipulante. Acidente de trabalho. Equiparação. Acervo fático probatório. Revolvimento. Impossibilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.
1 - A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o seguro de invalidez por acidente pessoal não abrange situações de invalidez por doença. Precedentes.... ()
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277 - STJ. Civil e processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de cobrança de indenização securitária. Negativa de prestação jurisdicional não verificada. Dever de informação quanto às condições da apólice que devem ser observadas pela estipulante. Impossibilidade de equiparação entre doença profissional e acidente pessoal. Limites da apólice.
1 - Não há falar em negativa de prestação jurisdicional quando o julgador decide a matéria controvertida de forma completa, clara e fundamentada, ainda que contrariamente aos interesses da parte. ... ()
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278 - STJ. Agravo interno no recurso especial. Reconsideração. Ação de cobrança. Seguro de vida em grupo. Dever de informação. Responsabilidade da estipulante. Harmonia entre o acórdão recorrido e a jurisprudência do STJ. Agravo interno provido. Recurso especial parcialmente provido.
1 - A Segunda Seção desta Corte de Justiça, no julgamento do Tema 1.112 dos Recursos Repetitivos, firmou o entendimento de que: (I) na modalidade de contrato de seguro de vida coletivo, cabe exclusivamente ao estipulante, mandatário legal e único sujeito que tem vínculo anterior com os membros do grupo segurável (estipulação própria), a obrigação de prestar informações prévias aos potenciais segurados acerca das condições contratuais quando da formalização da adesão, incluídas as cláusulas limitativas e restritivas de direito previstas na apólice-mestra; e (II) não se incluem, no âmbito da matéria afetada, as causas originadas de estipulação imprópria e de falsos estipulantes, visto que as apólices coletivas nessas figuras devem ser consideradas apólices individuais, no que tange ao relacionamento dos segurados com a sociedade seguradora (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 2/3/2023, DJe de 10/3/2023). ... ()
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279 - TJRJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE MATERIAIS PARA CIRURGIA DE COLUNA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA. INSURGÊNCIA DA RÉ. DECISÃO MANTIDA.
-Cuida-se de agravo de instrumento interposto pela agravante contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à ré a concessão da autorização para que seja realizado o procedimento requerido nestes autos, fixando o prazo de 48 horas para o cumprimento desta ordem, sob pena de busca e apreensão de valores. ... ()
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280 - STJ. Agravo regimental em agravo (CPC, art. 544). Ação de obrigação de fazer (cobertura financeira de cirurgia por videolaparoscopia voltada ao tratamento de obesidade mórbida) cumulada com pedido de indenização por danos materiais e morais. Decisão monocrática negando provimento ao reclamo, mantida a inadmissão do recurso especial. Insurgência da operadora de plano de saúde.
«1. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, da cobertura financeira do tratamento médico do beneficiário (gastroplastia por videolaparoscopia). Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. Precedentes. Aplicação da Súmula 83/STJ. ... ()
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281 - STJ. Agravo regimental em agravo (CPC, art. 544, de 1973). Ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral. Decisão monocrática negando provimento ao apelo. Insurgência da demandada.
«1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. ... ()
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282 - STJ. Agravo regimental no recurso especial. Ação de indenização por danos materiais e morais decorrentes da negativa de cobertura financeira de prótese importada (indicada pelo médico assistente) para realização de cirurgia para tratamento de reumatismo degenerativo. Decisão monocrática negando seguimento ao recurso especial. Irresignação da operadora de plano de saúde. CDC, art. 54, § 4º.
«1. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de cobertura financeira a tratamento médico do beneficiário. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do código consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta. Precedentes. Incidência da Súmula 83/STJ. ... ()
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283 - TJSP. DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.
A cobertura para tratamento domiciliar é obrigatória quando há indicação médica, independentemente de exclusão contratual. A operadora deve custear serviços médicos que requerem capacitação técnica, não abrangendo cuidados ordinários. RECURSO DESPROVIDO. ... ()
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284 - TJSP. AÇÃO INDENIZATÓRIA. SEGURO DE VIDA.
Autora que busca a condenação da ré ao pagamento de indenização securitária prevista em apólice de seguro de vida após morte do segurado. Sentença de parcial procedência. Apelo da ré. Incontroversa a condição de beneficiário da autora, filha do segurado que faleceu durante a vigência da apólice do seguro de vida. Aplicação do CCB, art. 792, ante a ausência de indicação de beneficiários na apólice. Indenização securitária que é devida. Se a seguradora pagou o valor total a apenas um beneficiário, tal fato se deu em razão de seu próprio erro, desatenção aos documentos apresentados ou mera liberalidade, não sendo o caso de, neste momento, tentar se eximir da obrigação. A seguradora não se desincumbiu do ônus da comprovar ter prestado ao segurado as informações indispensáveis ao conhecimento integral do produto contratado, em especial, quanto à delimitação da cobertura e as cláusulas limitativas. Valor da indenização não impugnado especificamente pela seguradora. Juros de mora que devem incidir a partir da citação, e correção monetária que deve ocorrer a partir da data da contratação da apólice. Precedentes do E. STJ. Alteração que não configura reformatio in pejus ou provimento extra petita, por se tratar de consectário natural da sucumbência, cognoscível de ofício. Recurso não provido, com observação... ()
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285 - STJ. Agravo regimental no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Implantação de prótese. Cobertura. Tratamento essencial. Recusa. Impossibilidade de análise de violação a dispositivo constitucional em sede de recurso especial. Aplicação do código do consumidor. Interpretação de cláusulas mais favoráveis ao consumidor. Agravo improvido.
«1. Quanto à alegada ofensa ao art. 6º da LICC, por ter caráter nitidamente constitucional, observa-se que é incabível sua apreciação em sede de recurso especial, sob pena de usurpação da competência do eg. Supremo Tribunal Federal, nos termos do que dispõe o art. 102, III, da Magna Carta. ... ()
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286 - STJ. Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de cobrança de indenização securitária. Dever de informação quanto às condições da apólice que devem ser observadas pela estipulante. Impossibilidade de equiparação entre doença profissional e acidente pessoal. Limites da apólice. Decisão mantida. Agravo interno desprovido.
1 - Na modalidade de contrato de seguro de vida coletivo, cabe exclusivamente ao estipulante, mandatário legal e único sujeito que tem vínculo anterior com os membros do grupo segurável (estipulação própria), a obrigação de prestar informações prévias aos potenciais segurados acerca das condições contratuais quando da formalização da adesão, incluídas as cláusulas limitativas e restritivas de direito previstas na apólice mestre (REsp. Acórdão/STJ, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 2/3/2023, DJe de 10/3/2023). ... ()
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287 - STJ. Processual civil. Agravo regimental no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Recomendação médica de tratamento. Limitação de cobertura regional. Impossibilidade. Violação do CPC/1973, art. 535 pelo acórdão recorrido não caracterizada. Cláusula restritiva de direitos. Caráter abusivo. Incidência do CDC. Danos morais. Cabimento. Quantum indenizatório razoável. Revisão. Súmula 7/STJ. Agravo regimental desprovido.
«1. Não configura ofensa ao CPC/1973, art. 535 o fato de o colendo Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. ... ()
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288 - STJ. Agravo interno no recurso especial. Seguro de vida em grupo. Contratação. Segurado. Cláusulas restritivas. Dever de informação. Exclusividade. Estipulante. Negativa. Prestação jurisdicional. Afastada. Circular. Resolução. Conceito. Lei. Não enquadra.
1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... ()
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289 - STJ. Agravo interno no agravo interno no recurso especial. Ação de cobrança. Seguro de vida em grupo. Doença ocupacional. Equiparação a acidente pessoal. Dever de informação sobre as condições do pacto.
1 - Incumbe à estipulante a obrigação de prestar informações sobre os termos, condições gerais e cláusulas limitativas de direito estabelecidos no contrato de seguro de vida em grupo ao qual aderiu o segurado (consumidor), constituindo-se esse dever em pressuposto lógico da aceitação da proposta de adesão pelo interessado. Inteligência do, III do art. 3º da Resolução CNSP 107/2004. Precedente da Terceira Turma: REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 27/10/2020, DJe 12/11/2020. ... ()
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290 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de indenização por danos materiais e morais. Plano de saúde. 1. Negativa de cobertura a procedimento cirúrgico subscrito pelo médico. Exclusão contratual expressa e ausência de previsão no rol da ans. Circunstâncias que não se mostram suficientes a afastar a obrigação de cobertura do procedimento pelo profissional de saúde. 2. Rol exemplificativo da ans e urgência evidenciada. Súmula 7/STJ e Súmula 83/STJ. 3. Agravo improvido.
1 - Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano. ... ()
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291 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Tratamento para controle de tumores malignos. Recusa indevida. Abusividade reconhecida pelo acórdão recorrido. Incidência da sumula 83/STJ. Indenização por danos morais devida. Precedentes. Mais uma vez, aplicação da Súmula 83/STJ. Montante indenizatório. Pleito de redução. Não demonstrada a abusividade no valor fixado nas instâncias ordinárias. Aplicação da Súmula 7/STJ agravo interno não provido.
1 - Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do CDC, art. 54), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico voltado à cura de doença coberta. Precedentes. Súmula 83/STJ. ... ()
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292 - TJSP. DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. CONTRATO DE SEGURO. PARCIAL PROVIMENTO.
I.Caso em Exame ... ()
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293 - TJRJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTORA COM QUADRO DE NEOPLASIA MALIGNA DOS RINS. SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA MEDIDA. DECISÃO MANTIDA.
1.Filio-me ao entendimento segundo o qual os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico não estão cobertos pelos planos de saúde, exceção feita aos antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. ... ()
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294 - STJ. Agravo regimental no agravo (CPC, art. 544). Demanda postulando o custeio de material necessário à realização de cirurgia corretiva de rotura parcial do tendão supra-espinhal do ombro esquerdo. Decisão monocrática conhecendo do agravo para, de plano, negar seguimento ao recurso especial. Insurgência da operadora de plano de saúde.
«1. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão. É cediço nesta Corte que «a relação de consumo caracteriza-se pelo objeto contratado, no caso a cobertura médico-hospitalar, sendo desinfluente a natureza jurídica da entidade que presta os serviços, ainda que se diga sem caráter lucrativo, mas que mantém plano de saúde remunerado (REsp 469.911/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 12/02/2008, DJe 10/03/2008). Incidência da Súmula 469/STJ. ... ()
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295 - STJ. Agravo regimental em agravo (CPC, art. 544, de 1973). Ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral. Decisão monocrática negando provimento ao apelo. Insurgência da demandada.
«1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. ... ()
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296 - STJ. Direito processual civil. Agravo interno. Recurso especial. Contrato de seguro. Ausência de fundamentação espefícica. Súmula 182/STJ. Agravo interno não provido.
I - Caso em exame... ()
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297 - TJRS. APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO. AÇÃO DE COBRANÇA. INVALIDEZ FUNCIONAL POR DOENÇA (IFPD) NÃO CARACTERIZADA. INVALIDEZ PERMANENTE POR ACIDENTE (IPA). DOENÇA PROFISSIONAL. EXCLUSÃO EXPRESSA DE COBERTURA. DEVER DE INFORMAÇÃO. IMPROCEDÊNCIA MANTIDA.
I. CASO EM EXAME... ()
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298 - STJ. Agravo interno no agravo interno no agravo interno no recurso especial. Negativa de prestação jurisdicional. Não ocorrência. Seguro de vida em grupo. Contratação. Segurado. Cláusulas restritivas. Dever de informação. Exclusividade. Estipulante. Garantias securitárias. Invalidez funcional permanente total por doença (ifpd). Invalidez permanente total ou parcial por acidente (ipa). Não enquadramento. Indenização securitária. Não cabimento. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.
1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... ()
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299 - STJ. Agravo em recurso especial. Processual civil. Reexame de provas. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Seguro de vida em grupo. Estipulante. Representante dos segurados. Responsabilidade de prestar informações aos aderentes. Invalidez parcial. Doença ocupacional. Risco excluído na apólice coletiva. Improcedência do pedido.
1 - Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ).... ()
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300 - STJ. Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Seguro em grupo. Cobertura de invalidez permanente por acidente. Ipa. Exclusão de doenças profissionais. Validade. Precedente. Invalidez funcional permanente total por doença (ifpd). Necessidade de perda da existência independente. Validade. Tema 1.068/STJ. Dever de informação. Ônus da estipulante. Tema 1.112/STJ. Decisão mantida.
1 - Recurso oriundo de ação de cobrança em que o segurado busca cobertura de invalidez de causa laboral. ... ()
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