Jurisprudência sobre
clausulas limitativas
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501 - TJRJ. Apelações Cíveis. Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparatória por Danos Morais. Relação de consumo. Plano de Saúde. Verbete 608 do Insigne STJ. Alegação autoral de indevida negativa de autorização de procedimento cirúrgico indicado por seu cardiologista. Sentença de procedência, «CONDENANDO a ré no pagamento de indenização no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), e julgando «EXTINTO SEM ANÁLISE DO MÉRITO o pedido relacionado com a realização da cirurgia, haja vista o falecimento do primitivo autor no curso da lide". Não conhecimento do Apelo interposto pela Unimed FERJ, que não integra a relação processual. Requerimento de substituição no polo passivo sob a alegação de celebração de Termo de Compromisso. Inocorrência de sucessão empresarial. Obediência aos arts. 17, 18, caput, 108 e 966, todos do CPC. Apelante que não evidencia de forma inequívoca que o Autor do presente feito se encontra dentre os consumidores efetivamente transferidos para a Unimed FERJ. Postulante que firmou contrato com a Unimed Rio em 2018. Termo de Compromisso apontado pela peticionante que é datado de 24/11/2016. Inexistência de sucessão empresarial, mas compromisso para «implementação de práticas que constituam garantias de direitos para os consumidores de planos de saúde, com vistas a assegurar a continuidade e a manutenção da qualidade dos serviços de assistência à saúde dos usuários, com assunção subsidiária, caso seja determinada a alienação compulsória, da integralidade do atendimento da carteira de beneficiários, num primeiro momento, até a alienação da carteira. Ausência, ademais, de demonstração do cumprimento das exigências estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a transferência total da carteira. Recorrente que não comprova a efetiva configuração de sucessão processual ou mesmo a sua legitimidade para figurar no polo passivo da lide. Interesse jurídico para o reconhecimento da Apelante como terceira interessada que não resta demonstrado. Ilegitimidade para recorrer, a teor do disposto no CPC, art. 996. Arestos desta Colenda Corte. Conhecimento do recurso da Unimed Rio. Mérito. Entendimento pacífico deste Egrégio Tribunal Estadual no sentido da possibilidade de cobertura de materiais e procedimentos não constantes do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, nos moldes exceptivos delineados nos Verbetes Sumulares 112 («É nula, por abusiva, a cláusula que exclui de cobertura a órtese que integre, necessariamente, cirurgia ou procedimento coberto por plano ou seguro de saúde, tais como stent e marcapasso), 211 («Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização) e 340 («Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano) deste Nobre Sodalício. Prescrição de «procedimento percutâneo de Valvoplastia Mitral por via Transeptal com implante de clips (MitraClip) pelo cardiologista assistente do Autor. Negativa de autorização pela Ré, sob a justificativa de não estar incluído no rol da ANS. Relatórios médicos atestando que o Postulante padecia de «cardiomiopatia dilatada com disfunção grave de ventrículo esquerdo (FEVE=20%) associado à insuficiência mitral importante, doença coronariana obstrutiva e outras comorbidades, mostrando-se refratário às terapias intentadas anteriormente, com o agravamento do seu quadro. Imprescindibilidade do tratamento para o convalescimento do Autor que restou comprovada. Eficácia científica da intervenção cirúrgica vindicada reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina, com indicação de emprego a paciente sintomáticos com insuficiência mitral grave considerados de alto risco ou inelegíveis ao tratamento cirúrgico clássico, justamente o caso do Requerente, segundo consta dos laudos apresentados. Parecer Técnico lavrado pelo NATJus deste Estado informando que se trata de procedimento disponível no SUS. Demandada que não logrou infirmar a necessidade da cirurgia indicada para o tratamento da enfermidade coberta contratualmente, tampouco demonstrar que esta não seria recomendada à luz das ciências da saúde. Autorização do procedimento que se impunha. Falha no serviço demonstrada (art. 14, caput e §1º, do CDC). Dano moral in re ipsa. Aplicação do Verbete Sumular 339 deste Nobre Sodalício («A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral). Honorários recursais. Aplicabilidade em relação à Requerida. Art. 85, §11, do CPC. Manutenção da sentença vergastada. Não conhecimento do recurso apresentado 2ª Apelante. Conhecimento desprovimento do Apelo interposto pela 1ª Recorrente.
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502 - TJRJ. A C Ó R D Ã O
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO QUE DEFERE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. INCONFORMISMO DA OPERADORA DE SAÚDE. AGRAVANTE, ATUALMENTE COM 07 ANOS DE IDADE, QUE APRESENTA DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE. PRESCRIÇÃO DE REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. CUSTEIO DO TRATAMENTO EM SUA INTEIREZA. MÉDICO ASSISTENTE A QUEM CABE A PRERROGATIVA DE ESCOLHER O MÉTODO OU TÉCNICA PARA O TRATAMENTO DOS BENEFICIÁRIOS DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022. ENUNCIADOS SUMULARES 340 E 210 DO TJRJ. REQUISITOS DO CPC/2015, art. 300 EVIDENCIADOS. PROFISSIONAL DE APOIO EM AMBIENTE ESCOLAR. ASSISTÊNCIA FORA DO ÂMBITO CLÍNICO OU ESTABELECIMENTO DE SAÚDE E QUE, PORTANTO, NÃO SE INSERE NO ESCOPO DO CONTRATO. DECISÃO QUE SE REFORMA, EM SUA EM PARTE. 1."Somente se reforma a decisão concessiva ou não, da tutela de urgência, cautelar ou antecipatória, se teratológica, contrária à lei, notadamente no que diz respeito à probabilidade do direito invocado, ou à prova dos autos. (Enunciado sumular 59 do TJRJ); ... ()
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503 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA/SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA ¿ SICI.
I.Caso em exame ... ()
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504 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de prestação jurisdicional não configurada. Cerceamento de defesa não verificado. Revisão das conclusões do acórdão recorrido. Impossibilidade. Óbice da Súmula 7/STJ. CDC. Aplicabilidade. Reembolso. Despesas médicas. Dever de informação à parte segurada acerca das condições limitativas da avença. Não observância. Revisão do julgado. Inviabilidade. Incidência das Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Negativa de cobertura. Abusividade. Agravo interno improvido.
1 - Não ocorre negativa de prestação jurisdicional quando o Tribunal de origem examina, de maneira fundamentada, todas as questões que lhe foram submetidas, ainda que tenha decidido de forma contrária à pretensão da parte. Nesse contexto, esta Corte já se manifestou no sentido de que não há se confundir decisão divergente aos interesses da parte e negativa de prestação jurisdicional, nem fundamentação sucinta com ausência de fundamentos. ... ()
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505 - TJRJ. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. CARÁTER REPARADOR. DESPROVIMENTO DO RECURSO.
I. Caso em exame: 1. Ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, cumulada com indenização por danos morais, cuja causa de pedir versa a respeito da negativa pelo plano de saúde de realização de procedimentos cirúrgicos pós-bariátrica indicados pelo médico assistente, com o fornecimento dos materiais necessários, sob a justificativa de caráter estético e não reparador de acordo com conclusão da área técnica. ... ()
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506 - TJRJ. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. CARÁTER REPARADOR. DESPROVIMENTO DO RECURSO.
I. Caso em exame: 1. Ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, cumulada com indenização por danos morais, cuja causa de pedir versa a respeito da negativa pelo plano de saúde de realização de procedimentos cirúrgicos pós-bariátrica indicados pelo médico assistente, com o fornecimento dos materiais necessários, sob a justificativa de caráter estético e não reparador de acordo com conclusão da área técnica. ... ()
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507 - TJRJ. A C Ó R D Ã O
APELAÇÕES CÍVEÍS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCPLINAR PRESCRITO. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE TEA. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. VERBA ARBITRADA NO VALOR DE R$10.000,00 QUE, EM ATENDIMENTO AOS PARÂMETROS DO MÉTODO BIFÁSICO. CONDENAÇÃO DA PARTE RÉ AO PAGAMENTO DE HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS EM 10% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO COM VALOR ECONÔMICO IMEDIATO. RECURSO AUTORAL PARCIALMENTE PROVIDO E DA RÉ DESPROVIDO. 1. ALei 12.764/2012, que trata especificamente sobre os direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê, em seus arts. 2º, III; 3º, III, «a, «b e 5º, o direito ao diagnóstico precoce e à obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo; ... ()
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508 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTORA IDOSA. NECESSIDADE DE EXAME DE COLONOCOSPIA PARA INVESTIGAÇÃO DE LESÃO NEOPLÁSICA. INÉRCIA DE AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO CONSIDERADO DE URGÊNCIA, DIANTE DO QUADRO CLÍNICO DA DEMANDANTE. AUTORIZAÇÃO APÓS A TUTELA DEFERIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. Súmula 339/TJ. Súmula 340/TJRJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE MERECE SER MAJORADO. SENTENÇA REFORMADA.
1.Cuida-se de ação em que a autora alega ser idosa e com possível lesão neoplásica a ser investigada. Afirma que foi enviada solicitação médica para a realização de colonoscopia à ré em 26/09/2023 e, não obstante o pedido de prioridade, o prazo concedido para a autorização do procedimento foi de 21 dias úteis. Acentua que vários contatos foram feitos, inclusive uma reclamação à ouvidoria da demandada, quando foi enfatizada a urgência da situação. Pretende que a ré seja compelida a autorizar o exame e a pagar-lhe indenização pelos danos morais suportados. ... ()
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509 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS COM PEDIDO TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. UNIMED RIO. DEMANDA AJUIZADA PELO MENOR, DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, EM RAZÃO DA NEGATIVA DOS TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITOS PELO SEU MÉDICO ASSISTENTE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. APELO DE AMBAS AS PARTES. APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, PORQUANTO A RELAÇÃO JURÍDICA DECORRENTE DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLIMA A PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA QUE SE SUBSUME AO PRECEITO INSCULPIDO NO § 2º DO CDC, art. 3º. ESTE É O ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NO SÚMULA 608/SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA: ¿APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE, SALVO OS ADMINISTRADOS POR ENTIDADES DE AUTOGESTÃO¿. NESSE PRISMA, O CDC, art. 47, DETERMINA QUE AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS SERÃO INTERPRETADAS DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. IGUALMENTE, DEVE INCIDIR O DISPOSTO NO art. 51, IV, § 1º, II, DO CDC, SEGUNDO O QUAL É NULA A CLÁUSULA QUE COLOQUE O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM. TAMBÉM SE MOSTRA EXAGERADA A CLÁUSULA QUE RESTRINGE DIREITOS OU OBRIGAÇÕES INERENTES À NATUREZA DO CONTRATO, AMEAÇANDO SEU OBJETO E EQUILÍBRIO, OU AINDA QUE SEJA EXCESSIVAMENTE ONEROSA AO CONSUMIDOR. NESTA LINHA DE INTELECÇÃO, EVENTUAL CLÁUSULA CONTRATUAL QUE RESTRINJA OU EXCLUA PROCEDIMENTO OU MÉTODO CLINICAMENTE COMPROVADO COMO NECESSÁRIO PARA O TRATAMENTO DA CONDIÇÃO CLÍNICA DA PACIENTE DEVERÁ DECAIR ANTE À PRIMAZIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE, E AOS PRINCÍPIOS QUE REGEM O DIREITO DO CONSUMIDOR. COM EFEITO, CINGE-SE A CONTROVÉRSIA RECURSAL NA REGULARIDADE DA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE NOS TRATAMENTOS REQUERIDOS NA EXORDIAL, BEM COMO QUANTO À CONFIGURAÇÃO DE DANOS MORAIS CAPAZES DE GERAR INDENIZAÇÃO. IN CASU, O LAUDO MÉDICO CONFIRMA O QUADRO CLÍNICO DA PARTE AUTORA E ATESTAM A NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDICIPLINAR. CONSOANTE A JURISPRUDÊNCIA DO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, ¿É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA, PELO PLANO DE SAÚDE, A ALGUM TIPO DE PROCEDIMENTO, MEDICAMENTO OU MATERIAL NECESSÁRIO PARA ASSEGURAR O TRATAMENTO DE DOENÇAS PREVISTAS NO CONTRATO TRATA-SE, INCLUSIVE, DE ENTENDIMENTO DA SUMULA 340 DESTA CORTE DE JUSTIÇA ¿AINDA QUE ADMITIDA A POSSIBILIDADE DE O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CONTER CLÁUSULAS LIMITATIVAS DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR, REVELA-SE ABUSIVA A QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. É LEGÍTIMA A EXPECTATIVA DO BENEFICIÁRIO DE TER A SUA SAÚDE RESTABELECIDA DE FORMA MENOS GRAVOSA E MAIS EFICAZ POSSÍVEL, ALÉM DE ATENDER À PRÓPRIA NATUREZA DO CONTRATO EM TELA QUE, NO CASO, É A SAÚDE CUJA ATUAL DEFINIÇÃO DADA PELA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS) É «SITUAÇÃO DE PERFEITO BEM-ESTAR FÍSICO, MENTAL E SOCIAL". NO CASO EM APREÇO, IMPORTANTE PONTUAR QUE A DIRETORIA COLEGIADA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE APROVOU A RESOLUÇÃO NORMATIVA DC/ANS 539, DE 23/06/2022, QUE DISPÕE SOBRE O ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE NO ÂMBITO DA SAÚDE SUPLEMENTAR, PARA REGULAMENTAR A COBERTURA OBRIGATÓRIA DE SESSÕES COM PSICÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E FONOAUDIÓLOGOS, PARA OS PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO E AUTISMO. SOB ESTA LINHA DE ATUAÇÃO, EM COMUNICADO DE 95, DE 23 DE JUNHO DE 2022, A AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR DECLAROU EXPRESSAMENTE TER INCLUÍDO OS MÉTODOS MULTIDISCIPLINARES NO SEU ROL DE PROCEDIMENTOS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELOS PLANOS DE SAÚDE, VEDANDO A NEGATIVA OU SUSPENSÃO DE ATENDIMENTO. OUTROSSIM, EM RECENTES DECISÕES, O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA REAFIRMOU A IMPORTÂNCIA DAS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA OS PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, COMO O CASO DA AUTORA, E DE FAVORECER, POR CONSEGUINTE, O SEU TRATAMENTO INTEGRAL E ILIMITADO. ADEMAIS, FOI EDITADA A LEI Nº. 14.454/2022, QUE ALTEROU A LEI Nº. 9.656/98 EXATAMENTE PARA ENFRENTAR A DISCUSSÃO DO ROL TAXATIVO DA ANS, SENDO DETERMINADA A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DE MEDIDA NÃO PREVISTA NO ROL DESDE QUE PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE, E QUE EXISTA COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA OU RECOMENDAÇÃO DE ÓRGÃO DE RENOME INTERNACIONAL. NESSE CONTEXTO, HÁ PERMISSIVO LEGAL PARA QUE SE EXCEPCIONE O ROL DA ANS SEMPRE QUE COMPROVADA CIENTIFICAMENTE A EFICÁCIA DO TRATAMENTO PRESCRITO. CONCLUI-SE QUE, SOB PENA DE DESNATURAR OS OBJETIVOS INERENTES À PRÓPRIA NATUREZA DO CONTRATO, QUANDO PRESENTES OS REQUISITOS PREVISTOS NO ART. 10, §13º DA LEI Nº. 9.656/98, NÃO SE PODE EXCLUIR DA COBERTURA O TRATAMENTO OU EXAME PRESCRITO PELO MÉDICO, PORQUANTO ESSENCIAL PARA A SAÚDE DO BENEFICIÁRIO, FRISANDO-SE QUE, TRATANDO-SE DE MOLÉSTIA COBERTA, É DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO ASSISTENTE, E NÃO DA OPERADORA DO PLANO, A ESCOLHA DA TERAPIA E TRATAMENTOS RELATIVOS À PATOLOGIA. NO QUE TANGE AO DANO MORAL DESTAQUE-SE QUE A POSTURA DA OPERADORA RÉ NÃO SE TRATA DE MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL RELATIVO A DIREITOS PATRIMONIAIS DISPONÍVEIS, UMA VEZ QUE, VERSANDO A CONTRATAÇÃO RELATIVAMENTE À SAÚDE, INCORPORA DIREITOS FUNDAMENTAIS REGULADOS CONSTITUCIONALMENTE, MERECENDO TRATAMENTO DIFERENCIADO EM FACE DAS CONSEQUÊNCIAS NEFASTAS DECORRENTES DA INADIMPLÊNCIA DA PRESTADORA. A ANGÚSTIA E O SOFRIMENTO DA PARTE AUTORA SÃO INDUVIDOSOS ANTE A INÉRCIA DA PARTE RÉ EM AUTORIZAR OS TRATAMENTOS APONTADOS NA PRESCRIÇÃO MÉDICA, NECESSÁRIOS À MANUTENÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA, GERANDO CONSTRANGIMENTO E ABALO EMOCIONAL QUE FOGEM À NORMALIDADE DA VIDA COTIDIANA. PRECEDENTES DESTE EG. TRIBUNAL ACERCA DA OCORRÊNCIA DE DANO MORAL PELA RECUSA INJUSTIFICADA DE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, CONFORME SE DEPREENDE DA ORIENTAÇÃO EXPRESSA NO VERBETE 339 DA SÚMULA DE SUA JURISPRUDÊNCIA PREDOMINANTE. NESSA LINHA DE RACIOCÍNIO, O VALOR COMPENSATÓRIO FIXADO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS), SE REVELA EQUILIBRADO, PROPORCIONAL, RAZOÁVEL E CONSONANTE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE DE JUSTIÇA PARA CASOS SEMELHANTES. POR CERTO, O CPC/2015, art. 86 DETERMINA QUE SE CADA PARTE FOR AO MESMO TEMPO VENCIDO E VENCEDOR, AMBAS DEVERÃO SER CONDENADAS AO PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS SUCUMBÊNCIAS, SALVO SE UMA DELAS DECAIR DE PARTE MÍNIMA. OBSERVA-SE QUE A PARTE AUTORA RESTOU VENCIDA EM PARTE MÍNIMA DE SEU PLEITO. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA PARTE RÉ E PARCIAL PROVIMENTO AO APELO AUTORAL.
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510 - STJ. Doação. Cláusula restritiva. Recurso especial. Ação de cancelamento de gravames. Procedimento especial de jurisdição voluntária. Cláusula de inalienabilidade. Cláusula de impenhorabilidade. Cláusula de incomunicabilidade. Doação. Morte do doador. Restrição do direito de propriedade. Não há que se falar em inalienabilidade do imóvel gravado exclusivamente com as cláusulas de impenhorabilidade e incomunicabilidade. Interpretação do CCB/2002, art. 1.911, caput. Insurgência da autora. Considerações do Min. Marco Buzzi sobre o delineamento fático e enquadramento jurídico da controvérsia. CCB/2002, art. 1.228. CCB/1916, art. 1.676. Súmula 49/STF. CF/88, art. 5º, XXII.
« [...]. 1. Delineamento fático e enquadramento jurídico da controvérsia em exame. ... ()
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511 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. INÉRCIA DE AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA INDEVIDA. AUTORIZAÇÃO APÓS A TUTELA DEFERIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. Súmula 339/TJ. Súmula 340/TJRJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE NÃO MERECE REDUÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. DESPROVIMENTO DO RECURSO.
1.Cuida-se de ação em que a primeira autora afirma ser dependente do plano de saúde da ré, cujo titular é seu companheiro, segundo autor. Sustentam que a primeira autora é portadora de dor lombar crônica intensa, sofrendo com dores diárias e, ainda, ter feito reabilitação com fisioterapia e «pilates, sem, contudo, apresentar melhora. Frisam que o médico da primeira autora recomendou a realização de cirurgia para descompressão da via anterior de L4/L5 e L5/S1 e fixação da coluna entre L3 e S1. No entanto, a ré se recusou a fornecer parte do material necessário ao procedimento, sob a justificativa de divergência técnica e ausência de exames comprobatórios. Pretendem, em tutela de urgência, que a ré autorize todo o material descrito no pedido médico. Ao final, buscam a condenação da demandada ao pagamento de indenização por danos morais. ... ()
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512 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. QUADRO GRAVE. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA. RECUSA SOB A ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. EMERGÊNCIA CONFIGURADA. EXISTÊNCIA DE DANO MORAL. SENTENÇA MANTIDA. DESPROVIMENTO DO RECURSO.
1.Cuida-se de ação por meio da qual a parte autora alega, em resumo, que deu entrada no Hospital Ilha do Governador - HIG, em 09 de fevereiro de 2023, com quadro de insuficiência cardíaca descompensada, necessitando, conforme relatório médico, ser internado, pois corria risco de evoluir com complicações graves e até mesmo com óbito. Informa que apesar da gravidade do quadro e do pagamento regular das mensalidades, o pedido de internação fora negado, sob a justificativa de existência de carência. Assim, objetiva a parte autora a concessão da antecipação dos efeitos da tutela para que a ré autorize e proceda ao custeio da internação e manutenção hospitalar da autora, preferencialmente do HOSPITAL ILHA DO GOVERNADOR-HIG, local onde se encontra, ou, caso não seja possível, em qualquer hospital credenciado, bem como seja condenada a parte ré na indenização em danos morais. ... ()
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513 - STJ. Direito processual civil e do consumidor. Juntada de documentos em grau de apelação. Excepcionalidade. Documentos indispensáveis à propositura da ação ou fundamentais/substanciais à defesa. Não cabimento. Interpretação dos arts. 283, 396 e 397 do CPC/1973. Documento apócrifo. Força probante limitada. CPC/1973, art. 368. Ação de responsabilidade por fato do serviço e do produto. Serviço de bloqueio e monitoramento de veículo automotor. Roubo. Acionamento do sistema de bloqueio. Monitoramento via satélite. Alcance do serviço contratado. Cláusula contratual. Ambiguidade. Interpretação favorável ao aderente/consumidor. Art. 423 do Código Civil e arts. 6º, III, e 54, § 4º, do CDC. Cláusulas contratuais que devem ser semanticamente claras ao intérprete. Consumidor. Hipossuficiêcia informacional.
«1. Os documentos indispensáveis à propositura da ação (CPC, art. 283) ou os fundamentais/substanciais à defesa devem ser apresentados juntamente com a petição inicial ou contestação (CPC, art. 396), não se admitindo, nesse caso, a juntada tardia com a interposição de recurso de apelação, não sendo o caso também de documento novo ou destinado a fazer prova de fatos ocorridos depois dos articulados (CPC, art. 397). ... ()
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514 - TJRJ. RECURSOS DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. TERAPIAS QUE INTEGRAM O PRÓPRIO TRATAMENTO. LIMITE DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL COGENTE.
In casu, verifica-se que o autor é portador de TEA (transtorno do espectro autista), necessitando se submeter a terapias multidisciplinares, conforme laudo médico acostado à inicial (doc. 37 e 38). Tendo sido prescrito o tratamento para a melhora do quadro de saúde do autor, mostra-se abusiva a conduta da agravante em negar a respectiva cobertura pela falta de previsão no rol taxativo da ANS. Ao contrário do que supõe o prestador de saúde, não se verifica impossibilidade de cobertura em razão de o procedimento não estar incluído no rol de cobertura obrigatória da ANS. A questão foi apreciada pelo STJ, conforme notoriamente divulgado, nos EResp . 1.886.929/SP e EResp . 1.889.704/SP no sentido de rol da ANS ser de taxatividade mitigada. Assentou o Colendo STJ que o rol da ANS é, via de regra, taxativo, podendo, todavia, ser determinada a cobertura obrigatória de tratamento não incorporado se superadas todas as alternativas constantes do rol, sem sucesso, desde que a medida não tenha sido expressamente excluída pela ANS e com comprovação científica de eficácia comprovada. Na hipótese em tela, conforme dito alhures, a parte autora sofre de Transtorno Espectro Autista (TEA). Nesse diapasão, a ANS aprovou a Resolução Normativa . 539/2022, que alterou a Resolução . 421/2021 para incluir a obrigação de cobertura dos métodos indicados pelo médico assistente em caso de transtorno de desenvolvimento, quadro da parte autora. Ademais, foi editada a Lei . 14.454/2022, que alterou a Lei . 9.656/98 exatamente para enfrentar a discussão do rol taxativo da ANS, sendo determinada a obrigação de cobertura de medida não prevista no rol desde que prescrita pelo médico assistente, e que exista comprovação de eficácia ou recomendação de órgão de renome internacional. No caso dos autos, a autora demonstrou haver indicação técnica e cientifica dos métodos requeridos, não tendo a ré apresentado prova irrefutável de eventual impertinência ou ineficácia do tratamento solicitado. Quanto à musicoterapia, cuida-se de modalidade terapêutica que possuiu regulação no Conselho de Fisioterapia (COFFITO), e foi autorizada pelo Ministério da Saúde, conforme Portaria 145/2017. Logo, ao contrário do que aduz o apelante, não se trata de métodos experimentais, afastar a obrigatoriedade de cobertura. No que tange ao limite das sessões, o réu defende a cláusula limitativa, bem como a impossibilidade de reembolso por ausência de cobertura contratual. Como cediço, no tratamento de reabilitação neurofuncional, as terapias integram o próprio procedimento de tratamento do quadro clínico. Nesse sentido, certo é que a jurisprudência dos Tribunais vem afastando a conduta de negativa de coberturas de sessões por limitação anual, uma vez que a sua necessidade, devidamente prescrita pelo médico responsável, consiste em desdobramento do próprio serviço médico-hospitalar segurado. É dever do plano cobrir os meios necessários ao melhor atendimento do paciente, conforme enunciado de súmula . 340 deste Tribunal de Justiça: «Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. Sendo assim, a limitação de sessões terapêuticas inseridas no tratamento consiste em recusa ao próprio tratamento previsto na cobertura contratual, o que se reputa abusivo. No que se refere à determinação de reembolso integral, certo é que ausente rede credenciada em local próximo à residência da menor, cabe ao réu proceder ao custeio integral dos tratamentos mediante reembolso dos valores despendidos pela autora. Segundo a Resolução . 259 da ANS, o prestador de plano de saúde deve garantir rede assistencial dentro do Município de abrangência e subsidiariamente na Região de Saúde em que o Município estiver localizado, na forma do art. 2º da referida Resolução. Não sendo disponibilizado prestador apto no local, o segurador deve, então, arcar com custeio do serviço fora da rede credenciada, ainda que em Município limítrofe. Como cediço, o contrato de plano de saúde assegura a cobertura de serviços que integram a rede credenciada. Nesse diapasão, em regra, não é possível a escolha de profissionais específicos pelo consumidor fora da rede credenciada, exceto se inexistir oferta de profissionais capacitados no quadro credenciado. Logo, não disponibilizada unidade clínica da rede credenciada capaz de realizar os serviços que deveriam ser cobertos pelo plano, impõe-se o custeio diretamente pelo réu, pagando aos prestadores particulares ou reembolsando os pagamentos efetuados pela autora, tal como determinado na sentença. Consigne-se, apenas, que não há como se acolher o pedido de autor de pagamento direto pelo plano de saúde aos profissionais, por inexistência de previsão legal. Por fim, quanto aos danos morais, exsurge evidente que a presente hipótese não pode ser tratada como mero inadimplemento contratual, uma vez que patente a ofensa à dignidade da paciente, em claro abuso de direito, por restringir direito fundamental inerente à natureza do contrato, atingindo o seu objeto. O embaraço do tratamento médico de uma pessoa transborda o mero aborrecimento, sendo capaz de causar abalo a direitos da personalidade e configurando o dano moral indenizável. Logo, é inequívoco que a negativa e demora no tratamento acarretam desgaste emocional e afetam a dignidade da pessoa humana. Nesse contexto, fiel ao princípio da razoabilidade, o dano moral deve ser fixado em R$ 10.000,00, valores compatíveis em nossos precedentes sobre negativa de cobertura. Desprovimento do recurso da ré. Provimento parcial do recurso da autora.... ()
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515 - STJ. Recurso especial. Plano de saúde. Cláusula limitativa do tempo de internação em uti. Abusividade manifesta. Súmula 302/STJ. Comunicação de que o prazo de internação escoou. Não-interrupção do tratamento médico. Dano moral inexistente. Mero dissabor. Prejuízo patrimonial não-demonstrado. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.
«1. A Segunda Seção desta Corte firmou entendimento segundo o qual são abusivas as cláusulas de contrato de plano de saúde limitativas do tempo de internação, «notadamente em face da impossibilidade de previsão do tempo da cura, da irrazoabilidade da suspensão do tratamento indispensável, da vedação de restringir-se em contrato direitos fundamentais e da regra de sobredireito, contida no art. 5º da Lei de Introdução ao Código Civil, segundo a qual, na aplicação da lei, o juiz deve atender aos fins sociais a que ela se dirige a às exigências do bem comum. Súmula 302/STJ. ... ()
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516 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Reembolso dos honorários médicos. Limitação à tabela de mercado. Legalidade. Súmula 83/STJ. Cláusula limitativa informada ao contratante. Revisão. Súmula 7/STJ. Divergência jurisprudencial prejudicada. Agravo interno desprovido.
1 - A jurisprudência do STJ manifesta-se no sentido de que o reembolso das despesas médicas realizadas por beneficiário de seguro-saúde limita-se ao valor estabelecido na tabela contratada. ... ()
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517 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO INDENIZATÓRIA. RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR/CUSTEAR A REALIZAÇÃO DE EXAMES ESPECÍFICOS PARA O TRATAMENTO DO AUTOR, MENOR IMPÚBERE, COM DIAGNÓSTICO DE DOENÇA DE CASTLEMAN, TIPO DE CÂNCER RARO QUE ATINGE OS GÂNGLIOS E TECIDOS LINFÁTICOS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. INCONFORMISMO DA EMPRESA RÉ. IN CASU, RESTOU EVIDENCIADA A RECUSA INDEVIDA DA PARTE RÉ. ENUNCIADOS SUMULARES 211 E 340, DO TJ/RJ. CORRETA A SENTENÇA AO CONDENAR A RÉ AO RESSARCIMENTO DAS DESPESAS COMPROVADAS COM A REALIZAÇÃO DOS EXAMES. DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA. ENUNCIADO SUMULAR 339, DESTE TRIBUNAL. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) QUE SE REVELA CONDIZENTE COM AS BALIZAS DO MÉTODO BIFÁSICO. APLICAÇÃO DO ENUNCIADO SUMULAR 343, TJ/RJ. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO AO RECURSO.
1.¿Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização.¿ (Enunciado sumular 211, TJ/RJ); ... ()
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518 - STJ. Plano de saúde. Seguro saúde. Consumidor. Portador do virus da AIDS. Cláusula limitativa. Relação de consumo. Necessidade de serem redigidas com destaque e fácil compreensão. CDC, art. 54, §§ 3º e 4º.
«Nos contratos de adesão as «cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão. Se assim não está redigida a cláusula limitativa, não tem força para alcançar o consumidor, presente flagrante violação, que merece reconhecida.... ()
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519 - STJ. Plano de saúde. Seguro saúde. Consumidor. Portador do virus da AIDS. Cláusula limitativa. Relação de consumo. Necessidade de serem redigidas com destaque e fácil compreensão. CDC, art. 54, §§ 3º e 4º.
«Nos contratos de adesão as «cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão. Se assim não está redigida a cláusula limitativa, não tem força para alcançar o consumidor, presente flagrante violação, que merece reconhecida.... ()
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520 - TJRJ. Plano de saúde. Seguro saúde. Consumidor. Pretensão de ressarcimento da totalidade das despesas médico-hospitalares. Cirurgia emergencial em hospital não pertencente à rede credenciada dos apelados. Reembolso nos limites previstos nas tabelas de preços. Situação emergencial que afasta o teto imposto. Obrigatoriedade de cobertura em situações de urgência que gere perigo à vida do usuário. Princípio da boa-fé objetiva. Inteligência do CDC, art. 47. Considerações da Desª. Cláudia Telles sobre o tema. CDC, art. 422. Lei 9.656/1998, art. 35-C.
«... Diante da robusta prova documental produzida nos autos, restou demonstrado que o estado de saúde do apelante demandava atendimento urgente e imediato para a preservação de sua vida, justificando, in casu, a cobertura integral dos custos. ... ()
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521 - TJRJ. APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ANGINA INSTÁVEL. ESTENOSE AÓRTICA CRÍTICA. ARRITMIA COM DESCOMPENSAÇÃO CARDÍACA POR FIBRILAÇÃO ATRIAL. GRAVIDADE DO QUADRO. TRATAMENTO PERCUTÂNEO DA VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). CARÁTER DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. EXCLUSÃO. COBERTURA. ROL. ANS. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98 E NÃO ADAPTADO. TEMA 123 DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. POSSIBILIDADE DO EXAME DE EVENTUAL ABUSIVIDADE À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC). DANO MORAL CONFIGURADO. IMPOSSIBILIDADE DA SUA TOTAL REPARAÇÃO COM O RETORNO DAS COISAS AO SEU ESTADO ANTERIOR. COMPENSAÇÃO RAZOÁVEL PARA AMENIZAR O CONSTRANGIMENTO EXPERIMENTADO, SEM CONFIGURAR ENRIQUECIMENTO INDEVIDO. FIXAÇÃO. CRITÉRIOS. PARÂMETROS. PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. CARÁTER PUNITIVO-PEDAGÓGICO. ARBITRAMENTO. SÚMULA 343/TJRJ
1- Arelação jurídica estabelecida entre as partes encontra seu fundamento nas normas previstas no CDC (Lei no 8.078/1990), conforme dispõe a Súmula 608/STJ. ... ()
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522 - TJRJ. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUTOR ACOMETIDO DE RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR DO JOELHO DIREITO, ASSOCIADO A SINOVITE, LESÃO OSTEOCONDRAL PATELAR E LESÃO DO MENISCO MEDIAL E LATERAL. INDICAÇÃO DE CIRURGIA POR DETERMINADA TÉCNICA E USO DE DETERMINADOS MATERIAIS. RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE UNIMED. PROCEDÊNCIA. APELO DA OPERADORA RÉ. EMPRESA RÉ QUE NÃO PRODUZIU QUALQUER PROVA NO SENTIDO DE DEMONSTRAR A DESNECESSIDADE DOS PROCEDIMENTOS, TÉCNICAS E DOS MATERIAIS SOLICITADOS, SE LIMITANDO A JUNTADA DE PARECER DE SEU PRÓPRIO CORPO TÉCNICO. RECUSA INJUSTIFICADA GERADORA DE ABALO PSÍQUICO. INCIDÊNCIA DAS ORIENTAÇÕES EXPRESSAS NOS VERBETES 211 E 339 DA SÚMULA DE JURISPRUDÊNCIA PREDOMINANTE DESTA CORTE DE JUSTIÇA. VALOR FIXADO DE COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA POR DANO MORAL EM R$ 8.000,00 (OITO MIL REAIS) QUE SE MOSTRA EQUILIBRADO, PROPORCIONAL, RAZOÁVEL E CONSONANTE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE DE JUSTIÇA. DESPROVIMENTO DO APELO.
1.De fato, a matéria deduzida em juízo reclama a disciplina do CDC, porquanto a relação jurídica decorrente de contrato de plano de assistência à saúde colima a prestação de serviço de assistência médica que se subsume ao preceito insculpido no § 2º do art. 3º da legislação de regência. ... ()
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523 - TJRJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL PARA PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PSICOLOGIA. PEDAGOGIA. PSICOPEDAGOGIA EM ABA. PSICOMOTRICIDADE. FISIOTERAPIA. FONOAUDIÓLOGIA EM ABA. TERAPIA OCUPACIONAL. HIDROTERAPIA. EQUOTERAPIA. HIDROTERAPIA. TERAPIA OCUPACIONAL. REQUISITOS AUTORIZADORES DA TUTELA PROVISÓRIA PRESENTES (CPC/2015, art. 300). PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO. ANÁLISE DA DECISÃO ADSTRITA AO JUÍZO DISCRICIONÁRIO DO MAGISTRADO DE PRIMEIRO GRAU, SALVO CASOS DE DECISÃO TERATOLÓGICA, CONTRÁRIA À LEI OU À EVIDENTE PROVA DOS AUTOS. CLÁUSULAS CONTRATUAIS LIMITATIVAS. ABUSIVIDADE. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO CONFORME O PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA, FAVORECENDO O CONSUMIDOR (CDC, art. 47). VEDAÇÃO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DE TRATAMENTOS ESSENCIAIS À PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO, CONFORME SÚMULA 340 DO TJ. DIREITO AO ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL GARANTIDO PELA LEI 12.764/2012 E NORMATIVAS DA ANS (PARECER TÉCNICO ANS 39/2021; RESOLUÇÕES NORMATIVAS 539/2022 E 541/2022). PRECEDENTES DO STJ E DESSE E. TRIBUNAL. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO NÃO PROVIDO.
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524 - STJ. Agravo interno agravo em recurso especial. Processual civil (CPC/2015). Violação ao CPC/2015, art. 1.022. Genérica. Súmula 284/STF. Reembolso. Honorários médicos. Cláusula limitativa. Previsão contrato. Tribunal examinou todas as provas. Revisão. Impossibilidade. Súmula 7/STJ.
«1 - A alteração das conclusões do acórdão recorrido que, com base nas circunstâncias fáticas dos autos, considerou válida a cláusula contratual limitativa do reembolso das despesas médico-hospitalares, demandaria o reexame do contexto fático-probatório dos autos e a interpretação das cláusulas do contrato de plano de saúde, providências vedadas em sede de recurso especial, a teor das Súmula 5/STJ. Súmula 7/STJ. ... ()
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525 - STJ. Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Ação cominatória cumulada com pedido de compensação por danos morais. Plano de saúde firmado em 1992. Recusa de cobertura de gastroplastia redutora, conhecida como 'cirurgia de redução de estômago', sob alegação de ausência de cobertura contratual. Operação recomendada como tratamento médico para gravíssimo estado de saúde e não com intuito estético. Técnica operatória que passou a ser reconhecida nos meios médicos brasileiros em data posterior à realização do contrato. Acórdão que julgou improcedentes os pedidos com base na necessidade de manutenção da equivalência das prestações contratuais. Extensão da cláusula genérica relativa à cobertura de 'cirurgias gastroenterológicas' para a presente hipótese. CDC. Aplicação. Verba fixada em R$ 10.000,00. Considerações da Minª. Nancy Andrighi sobre o tema. Lei 9.656/98. CCB/2002, art. 186. CF/88, art. 5º, V e X. CDC, art. 51.
«... III. Da cobertura contratual em face de novos procedimentos médicos. Alegação de violação ao CDC, art. 6º, VI, CDC, art. 39, IV, CDC, art. 47 e CDC, art. 51, IV, § 1º, II e III. ... ()
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526 - TJRJ. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE COBRANÇA. APÓLICE DE SEGURO DE VIDA. NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. DESPROVIMENTO DO RECURSO.
I. CASO EM EXAME 1.A Autora, acometida por doença profissional, requereu o pagamento da indenização securitária referente às apólices coletivas em que prevista a cobertura em razão de ¿invalidez permanente por acidente¿ e ¿invalidez funcional permanente total por doença¿. Negativa de pagamento pela seguradora. ... ()
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527 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS.
I.Caso em exame ... ()
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528 - STJ. Seguro. Consumidor. Contrato de adesão. Cláusula contratual limitativa do direito do consumidor. Destaque em negrito. CDC, art. 54, § 4º.
«Cláusula restritiva, contida em contrato de adesão, deve ser redigida com destaque a fim de se permitir, ao consumidor, sua imediata e fácil compreensão. O fato de a cláusula restritiva estar no meio de outras, em negrito, não é suficiente para se atender à exigência do CDC, art. 54, § 4º. A lei não prevê - e nem o deveria - o modo como tais cláusulas deverão ser redigidas. Assim, a interpretação do art. 54 deve ser feita com o espírito protecionista, buscando sua máxima efetividade.... ()
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529 - STJ. Plano de saúde. Seguro saúde. Consumidor. Limite temporal de internação. Cláusula limitativa. Nulidade. Posição da 2ª Seção do STJ. Hipótese, ainda, com redação sem destaque. CDC, art. 51 e CDC, art. 54, § 4º.
«A 2ª Seção decidiu ser nula a cláusula limitativa do período de internação hospitalar do segurado (CDC, art. 51). Vulnera a lei a decisão que considera válida cláusula limitativa de obrigação da estipulante, inserida no contrato sem destaque (CDC, art. 54, § 4º).... ()
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530 - STJ. Plano de saúde. Seguro saúde. Limite temporal de internação. Cláusula limitativa. Nulidade. Posição da 2ª Seção do STJ. Hipótese, ainda, com redação sem destaque. CDC, art. 51 e CDC, art. 54, § 4º.
«A 2ª Seção decidiu ser nula a cláusula limitativa do período de internação hospitalar do segurado (CDC, art. 51). Vulnera a lei a decisão que considera válida cláusula limitativa de obrigação da estipulante, inserida no contrato sem destaque (CDC, art. 54, § 4º).... ()
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531 - STJ. Transporte marítimo. Direito marítimo. Cláusula limitativa de responsabilidade. Validade. Precedente da Segunda Seção do STJ.
«É válida cláusula limitativa da responsabilidade de indenizar inserida em contrato de transporte marítimo.... ()
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532 - STJ. Processo civil. Agravo interno. Seguro. Invalidez permanente total ou parcial. Cláusula limitativa. Falha no dever de informação. Obrigação de indenizar. Reexame de provas. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.
«1 - Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ). ... ()
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533 - STJ. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde antigo e não adaptado. Pretensão declaratória de nulidade da cláusula limitativa de reembolso. Prescrição trienal. Tabela prevista no contrato. Conclusão do tribunal de origem em perfeita harmonia com o entendimento desta corte superior. Abusividade das cláusulas contratuais afastada pelo tribunal estadual. Conclusão alcançada com base em fatos, provas e cláusulas contratuais. Incidência do óbice das Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Agravo interno desprovido.
1 - Conforme jurisprudência do STJ, incide o prazo prescricional trienal à pretensão de ação declaratória de nulidade de cláusula contratual de seguro saúde fundada em enriquecimento sem causa. ... ()
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534 - STJ. Consumidor. Ações cominatória, indenização e cautelar. Contrato de cobertura médico-hospitalar (seguro-saúde). Cláusula limitativa. Contrato de adesão. Interpretação a favor do aderente.
«O reexame do conjunto probatório e a exegese de cláusulas contratuais são tarefas imunes ao crivo do Superior Tribunal de Justiça, consoante a orientação da Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. ... ()
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535 - TJSP. Contrato de adesão. Prestação de serviços. Plano de saúde. Cobertura contratual. Cláusula restritiva de direitos. Considerações. Hipótese na qual as cláusulas já estão predeterminadas, impedindo ao contratante discutir seus termos, conteúdo e obrigações com o contratado. Situação que cabe ao julgador analisar com reservas a referida cláusula limitativa, considerando a significativa desvantagem econômica entre as partes contratantes. Disposição contratual que deve ser redigida em termos claros, com destaques e caracteres ostensivos e legíveis, de modo a permitir imediata e fácil interpretação mais favorável ao consumidor. CDC, art. 46, 47, 54, § § 3º e 4º, e 51, s IV e XV. Recurso não provido.
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536 - STJ. Transporte marítimo. Cláusula limitativa de responsabilidade.
«Resultando a cláusula limitativa de responsabilidade em transporte marítimo de opção pelo pagamento de frete menor, não há dizê-la inoperante. Em tal contexto, não assume relevo o valor irrisório da indenização. Recurso não conhecido, aplicando-se quanto ao capítulo do dissídio a Súmula 83/STJ.... ()
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537 - STJ. Agravo interno no recurso especial. Seguro de acidentes pessoais. 1. Seguro de vida em grupo. Dever de informação limitativa do contrato. Incumbência da estipulante e da seguradora. Quadro probatório insuficiente para aferir a existência de comunicação cristalina ao segurado. 2. Agravo interno desprovido.
«1 - No caso dos autos, a Corte de origem consignou que, nos contratos de seguro em grupo, incumbe ao estipulante, e não à seguradora, o dever de informar os segurados sobre as restrições acerca da cobertura securitária. ... ()
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538 - STJ. Processo civil. Agravo interno. Razões que não enfrentam o fundamento da decisão agravada. Plano de saúde. Cláusula limitativa de abrangência geográfica de cobertura. Abusividade. Inexistência. Legalidade reconhecida. Tese do recurso especial que demanda reexame de cláusulas contratuais e de contexto fático e probatório dos autos. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.
«1 - As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. ... ()
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539 - STJ. Processo civil. Agravo interno. Razões que não enfrentam o fundamento da decisão agravada. Seguro. Invalidez permanente total ou parcial. Cláusula limitativa. Falha no dever de informação. Obrigação de indenizar. Reexame de provas. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.
«1 - As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. ... ()
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540 - STJ. Consumidor. Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão da presidência. Reconsideração. Seguro de vida. Cláusula limitativa ausência de conhecimento prévio do conteúdo. Agravo interno provido para conhecer do agravo em recurso especial. Recurso especial provido.
1 - Diante da relevância das razões do agravo interno, deve ser reconsiderada a decisão agravada, passando-se a novo julgamento do agravo em recurso especial.... ()
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541 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de cobrança de indenização securitária. Contrato de seguro de vida. Ausência de violação do CPC/2015, art. 1.022. Reexame de provas e de cláusula contratual. Incidência das Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.
1 - Ausente violação do CPC/2015, art. 1.022, pois o Tribunal de origem efetivamente enfrentou a questão e concluiu que houve violação ao dever de informação por parte da agravante, considerando a inexistência de ciência inequívoca do segurado sobre a cláusula limitativa, a dúvida interpretativa sobre a cláusula bem como sua abusividade. ... ()
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542 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação declaratória. Seguro. Invalidez parcial por doença. Cláusula limitativa. Dever de informação não observado pela seguradora. Indenização securitária devida. Alteração do entendimento do aresto impugnado. Impossibilidade. Reexame de fatos e provas e interpretação de cláusulas contratuais. Incidência das Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Agravo interno desprovido.
«1 - A alteração do entendimento firmado no aresto impugnado - acerca do cabimento da indenização de seguro - só seria possível mediante o revolvimento do acervo fático-probatório do respectivo processo, bem como a interpretação das cláusulas contratuais, providências vedadas nesta instância extraordinária em decorrência do disposto nas Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ, não sendo o caso de revaloração das provas. ... ()
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543 - STJ. Processo civil. Agravo interno. Razões que não enfrentam o fundamento da decisão agravada. Tese do recurso especial que demanda reexame de cláusulas contratuais e de contexto fático e probatório dos autos. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Cláusula limitativa de sessões de quimioterapia. Abusividade configurada. Súmula 83/STJ. Precedentes.
«1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. ... ()
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544 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Indenização securitária. Cláusula limitativa da indenização ao grau de invalidez. Desconhecimento pelo consumidor. Reexame do conjunto fático probatório dos autos. Inadmissibilidade. Incidência da Súmula 7/STJ. Agravo não provido.
1 - Na hipótese dos autos, o Tribunal de origem analisou as provas e concluiu que o consumidor não teve ciência inequívoca das cláusulas restritivas de direito, fazendo jus ao valor integral da indenização. Alterar tal conclusão é inviável em recurso especial, ante o óbice disposto na Súmula 7/STJ. ... ()
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545 - STJ. Agravo regimental no recurso especial. Demanda postulando reembolso integral das despesas decorrentes de procedimento cirúrgico, voltado ao tratamento de obesidade mórbida, realizado por médico e hospital não credenciados pelo plano de saúde. Decisão monocrática que negou seguimento ao reclamo. Irresignação da beneficiária.
«1. A discussão acerca da legalidade da cláusula contratual limitativa do reembolso das despesas médico-hospitalares, em razão de tratamento realizado em hospital e por médicos não credenciados, reclama interpretação de cláusulas contratuais, bem como o reexame do conteúdo fático-probatório dos autos, o que é vedado ao STJ, no âmbito do julgamento de recurso especial, ante o óbice inserto nas Súmulas 5 e 7. ... ()
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546 - STJ. Consumidor. Plano de saúde. Cláusula abusiva. Cláusula limitativa de fornecimento de próteses. Inaplicabilidade. Cirurgia cujo sucesso depende da instalação da prótese. Fratura da tíbia. Prótese de platina. Necessidade. Precedentes do STJ. CDC, art. 51, IV.
«1. Malgrado válida, em princípio, a cláusula limitativa de fornecimento de próteses, prevendo o contrato de plano de saúde, no entanto, a cobertura de determinada intervenção cirúrgica, mostra-se inaplicável a limitação caso a colocação da prótese seja providência necessária ao sucesso do procedimento. 2. No caso, é indispensável a colocação de próteses de platina para o êxito da cirurgia decorrente de fratura de tíbia e maléolo. 3. Recurso especial conhecido e provido.... ()
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547 - STJ. Agravo interno. Agravo em recurso especial. Fundamentos não impugnados. CPC/2015, CPC, art. 1.021, § 1º. Seguro de vida. Morte acidental. Alteração de cláusula limitativa. Não aceitação expressa por parte do segurado. Tese do recurso especial que demanda reexame de cláusulas contratuais e de contexto fático e probatório dos autos. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.
«1 - Nos termos do CPC, CPC/2015, art. 1.021, § 1º, é inviável o agravo interno que deixa de impugnar especificadamente os fundamentos da decisão agravada. ... ()
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548 - STJ. Agravo interno. Seguro de vida em grupo. Cláusula limitativa. Falha no dever de informação. Obrigação de indenizar. Reexame de provas. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Dissídio jurisprudencial. Prejudicado. Não provimento.
1 - Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ). ... ()
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549 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Seguro de vida. Cláusula limitativa da indenização ao grau de invalidez. Desconhecimento pelo consumidor. Pagamento integral do capital segurado. Reexame do conjunto fático probatório dos autos. Inadmissibilidade. Incidência da Súmula 7/STJ. Recurso não provido.
1 - Na hipótese dos autos, o Tribunal de origem analisou as provas e concluiu que o consumidor não teve ciência inequívoca das cláusulas restritivas de direito, fazendo jus ao valor integral da indenização. Alterar tal conclusão é inviável em recurso especial, ante o óbice disposto na Súmula 7/STJ. ... ()
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550 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Seguro de vida. Cláusula limitativa da indenização ao grau de invalidez. Desconhecimento pelo consumidor. Pagamento integral do capital segurado. Reexame do conjunto fático probatório dos autos. Inadmissibilidade. Incidência da Súmula 7/STJ. Recurso não provido.
1 - Na hipótese dos autos, o Tribunal de origem analisou as provas e concluiu que o consumidor não teve ciência inequívoca das cláusulas restritivas de direito, fazendo jus ao valor integral da indenização. Alterar tal conclusão é inviável em recurso especial, ante o óbice disposto na Súmula 7/STJ. ... ()
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