Jurisprudência sobre
clausulas limitativas
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451 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de indenização por danos materiais. Plano de saúde. Cláusula de reembolso de despesas médicas. Dever de informação à parte segurada acerca das condições limitativas da avença. Não observância. Revisão do julgado. Inviabilidade. Incidência das Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Enriquecimento ilícito da agravada. Ausência de prequestionamento. Súmula 282/STF e Súmula 356/STF. Ofensa ao art. 406 do cc. Fundamentação deficiente. Súmula 284/STF. Agravo interno desprovido.
1 - No caso, o Tribunal estadual entendeu que a operadora do plano de saúde deve reembolsar o valor integral das despesas médicas efetuadas pela segurada, porque considerou abusiva a cláusula limitativa contratual, tendo em vista que não houve comprovação da prestação de informações claras e adequadas ao consumidor necessárias à compreensão do método adotado para limitar os valores de eventuais reembolsos devidos na forma estabelecida no contrato firmado entre as partes. Nesse contexto, para se alterar o decidido no acórdão impugnado, para considerar válida a limitação dos valores de reembolso prevista em contrato, tal como pretende a recorrente, seria necessário o reexame de fatos e provas dos autos e a interpretação de cláusulas contratuais, o que é vedado em recurso especial pelas Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. ... ()
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452 - STJ. Recurso especial. Civil. Seguro facultativo de responsabilidade civil do transportador rodoviário por desaparecimento de carga (rcf-dc). Plano de gerenciamento de riscos (pgr). Cláusula limitadora da cobertura. Legalidade. Transporte rodoviário de carga. Sinistro. Roubo com emprego de arma de fogo. Gestão do risco. Inobservância. Transportador. Cautelas esperadas. Agravamento do risco. Configuração. Seguradora. Dever de indenizar. Afastamento.
1 - A controvérsia dos autos está em saber: a) se é lícita a cláusula contratual do Seguro Facultativo de Responsabilidade Civil do Transportador Rodoviário por Desaparecimento de Carga (RCF-DC) que prevê a adoção, pelo segurado, de Plano de Gerenciamento de Riscos (PGR) e b) se a seguradora pode negar a indenização securitária ao transportador rodoviário em caso de roubo da carga transportada quando não observadas as medidas contratadas de gerenciamento do risco. ... ()
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453 - STJ. Consumidor. Planos de saúde. Seguro saúde. Contrato de adesão. Interpretação. Hermenêutica. Emagrecimento. Cirurgia bariátrica. Tratamento de obesidade mórbida. Finalidade terapêutica. Necessidade para a preservação da vida da paciente. Abusividade da negativa da cobertura securitária. Interpretação dos contratos de adesão. Considerações do Min. Paulo de Tarso Sanseverino sobre a aplicação das regras especiais de interpretação dos contratos de adesão ou dos negócios jurídicos estandardizados. Precedentes do STJ. CDC, art. 6º, CDC, art. 51 e CDC, art. 54, § 3º. Lei 9.656/1998, art. 10. CCB/2002, art. 423.
«... A princípio poderia parecer caso de simples aplicação dos óbices constantes dos enunciados das Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. ... ()
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454 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE ADESÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZATÓRIA E TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO PARA DOENÇA DE CHRON. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DO PEDIDO, CONFIRMANDO A TUTELA PARA O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO E A CONDENAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO A TÍTULO DE DANO MORAL NO VALOR DE R$ 7.000,00 (SETE MIL REAIS). RECURSO DA AUTORA QUE OBJETIVA A MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO PARA R$ 20.000,00. PRETENSÃO RECURSAL DA PARTE RÉ QUE ALEGA FALTA DE OBRIGATORIEDADE CONTRATUAL DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FORA DA PREVISÃO DO ROL DA ANS E SEM COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA E DA URGÊNCIA, JÁ QUE É PROCEDIMENTO ELETIVO E NÃO HOUVE NEGATIVA DE CUSTEIO E O TEMPO DE 21 DIAS PARA ANÁLISE DO PEDIDO SE DEU COM BASE NA RESOLUÇÃO NORMATIVA 259/11 DA ANS.
1.A ausência de previsão do tratamento no rol de procedimentos da ANS não pode servir de escusa para a cobertura, tendo em vista o eminente risco de agravamento da doença com tratamento previsto no contrato e pela ANS. ... ()
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455 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSATÓRIA POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO.
Na hipótese, o autor é paciente idoso, com diagnóstico de linfonodomegalia, doença em franca progressão, que apresenta sintomas de prurido intenso acometendo amplamente sua qualidade de vida, com indicação de seu médico para tratamento da doença com terapia combinada com fotoferese. ... ()
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456 - TJRJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. PLANO DE SAÚDE. EXCESSO NA EXECUÇÃO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA RECUSA DO RÉU NO CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO. PEDIDO DE FORNECIMENTO DE NOVOS MEDICAMENTOS. POSSIBILIDADE. NOVO QUADRO DE SAÚDE QUE É ABARCADO PELA CONTINUIDADE DO TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MODIFICAÇÃO PARCIAL DA DECISÃO.
1.Trata-se de agravo de instrumento em face de decisão que, em ação de obrigação de fazer, já em fase de cumprimento de sentença, acolheu a impugnação do réu para reconhecer o excesso na execução, no valor de R$ 33.223,97. Ademais, interposto embargos de declaração, o juízo manteve a decisão, bem como indeferiu o pedido formulado pela autora, que consistia em compelir a ré a fornecer a nova medicação prescrita pelo médico, em razão da piora em seu quadro de saúde. Recurso interposto pela parte autora. ... ()
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457 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. OPERADORA DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. AUTORA PORTADORA DE ESCLEROSE MÚLTIPLA REMITENTE RECORRENTE - EMRR. PRESCRIÇÃO DO FÁRMACO À BASE DE CANABIDIOL. RECUSA SOB A JUSTIFICATIVA DE QUE INEXISTE REGISTRO NA AUTARQUIA DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. RESOLUÇÃO ANVISA RDC 660, DE 30 DE MARÇO DE 2022. CRITÉRIOS E OS PROCEDIMENTOS PARA A IMPORTAÇÃO DE PRODUTO DERIVADO DE CANABIDIOL. DEVER DA OPERADORA DE CUSTEAR MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. ENUNCIADO SUMULAR 340 DO EG. TJRJ. PREJUÍZO EXTRAPATRIMONIAL. CONDUTA QUE NÃO CONSISTE EM ILÍCITO. VERBA INDENIZATÓRIA QUE SE AFASTA. SENTENÇA QUE SE REFORMA PARCIALMENTE.
1. "Aeg. Terceira Turma desta Corte, no julgamento do REsp. 874.976, de relatoria do em. Min. JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, firmou orientação de que: a) a prestadora de serviços de plano de saúde está, em princípio, obrigada ao fornecimento de tratamento de saúde a que se comprometeu por contrato, pelo que deve fornecer os medicamentos necessários à recuperação da saúde do contratado; e, b) entretanto, essa obrigação não se impõe na hipótese em que o medicamento recomendado seja de importação e comercialização vetada pelos órgãos governamentais, porque o Judiciário não pode impor a operadora do plano de saúde que realize ato tipificado como infração de natureza sanitária, previsto na Lei 6.360/76, art. 66, pois isso significaria, em última análise, a vulneração do princípio da legalidade previsto constitucionalmente. (...) 7. Agravo interno não provido, com imposição de multa. (AgInt no AREsp 966873 / SP- Min. Rel. Moura Ribeiro- Terceira Turma- Julgado em: 28/03/2017). ... ()
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458 - TJRJ. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO COMPENSATÓRIA DE DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. ADOLESCENTE PORTADOR DE DOENÇA GRAVE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE EXAME PARA MELHOR DIAGNÓSTICO DO TIPO DE TUMOR E ESCOLHA DO TRATAMENTO ADEQUADO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE.
1.Paciente menor, que necessita do exame denominado Painel Molecular (Painel Somático GS Infinity Pan Tumor), de extrema importância para a classificação mais fidedigna da doença que o acomete (tumor em seu sistema nervoso central), para dar início ao tratamento oncológico. Segundo o laudo do médico assistente, O paciente apresenta evolução clínica compatível com tumores de alto grau e, considerado que tais tumores apresentam morfologia semelhante aos tumores de baixo grau, o mencionado exame é necessário para a avaliação da patologia e escolha do tratamento, sob pena de se colocar em risco a vida do menor. ... ()
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459 - TJRJ. D E C I S Ã O
Apelação Cível. Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória. Relação de Consumo. Plano de saúde. Pessoa idosa acometida de isquemia arterial cerebral. Alegação de recusa de autorização de procedimento cirúrgico, sob alegação de que se cuida de contrato não adaptado. Sentença de procedência. Manutenção. Responsabilidade civil objetiva, na forma do CDC, art. 14. Recusa injustificada da operadora. Conduta abusiva do prestador de serviço, que atenta contra a própria Dignidade da Pessoa Humana. Cláusulas limitativas abusivas, na forma do art. 51, IV e XV, do CDC. Inteligência das Súmulas 211 e 340 do E. TJRJ. Possibilidade de análise da existência de eventual abusividade em contrato celebrado anteriormente à Lei 9.656/1998 e não adaptado, com base no CDC, já que se trata de uma obrigação de trato sucessivo. Julgados do E.STJ e do E. TJRJ. Caso concreto, no qual o laudo médico acostado comprova a gravidade do quadro que acometida o autor e a necessidade da cirurgia indicada pelo médico que o assistia. Falha na prestação dos serviços inconteste. Princípio da Dignidade da Pessoa Humana que deve ser prestigiado. Danos morais configurados, na forma das Súmulas 209 e 339 do E.TJRJ. Incidência da Teoria do Desvio Produtivo do consumidor. Tempo vital que integra a personalidade do indivíduo e cuja perda deve ser reparada. Verba fixada em R$10.000,00 (dez mil reais), em consonância aos Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade. Incidência do verbete sumular 343 do E.TJRJ. Majoração dos honorários advocatícios, na forma do art. 85, §11, do CPC. Fixação de honorários recursais, a serem pagos pelo autor ao patrono da ré, na forma do art. 85, §1º, do CPC. Suspensão da exigibilidade, a teor do art. 98, §3º, do CPC. Jurisprudência e precedentes citados: 0852585-22.2022.8.19.0001 - APELAÇÃO. Des(a). HUMBERTO DALLA BERNARDINA DE PINHO - Julgamento: 28/02/2024 - QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 24ª CÂMAR); 0814804-03.2023.8.19.0042 - APELAÇÃO. Des(a). REGINA LUCIA PASSOS - Julgamento: 06/11/2024 - QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 24ª CÂMARA CÍVEL); AgInt no REsp. Acórdão/STJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 4/5/2022.); 0802459-58.2022.8.19.0068 - APELAÇÃO. Des(a). HORÁCIO DOS SANTOS RIBEIRO NETO - Julgamento: 11/06/2024 - SETIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 12ª CÂMARA CÍVEL). DESPROVIMENTO DE AMBOS OS RECURSOS.... ()
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460 - TJRJ. Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Seguro saúde. Facectomia. Lentes intraoculares multifocais. Material adequado ao paciente. Decisão do médico que o assiste. Aviso 55/2009 TJRJ. Descolamento de retina. Cirurgia de urgência realizada por médico e hospital não credenciado. Previsão contratual de reembolso. Descumprimento. Verba fixada em R$ 10.000,00. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, art. 186.
«Afirma o autor que se submeteu a duas cirurgias de facectomia (catarata), implantando duas lentes intraoculares multifocais, conforme a indicação de seu médico, integrante do plano de saúde. A cirurgia foi custeada pela ré, mas não lhe foi dado o reembolso pelas lentes ao argumento de que o plano só cobria lentes intraoculares. Frise-se que sequer o reembolso da lente intraocular que o autor incontestavelmente faria jus, lhe foi pago. Nesse ponto, já se denota a ilegalidade e a má-fé da conduta da ré, incompatíveis com a boa -fé objetiva exigida dos contratantes. É cediço que nos contratos de seguro em geral, são válidas as cláusulas limitativas de riscos como meio destinado a manter o equilíbrio contratual. Não obstante, a interpretação de tais cláusulas passa por uma filtragem à luz dos preceitos do CDC. A utilização das lentes intraoculares multifocais constituiu o próprio sucesso da intervenção cirúrgica, sem a qual o autor sofreria irreversíveis danos. O uso de um ou outro tipo de lente é decisão que cabe tão-somente ao médico que realizou a cirurgia e acompanhava o paciente. É o Enunciado 24 aprovado no Encontro de Desembargadores, constante no Aviso 55/2009. O autor precisou contratar serviço emergencial de um médico cirurgião especializado na área de oftalmologia, para tratamento e cura de um descolamento de retina, caso em que o socorro deve ser imediato e feito por cirurgião especializado. Na ocasião, contatou vários cirurgiões da rede credenciada, os quais não estavam disponíveis para realizar a cirurgia de emergência, não havendo alternativa que não a de operar-se com médico particular e em hospital não credenciado. No contrato, a ré se compromete a reembolsar as despesas decorrentes de internação de urgência e emergência quando comprovada a impossibilidade de utilização dos serviços médicos e profissionais credenciados. Considerando que tal dever de reembolso advém de obrigação contratual é descabido que a ré invoque em seu favor o desequilíbrio do contrato, porquanto a álea contratual, já estava acertada entre as partes desde a assinatura do pacto, não sendo demais lembrar que se trata de um contrato de adesão, onde as regras são ditadas pela ré. Assim é evidente o defeito na prestação de serviços deflagrando o dever de reparação pelos danos morais e materiais ao autor.... ()
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461 - TJRJ. Agravo de Instrumento. Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparatória por Danos Materiais e Morais. Relação de Consumo. Contrato de Plano de Saúde. Alegação de recusa injustificada de cobertura de tratamento médico. Decisão que indeferiu a tutela de urgência. Irresignação autoral. Princípio da Máxima Efetividade que deve guiar a interpretação de direitos fundamentais constitucionalmente previstos. Observância dos Verbetes Sumulares 211 («Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização.), 340 («Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.) e 210 («Para o deferimento da antecipação da tutela contra seguro saúde, com vistas a autorizar internação, procedimento cirúrgico ou tratamento, permitidos pelo contrato, basta indicação médica, por escrito, de sua necessidade.) deste Egrégio Tribunal de Justiça. Postulante que apresenta «episódios graves de hipoglicemias severas, seguidos de rebote de hiperglicemia, o que traz transtornos não só psicológicos, como metabólicos para a paciente, com sensação de mal estar frequente". Esclarecimento pelo profissional da saúde no sentido de que «sugerimos em caráter de urgência a substituição do método de múltiplas doses de insulina, por um sistemas de infusão contínua de insulina e sensor de glicose entendemos que um sistema com tais recursos traria mais conforto para a paciente, menor risco de hipoglicemias severas, consequentemente, menor risco de complicações e risco cardiovascular e de morte". Peculiaridades do diagnóstico da Demandante que justificam a imediata modificação do tratamento fornecido, ante o risco de agravamento do quadro e até mesmo de morte de uma menina de apenas 9 (nove) anos de idade. Precedentes desta Colenda Corte Estadual. Presente solução não alterada pelo julgamento conjunto, pela Ínclita
2ª Seção do STJ, dos EREsp. Acórdão/STJ e EREsp. Acórdão/STJ. Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS ao qual aquele Insigne Sodalício haveria atribuído caráter de taxatividade mitigada. Processos não tramitados sob o rito dos Recursos Repetitivos (arts. 1.036 e seguintes do CPC). Eficácia meramente persuasiva, e não vinculante. Questão submetida, ademais, ao escrutínio do Excelso Pretório, pela via da ADI 7.088, distribuída ao Ministro Luís Roberto Barroso em março/2022, apreciada em novembro/2022 e transitada em julgado em fevereiro/2023. Conhecimento parcial e improcedência, com a declaração de constitucionalidade dos dispositivos questionados. Mesma linha adotada pela Lei 14.454/22, de 22/09/2022. Alteração da redação do §4º e inclusão dos §§ 12 e 13 na Lei 9.656/98, art. 10. Positivação do caráter exemplificativo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS. Condenação do Réu à autorização da cobertura do tratamento postulado. Conhecimento e provimento do recurso.(Íntegra e dados do acórdão disponível para assinantes VP)
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462 - TJRJ. Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela de urgência. Direito à vida e saúde. Cobertura de serviço home care. Preenchimentos dos requisitos da tutela de urgência.
A concessão da tutela de urgência exige a presença dos requisitos descritos no CPC, art. 300, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso em tela, a autora buscou a tutela jurisdicional para obter acesso ao serviço home care, aduzindo ser idosa prestes a completar 72 anos de idade, acometida por tumor cancerígeno, com redução da força muscular e totalmente restrita aa Leito. Ademais, necessita de terceiros para todas as funções indispensáveis à sua sobrevivência, ante a perda da autonomia. Compulsando os elementos de prova constantes nos autos, é possível verificar que a autora trouxe elementos para configuração do fumus boni iuris e o periculum in mora, na medida em que trouxe, em anexo à peça inicial, três laudos médicos em que os médicos assistentes descrevem o grave quadro de saúde da paciente e atestam a necessidade de serviço home care. Com efeito, um magistrado não possui conhecimentos técnicos suficientes para concluir que um mero cuidador seria o bastante para o caso da autora. Ademais, aguardar a instrução processual para se analisar o cabimento do tratamento domiciliar colocaria em risco a integridade física da autora, o que evidencia o perigo na demora. Como se sabe, o tratamento domiciliar, conhecido como home care, é um desdobramento do atendimento hospitalar contratualmente previsto, visando abreviar ou até mesmo substituir o tempo de internação hospitalar, por vezes muito mais dispendioso e perigoso, ante o elevado risco de infecção. É similar ao tratamento dispensado no nosocômio, com estrutura necessária para a manutenção da estabilidade do paciente no ambiente doméstico e com a finalidade de possibilitar maior conforto ao enfermo. Portanto, uma vez que o contrato prevê tratamento hospitalar e, sendo o home care um desdobramento deste, não merece respaldo a alegação de ausência de previsão contratual. Conquanto a existência de entendimento no sentido de que seja possível o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas de direito, é considerada abusiva a norma contratual que exclua o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento indicado pelo médico que assiste o paciente em relação à doença contratualmente coberta. Assim, tendo as partes celebrado contrato com previsão de cobertura de despesas relativas à assistência médico-hospitalar, sob a égide do CDC, não poderia a ré negar à autora cobertura dos custos do tratamento indicado pelo médico que o assiste. Súmula 338 deste Tribunal. Não cabe ao plano de saúde, portanto, determinar a necessidade ou não de procedimento médico, afigurando-se abusiva, inclusive, esse tipo de conduta, por representar indevida interferência na atividade médica, valendo destacar que os médicos de confiança da autora têm autonomia para prescrever a modalidade de tratamento mais adequada. Súmula 211 e 59 deste Tribunal de Justiça. Provimento do recurso.(Íntegra e dados do acórdão disponível para assinantes VP)
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463 - STJ. Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Contrato anterior à Lei 9.656/1998. Incidência do CDC. Súmula 608/STJ. Doença coberta. Indicação médica. Negativa de atendimento indevida. Stent. Cirurgia cardíaca. Reexame de conteúdo fático probatório. Inadmissibilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Acórdão recorrido conforme a jurisprudência do STJ. Ausência de omissão no acórdão recorrido. Decisão mantida.
1 - Inexiste afronta ao CPC/2015, art. 1.022 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. ... ()
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464 - TJSP. TUTELA PROVISÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PRETENDIDA COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE IMPLANTE TRANSCATETER VALVAR AÓRTICA PARA TRATAMENTO DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA. ADMISSIBILIDADE. VALIDADE DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS LIMITATIVAS SOMENTE QUANDO CLARAS. SOLUÇÃO, EM SEDE DE JUÍZO PRELIMINAR, QUE DEVE SER FAVORÁVEL À PARTE HIPOSSUFICIENTE. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO ÓRGÃO ESPECIAL DESTA CORTE. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO
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465 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDICIPLINARES. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE RÉ. 1.Quanto ao tratamento requerido, a jurisprudência desta Corte é firme no entendimento de que o rol de procedimentos mínimos a serem disponibilizados pelos planos de saúde, definido pela ANS, não pode se sobrepor à Lei 9.656/98, considerado, por conseguinte, como cobertura mínima e de caráter meramente exemplificativo. ... ()
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466 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE RÉ. 1.Quanto ao tratamento requerido, a jurisprudência desta Corte é firme no entendimento de que o rol de procedimentos mínimos a serem disponibilizados pelos planos de saúde, definido pela ANS, não pode se sobrepor à Lei 9.656/98, considerado, por conseguinte, como cobertura mínima e de caráter meramente exemplificativo. ... ()
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467 - TJRJ. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA A SER OBSERVADA PELAS OPERADORAS. DANO MORAL CONFIGURADO. DESPROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME 1.Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para tornar definitiva a tutela de urgência, que determinou à ré a autorização das sessões de RPG prescritas à autora, além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. ... ()
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468 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO ADESIVO. DIREITO DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL. INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA EMERGENCIAL. RECUSA DA OPERADORA DO PLANO. NÃO AUTORIZADO O FORNECIMENTO DO MATERIAL NECESSÁRIO. LAUDO MÉDICO. IMPRESCINDIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DO MATERIAL INDICADO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULA 340 DESTE TRIBUNAL. MAJORAÇÃO, EM SEDE RECURSAL, PARA R$ 15.000,00. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SUBSISTÊNCIA DA MULTA DIÁRIA APLICADA PELO DESCUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. DESPROVIMENTO DA APELAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO ADESIVO DO CONSUMIDOR. 1.
Trata-se de ação obrigação de fazer cumulada com indenizatória visando compelir a operadora do plano de saúde a autorizar e fornecer o material necessário para a realização de cirurgia essencial ao tratamento de aneurisma de aorta abdominal. 2. Imprescindibilidade da cirurgia para a solução do problema do autor atestada por laudo médico de cirurgião vascular. 3. A ré se recusou a fornecer os materiais necessários à realização da cirurgia, e mesmo após a aprovação da junta médica da própria Unimed, a demandada manteve sua recusa ao fornecimento. 4. Compete ao médico que realizará o procedimento escolher a melhor técnica e especificar o material, entendimento pacificado na Súmula 211 deste Tribunal no sentido de que «Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização.. 5. Obrigação de a ré autorizar e custear o procedimento, fornecendo o material especificado no laudo apresentado pelo autor, ensejando sua responsabilidade contratual por ter frustrado a legítima expectativa do consumidor, idoso, que necessita da cirurgia. 6. Entendimento pacificado na Súmula 340 deste Tribunal no sentido de que Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. 7. Dano moral configurado, a ser majorado em atenção à razoabilidade e proporcionalidade, à luz do art. 944 do Código Civil e da Súmula 343 deste Tribunal, observada ainda a função preventivo-pedagógica da indenização, que deve servir de desestímulo para a manutenção de condutas que violem direitos dos consumidores. 8. Multa corretamente aplicada diante do descumprimento da tutela de urgência. 9. Majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais em sede recursal, alcançando o percentual de 15% sobre o total da condenação. 10. Desprovimento da apelação do réu. 11. Provimento parcial do recurso adesivo do autor.... ()
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469 - TJRJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA. PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS. PROBABILIDADE DE DANO E PERIGO DA DEMORA DEMONSTRADOS. DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1.
Insurge-se a agravante contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência em sede de plantão para que a empresa ré agravada autorize, providencie e cubra imediatamente o tratamento multidisciplinar, para paciente com encefalopatia crônica, nos moldes indicados pelo médico assistente, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada a R$100.000,00. 2. Para a concessão da tutela de urgência prevista no CPC, art. 300 é necessário a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco de inutilidade do resultado do processo e não ser a medida irreversível. 3. Periculum in mora configurado, eis que aguardar a tutela jurisdicional definitiva ensejaria grave prejuízo ao direito tutelado, além de tornar inútil o resultado do processo, em razão do decurso do tempo à espera da concessão da tutela definitiva, existindo fundado receio de dano irreparável ou de impossível reparação (perigo de dano), dada a crítica situação de saúde da agravada. 4. Evidente a probabilidade do direito e o perigo da demora em favor da autora agravada, nos termos do CPC, art. 300, notadamente pela natureza da demanda e o direito fundamental à vida e à saúde. 5. Segundo o § 12 da Lei 9.656/1998, art. 10, com redação dada pela Lei 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde. 6. Para autorização de tratamento multidisciplinar, basta a indicação de sua necessidade pelo médico assistente, a quem compete definir o melhor tratamento para seu paciente, requisito atendido pelas declarações médicas do índex 158953103 dos autos principais, conforme já pacificado pela Súmula 210 deste E. Tribunal de Justiça. 7. Não subsiste a alegação de que os tratamentos não constam do rol da ANS, diante da reafirmação da jurisprudência do STJ no sentido do caráter exemplificativo do referido rol. 8. Aplicação do princípio da função social do contrato. 9. Nos termos da Súmula 340/TJRJ, Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. 10. Desprovimento do recurso.... ()
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470 - TJRS. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO DE VIDA EM GRUPO. AÇÃO DE COBRANÇA. INVALIDEZ PERMANENTE PARCIAL POR ACIDENTE. DEVER DE INFORMAÇÃO DE INCUMBÊNCIA DO ESTIPULANTE. TEMA 1112. STJ. INDENIZAÇÃO PARCIALMENTE DEVIDA. PARCIAL PROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME... ()
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471 - STJ. agravo interno. Agravo em recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Cobrança de coparticipação. Omissão, obscuridade ou contradição no julgado. Inexistência. Ausência de prequestionamento. Inadmissibilidade. Súmula 211/STJ. Validade das disposições limitativas. Reinterpretação de cláusulas contratuais. Reexame de fatos e provas. Inviabilidade.
1 - Se as questões trazidas a julgamento foram decididas, pelo Tribunal de origem, mediante fundamentação clara e suficiente, sem omissões, obscuridades ou contradições, deve ser afastada a alegada ofensa aos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, I e II, do CPC. ... ()
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472 - TJRJ. Agravo de Instrumento. Ação de Obrigação de Fazer c/c Declaratória e Reparatória por Danos Morais. Relação de Consumo. Contrato de Plano de Saúde. Pleito originário formulado por beneficiária dos serviços prestados pela Requerida, com vistas ao fornecimento do fármaco «Natural Leave broad spectrum nano: 600mg; 2ml 8 em 8 horas - 72 frascos/ano, como tratamento do quadro de Transtorno do Espectro Autista (TEA) de nível de suporte 3 e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) de que padece a Autora, de apenas 08 (oito) anos. Decisum concessivo da tutela de urgência, para determinar que a Ré «autorize o tratamento indicado pelo médico da autora ( Natural Leave Nanotecnologia Watersoluble Spectrum-: 600 mg; 2 ml 8 em 8 horas - 72 frascos/ano ), nos moldes requeridos pelos laudos médicos
(id. 140875714,140875715, 140875716,140875717 e 140875718 ), cabendo à autora adotar os trâmites para a importação do medicamento a ser integralmente reembolsado pela ré, no prazo de 10 dias a contar da juntada dos recibos de pagamento". Irresignação defensiva. Posterior alteração de parte do pronunciamento agravado, pelo Juízo a quo, tão somente para que a Requerente, impossibilitada de adquirir o medicamento às suas expensas, «forneça 3 (três) orçamentos para a importação do medicamento (Natural Leave Nanotecnologia Watersoluble Spectrum- 600 mg), devendo o de menor preço ser depositado pelo réu no prazo de 10 dias, e, «[c]aso o réu não efetive o depósito no prazo, o valor do menor orçamento será penhorado, cabendo à autora adotar os trâmites para sua importação". Reconsideração parcial que não possui o condão de prejudicar o prosseguimento do presente recurso, cujo exame se impõe. Entendimento adotado pelo Insigne STJ no sentido de que a operadora não pode recusar o tratamento indicado pelo médico, mesmo que se trate de uso off label. Observância dos Verbetes Sumulares 210 («Para o deferimento da antecipação da tutela contra seguro saúde, com vistas a autorizar internação, procedimento cirúrgico ou tratamento, permitidos pelo contrato, basta indicação médica, por escrito, de sua necessidade.), 211 («Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização.) e 340 («Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.) deste Egrégio Tribunal de Justiça. Requerente que instrui sua inicial com laudos fundamentados e circunstanciados no sentido de que a necessidade do fármaco vindicado se justifica ante o insucesso de outras intervenções medicamentosas, que apresentaram respostas terapêuticas limitadas e efeitos colaterais significativos ou não proporcionaram melhorias substanciais no quadro clínico da paciente, que a submete a extrema incapacitação, afetando de forma drástica sua vida social e interpessoal, o que, considerada a sua idade, afeta sobremaneira o seu desenvolvimento. Verbete Sumular 59 do TJRJ («Somente se reforma a decisão concessiva ou não, da tutela de urgência, cautelar ou antecipatória, se teratológica, contrária à lei, notadamente no que diz respeito à probabilidade do direito invocado, ou à prova dos autos.). Presença dos requisitos da tutela de urgência, estatuídos no CPC, art. 300, caput. Plausibilidade do direito alegado e risco de lesão grave ou de difícil reparação devidamente evidenciados, a justificarem a confirmação da solução impugnada. Conhecimento e desprovimento do recurso.(Íntegra e dados do acórdão disponível para assinantes VP)
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473 - TJRJ. Agravo de Instrumento. Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparatória por Danos Morais. Relação de Consumo. Contrato de Plano de Saúde. Alegação de recusa injustificada de cobertura de tratamento psiquiátrico. Decisão de deferimento parcial da tutela de urgência, «para determinar que a parte ré autorize, no prazo de 48 horas, a realização do tratamento de eletroconvuloterapia (ECT), conforme prescrito no laudo médico do índex 158602083, e tudo mais que se fizer necessário ao seu tratamento, ou, em caso de impossibilidade, que proceda ao REEMBOLSO dos serviços prestados, de forma particular nas Clínicas requeridas pela parte autora na Inicial, a saber: Clínica da Gávea ou Clínica Espaço Cliff, após a devida comprovação das despesas (Nota fiscal do tratamento), devendo ser considerados o preço e a tabela previstos no contrato celebrado com a autora, na forma da Lei 9.656/98, art. 12, vi e no entendimento jurisprudencial sobre a matéria, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 até o patamar de R$ 30.000,00, em caso de descumprimento da presente decisão". Irresignação defensiva. Postulante diagnosticada com Transtorno Afetivo Bipolar, com episódio atual depressivo grave sem sintomas psicóticos (CID-10 F31.4) e suicidalidade associada. Laudos médicos colacionados que indicam a imprescindibilidade do tratamento. Demandada que, de outro lado, deixou de evidenciar a eficácia de eventuais medidas substitutivas e efetivamente previstas em atos expedidos pela ANS ou mesmo a ausência das condições necessárias para a indicação do tratamento prescrito. Princípio da Máxima Efetividade que deve guiar a interpretação de direitos fundamentais constitucionalmente previstos. Observância dos Verbetes Sumulares 340 («Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.) e 210 («Para o deferimento da antecipação da tutela contra seguro saúde, com vistas a autorizar internação, procedimento cirúrgico ou tratamento, permitidos pelo contrato, basta indicação médica, por escrito, de sua necessidade.) deste Egrégio Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Colenda Corte Estadual. Presente solução não alterada pelo julgamento conjunto, pela Ínclita 2ª Seção do STJ, dos EREsp. Acórdão/STJ e EREsp. Acórdão/STJ. Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS ao qual aquele Nobre Sodalício haveria atribuído caráter de taxatividade mitigada. Processos não tramitados sob o rito dos Recursos Repetitivos (arts. 1.036 e seguintes do CPC). Eficácia meramente persuasiva, e não vinculante. Questão submetida, ademais, ao escrutínio do Excelso Pretório, pela via da ADI 7.088, distribuída ao Ministro Luís Roberto Barroso em março/2022, apreciada em novembro/2022 e transitada em julgado em fevereiro/2023. Conhecimento parcial e improcedência, com a declaração de constitucionalidade dos dispositivos questionados. Mesma linha adotada pela Lei 14.454/22, de 22/09/2022. Alteração da redação do §4º e inclusão dos §§12 e 13 na Lei 9.656/98, art. 10. Positivação do caráter exemplificativo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS. Presença dos requisitos constantes no CPC, art. 300. Astreintes justificadamente cominadas. Arts. 297, caput, e 537, caput, ambos do CPC. Ausência de afronta aos Princípios da Proporcionalidade e Razoabilidade. Incidência do Verbete Sumular 59 deste Nobre Sodalício. Conhecimento e desprovimento do recurso.
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474 - TJRJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE SERVIÇOS MÉDICOS. PESSOA IDOSA. QUADRO CLÍNICO SEVERO. LONGO PERÍODO DE INTERNAÇÃO. NECESSIDADE DE «HOME CARE". INDICAÇÃO MÉDICA DE DESOSPITALIZAÇÃO. TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA. EVIDENCIADA A VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES AUTORAIS, BEM COMO O PERICULUM IN MORA. PROVIMENTO DO RECURSO.
1.Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação de tutela recursal, interposto por Genesio de Albuquerque Martins Pereira em face de decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Teresópolis, que, nos autos da «Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenizatória por Danos Morais ajuizada em face da agravada Amil Assistência Médica Internacional S/A, deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência concernente a «home care". ... ()
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475 - TJRJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. LESÕES GRAVES NA COLUNA VERTEBRAL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CUSTEIO DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS. NEGATIVA DE COBERTURA. DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO.
1.Trata-se de agravo de instrumento em face de decisão que, em ação de obrigação de fazer com pedido indenizatório, objetivando a condenação da ré na realização do procedimento cirúrgico na coluna vertebral, deferiu a tutela de urgência antecipada. ... ()
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476 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. NEGATIVA QUE SE MOSTRA ABUSIVA. DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO INDICADO PELO ESPECIALISTA. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 539/2022 QUE AMPLIOU AS COBERTURAS PARA OS TRATAMENTOS DESTINADOS AOS PORTADORES DE DEFICIT DO TRANSTORNO GLOBAL, INCLUINDO OS PORTADORES DO TEA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL IN RE IPSA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 339 DESTE TRIBUNAL. VERBA ARBITRADA EM R$ 5.000,00 QUE, EM ATENDIMENTO AOS PARÂMETROS DO MÉTODO BIFÁSICO, MERECE SER MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. ALei 12.764/2012, que trata especificamente sobre os direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê, em seus arts. 2º, III; 3º, III, «a, «b e 5º, o direito ao diagnóstico precoce e à obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo; ... ()
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477 - TJRS. APELAÇÃO CÍVEL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. AÇÃO DE COBRANÇA. SEGURO DE VIDA EM GRUPO. INVALIDEZ FUNCIONAL PARCIAL PERMANENTE POR DOENÇA (IFPD). EXISTÊNCIA DE DOENÇA QUE INCAPACITOU O SEGURADO PARA VIDA INDEPENDENTE. COMPROVAÇÃO. PROVA PERICIAL. TEMA 1.068 - DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. INAPLICÁVEL AO CASO CONCRETO. TEMA 1.112 DO STJ. DEVER DE INFORMAÇÃO DEVIDAMENTE PRESTADO PELA SEGURADORA. PROVA NOS AUTOS.
1) Trata-se juízo de retratação para reapreciar a matéria em confronto com o atual entendimento do só STJ, no que se refere aos Temas 1.068 e 1,112, por determinação da Vice Presidência desta Corte.... ()
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478 - TJSP. DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ESSENCIAL PRESCRITO POR MÉDICO. ABUSIVIDADE. APLICAÇÃO DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E DA BOA-FÉ OBJETIVA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAMEApelação interposta contra sentença que julgou procedente o pedido de fornecimento de tratamento médico prescrito à autora, determinando que a operadora do plano de saúde fornecesse os sensores «Freestyle Libre enquanto durar o tratamento, sob pena de multa diária, e condenando a ré ao pagamento de custas, despesas processuais e honorários advocatícios. A operadora recorre sob a alegação de ausência de obrigatoriedade contratual, dada a ausência de previsão no rol da ANS e mudanças nas regras dos planos de saúde, que isentariam sua responsabilização. ... ()
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479 - TJRJ. Apelação. Relação de consumo. Plano de saúde. Tratamento para transtorno global de desenvolvimento. Negativa fundada em cláusula contratual restritiva. Abusividade. Procedência.
Insurge-se o apelante contra o deferimento de terapias multidisciplinares fundamentais para o melhor desenvolvimento da autora, diagnosticada com epilepsia de difícil controle (CID G 40.5), paralisia cerebral mista - espástica de discinética (CID G 80.0) e encefalopatia hipóxico-isquêmica perinatal (CID G 93.1). Afirma que tal tratamento não estão incluídos do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não sendo tal rol meramente exemplificativo e, portanto, não admite interpretação extensiva. Conquanto a existência de entendimento no sentido de que seja possível o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas de direito, é considerada abusiva a norma contratual que exclua o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento indicado pelo médico que assiste o paciente, em relação à doença contratualmente coberta. No caso concreto, foi ilícita a negativa de custeio dos tratamentos prescritos pelo médico especialista, pois com isso se impediu acesso a tratamento essencial para a preservação da saúde e melhor desenvolvimento da autora. De fato, não há lastro legal para se reconhecer legítima a exclusão contratual de procedimentos, tampouco a limitação de sessões recomendadas pelo médico assistente, porque isso coloca em risco o próprio objeto do contrato, na medida em que restringe a assistência dada à doença coberta pelo plano de assistência à saúde, em violação ao art. 51, IV do CDC. Trata-se de exclusão e limitação que têm o condão de extrair do contrato a própria garantia que lhe é inerente. Caracterização de cláusula manifestamente abusiva, a qual fere o princípio da vulnerabilidade do consumidor (art. 4º, caput e, I do CDC), ressaltando-se que aqui se deva falar da hipervulnerabilidade do autor. Importante pontuar, quanto à alegada não inclusão dos tratamentos do Rol da ANS, que a Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022alterou a Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, para que o art. 10 passasse a determinar que o rol de procedimentos constitui referência básica para os planos de saúde. Referida legislação representa superação legislativa, ainda que parcial, da recente decisão da Segunda Seção do STJ, no julgamento conjunto dos Eresp 1.886.929/SP e Eresp 1.889.704/SP, no sentido da taxatividade mitigada do rol da ANS, a qual, registre-se, não possui efeito vinculante. Significa dizer que o rol de procedimentos mínimos obrigatórios, exigidos pela Lei 9.656/98, art. 12, constituem elementos que não afastam a admissibilidade de fornecimento da cobertura terapêutica recomendada expressamente pelo médico responsável, e reputada imprescindível ao restabelecimento da saúde do paciente. O fato de ter sido invocada as diretrizes da Resolução 539/2022 não gera qualquer violação ao ato jurídico perfeito, uma vez que a norma regulamentar apenas consolidou o entendimento que já era aplicado pela jurisprudência de forma ampla, fundamentado nos princípios gerais de direito contratual, em especial a função social do contrato e as boa-fé objetiva. Súmula 211 deste Tribunal de Justiça. Ressalte-se que o laudo pericial produzido durante a instrução processual conclui que o diagnóstico feito pelo médico assistente é correto e que os encaminhamentos terapêuticos estão corretos, conferindo certeza às prescrições que respaldam a pretensão autoral. Assim, havendo expressa indicação médica, não tendo a solicitação de autorização para os procedimentos decorrido de mera opção do autor, mas da necessidade do tratamento, é indevida a recusa do plano e equivale à negativa de prestação do próprio objeto do contrato firmado entre as partes, devendo o plano de saúde proceder à autorização do tratamento prescrito pelo médico assistente, uma vez que é o profissional como maior capacidade de avaliar o estado de saúde do paciente e a evolução de seu tratamento. Recusa indevida que equivale à negativa de prestação do próprio objeto do contrato firmado entre as partes. Dano moral. Configuração. Verba indenizatória no valor de R$ 5.000,00 que se adequa aos critérios de razoabilidade, sem deixar de atender aos aspectos punitivos e pedagógicos necessários a repelir e evitar tais práticas lesivas aos consumidores. Recurso a que se nega provimento.(Íntegra e dados do acórdão disponível para assinantes VP)
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480 - TJRJ. Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela de urgência. Direito à vida e saúde. Cobertura de serviço home care. Preenchimentos dos requisitos da tutela de urgência. Proporcionalidade do prazo para cumprimento da tutela e da multa coercitiva.
A concessão da tutela de urgência exige a presença dos requisitos descritos no CPC, art. 300, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. dos fatos narrados pela autora em sua peça inicial. No caso em tela, o autor buscou a tutela jurisdicional para que o agravante mantivesse o serviço de home care a sua disposição por ainda restar necessário sem atendimento domiciliar. Compulsando os elementos de prova constantes nos autos, é possível verificar que a autora trouxe elementos para configuração do fumus boni iuris e do periculum in mora na medida em que trouxe, em anexo à peça inicial, três laudos em que os médicos assistentes descrevem o grave quadro de saúde da paciente e atestam a necessidade de serviço home care, destacando o risco elevado de complicações se não estiver sob cuidado profissional. Como se sabe, o tratamento domiciliar, conhecido como home care, é um desdobramento do atendimento hospitalar contratualmente previsto, visando abreviar ou até mesmo substituir o tempo de internação hospitalar, por vezes muito mais dispendioso e perigoso, ante o elevado risco de infecção. É similar ao tratamento dispensado no nosocômio, com estrutura necessária para a manutenção da estabilidade do paciente no ambiente doméstico e com a finalidade de possibilitar maior conforto ao enfermo. Portanto, uma vez que o contrato prevê tratamento hospitalar e, sendo o home care um desdobramento deste, não merece respaldo a alegação de ausência de previsão contratual. Conquanto a existência de entendimento no sentido de que seja possível o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas de direito, é considerada abusiva a norma contratual que exclua o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento indicado pelo médico que assiste o paciente em relação à doença contratualmente coberta. Assim, tendo as partes celebrado contrato com previsão de cobertura de despesas relativas à assistência médico-hospitalar, sob a égide do CDC, não poderia a ré negar à autora cobertura dos custos do tratamento indicado pelo médico que o assiste. Súmula 338 deste Tribunal. Não cabe ao plano de saúde, portanto, determinar a necessidade ou não de procedimento médico, afigurando-se abusiva, inclusive, esse tipo de conduta, por representar indevida interferência na atividade médica, valendo destacar que os médicos de confiança da autora têm autonomia para prescrever a modalidade de tratamento mais adequada. Súmula 211 deste Tribunal. Segundo o verbete sumular 59 deste Tribunal de Justiça: «somente se reforma a decisão concessiva ou não da antecipação de tutela, se teratológica, contrária à lei ou à evidente prova dos autos". No que se refere ao prazo concedido para o cumprimento da tutela, não se determinou a disponibilização do serviço home care, mas sim a manutenção dessa forma de atendimento domiciliar, que já era prestada ao autor, logo não há maiores dificuldades em se cumprir a tutela, bastando breve comunicação com a empresa responsável pelo serviço para que o mantenha, sendo, portanto, razoável o prazo de 06 horas. Multa horária em R$ 1.000,00 é compatível com a situação de emergência que se busca tutelar, não havendo possibilidade de enriquecimento sem causa do autor, tendo em vista que a decisão recorrida limitou o valor total a R$ 50.000,00. Desprovimento do recurso.(Íntegra e dados do acórdão disponível para assinantes VP)
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481 - TJMG. APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO INDENIZATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER - PRELIMINARES - FALTA DE INTERESSE DE AGIR - INÉPCIA DA PETIÇÃO INICIAL - CERCEAMENTO DE DEFESA - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO HOME CARE/INTERNAÇÃO DOMICILIAR - PRESCRIÇÃO MÉDICA - NEGATIVA DE COBERTURA - DANOS MORAIS - CONFIGURAÇÃO - QUEBRA NA LEGÍTIMA EXPECTATIVA DO CONSUMIDOR - VALOR DA INDENIZAÇÃO - CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO - EXTENSÃO DO DANO - PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE - MULTA POR LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ - HIPÓTESES LEGAIS - PREENCHIMENTO - PERCENTUAL RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. I - O
interesse de agir se destaca pela imprescindibilidade por parte do autor em demonstrar que o ato de provocar a jurisdição será medida necessária para interferir na concreta melhoria da situação daquilo que pleiteia. II - Nos termos do disposto art. 330, I, § 2º, I, a petição inicial será indeferida por inépcia, quando o pedido for indeterminado. III - Ainda que não conste do pedido e dos relatórios médicos o prazo máximo para fornecimento do tratamento médico, deve-se interpretá-lo pelo período em que o autor necessitar do tratamento e enquanto perdurar sua condição de beneficiário do plano de saúde. IV - Nos termos do art. 466, §2º, do CPC «o perito deve assegurar aos assistentes das partes o acesso e o acompanhamento das diligências e dos exames que realizar, com prévia comunicação, comprovada nos autos, com antecedência mínima de 5 (cinco) dias". V - Evidenciado nos autos que a ausência de acompanhamento dos trabalhos do perito do juízo ocorreu por mera liberalidade da parte, não há falar em cerceamento de defesa. VI - Ainda que se admita a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusivo o preceito excludente de tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. VII - A negativa de fornecimento da internação domiciliar necessá ... ()
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482 - TJRJ. Apelação Cível. Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória. Relação de Consumo. Direito à saúde. Criança com deficiência. Diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista. Dignidade da Pessoa Humana. Prescrição de tratamento multidisciplinar (ABA, ou PROMPT 2 além de terapia ocupacional com o método de integração sensorial Ayres, bem como de psicopedagogia). Alegação de ausência de oferta de clínica/profissionais credenciados na cidade onde reside o autor, bem como de recusa de reembolso de despesas realizadas em local próximo. Sentença de procedência. Inconformismo. Desprovimento do recurso da ré. Falha na prestação do serviço configurada. O Direito à Saúde é fundamental, previsto em sede Constitucional, especialmente quando se tratar de criança. Inteligência do art. 196 c/c CF/88, art. 227, caput. Incidência do ECA, do Princípio do Superior Interesse da Criança e do Adolescente e da Prioridade Absoluta. Recusa injustificada da operadora. Capacitismo - preconceito estrutural para com as pessoas com deficiência. Conduta abusiva do prestador de serviço. Cláusulas limitativas abusivas, na forma do art. 51, IV e XV, do CDC. Inteligência das Súmulas 211 e 340 do E. TJRJ. Julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, pelo E. STJ, que ressalvou a possibilidade de exceções à suposta taxatividade do rol da ANS. Lei 14.307/22, com escopo de unificar os trâmites e conferir mais celeridade ao procedimento de inclusão de procedimentos e medicamentos no rol da ANS. Arquivamento das ADIs 7.193, 7.088, 7.183 e das ADPF 986 e 990, que tramitavam perante o E. STF, acerca da matéria ora debatida. Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022afastou expressamente a taxatividade do rol da ANS. Convenção de Nova Iorque, erigida à Emenda Constitucional, por meio do Decreto 6.949 de 22/08/09, nos termos da CF/88, art. 5º, § 3º. Aplicação da Lei brasileira da Inclusão, Lei 13.146/2015 - Estatuto da Pessoa com Deficiência, arts. 9º e 14. Além, está o plano de saúde obrigado, também, ao que dispôs o art. 18, caput, combinado com o parágrafo 5º, que foi uma criação processual de inversão do ônus da prova em favor das pessoas com deficiência, ou seja, o plano de saúde complementar é quem deve provar que não recebe recursos públicos ou goza de qualquer isenção fiscal, por exemplo. Eficácia horizontal dos direitos fundamentais. arts. 4º, parágrafo único, a; 5º; 15; 17; 18; 70 e 100, II, todos do ECA. Art. 227, caput e § 4º, da CF. Metaprincípios da Proteção Integral e da Absoluta Prioridade à Criança, principalmente com deficiência. Máxima Proteção à Criança como dever da Família, do Estado e de toda a sociedade. Condenação da ré ao reembolso integral das despesas realizadas pelo autor, com as sessões/terapias não ofertadas em clínica conveniada na cidade onde reside, até que sobrevenha atendimento integral em rede credenciada. Dano moral configurado. Conduta da ré que reforça o sentimento de vulnerabilidade. Incidência da Teoria do Desvio Produtivo do Consumidor. Inteligência das Súmulas 209 e 339 deste E.TJRJ. Verba fixada em consonância com os Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade. Incidência do verbete sumular 343 do E.TJRJ. Majoração dos honorários advocatícios, na forma do art. 85, §11, do CPC. Jurisprudência e precedentes citados: 0226016-04.2020.8.19.0001 - APELAÇÃO. Des(a). HUMBERTO DALLA BERNARDINA DE PINHO - Julgamento: 20/03/2024 - QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 24ª CÂMARA CÍVEL); 0001010-75.2022.8.19.0205 - APELAÇÃO. Des(a). CINTIA SANTAREM CARDINALI - Julgamento: 29/05/2024 - QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 24ª CÂMARA CÍVEL); 0060334-22.2019.8.19.0004 - APELAÇÃO. Des(a). REGINA LUCIA PASSOS - Julgamento: 20/07/2021 - SEXTA CÂMARA DE DIREITO PUBLICO (ANTIGA 21ª CÂMARA CÍVEL); 0005610-34.2020.8.19.0004 - APELAÇÃO. Des(a). CRISTINA TEREZA GAULIA - Julgamento: 25/06/2024 - QUARTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 5ª CÂMARA CÍVEL). DESPROVIMENTO DO RECURSO.
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483 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. COBRANÇA. SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL. IATE CLUBE. ROMPIMENTO DE CABO DE AÇO E DANOS EM EMBARCAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE CAUSA EXCLUDENTE. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO. RECURSO PELA PARTE AUTORA.
1.Alegação de cerceamento de defesa. Indeferimento de oitiva de assistente técnico da parte autora em juízo. Prova desnecessária ao deslinde da demanda. Fatos que podem ser provados por prova pericial ou documental. CPC, art. 444, II. Laudo do assistente já juntado aos autos. Rejeição da preliminar. ... ()
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484 - STJ. Processual civil e civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Falta de prequestionamento. Ausência de alegação de afronta ao CPC/2015, art. 1.022. Prequestionamento ficto. Impossibilidade. Precedentes. Seguro de vida em grupo. Dever de informação observado. Revisão. Impossibilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Diferença entre seguro ilpd e ifpd. Legalidade. Decisão mantida.
1 - A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento. Incidência das Súmula 211/STJ e Súmula 282/STF. ... ()
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485 - TJRJ. APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. EXAME PET SCAN PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME 1.Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais proposta pela autora contra a operadora de plano de saúde, em razão da negativa de cobertura para exame PET SCAN, necessário ao tratamento de câncer de colo uterino. ... ()
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486 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE IMEDIATA INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA.
Relação de consumo das partes, vez que autora e ré se enquadram nos conceitos jurídicos de consumidora e fornecedora do serviço. Sujeita-se às regras da Lei 8.078, de 1990 (CDC). ... ()
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487 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE IMEDIATA INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA.
Relação de consumo das partes, vez que autor e ré se enquadram nos conceitos jurídicos de consumidor e fornecedora do serviço. Sujeita-se às regras da Lei 8.078, de 1990 (CDC). ... ()
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488 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. COOPERATIVA DE TRABALHO E CONSUMO, OFERECENDO AOS COOPERADOS VÁRIOS SERVIÇOS, DENTRE ELES, PLANO DE SAÚDE MEDIANTE ADESÃO VOLUNTÁRIA. FALHA NO REPASSE DE VALORES. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE A CORRETORA DE SEGUROS E A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REFORMA DA SENTENÇA. PROVIMENTO DO RECURSO.
1.Cuida-se de ação indenizatória proposta pela empresa RIOCOOPSIND Cooperativa dos Taxistas Autônomos do Município do Rio de Janeiro Ltda, na qual afirma ser uma cooperativa de trabalho e consumo, oferecendo aos cooperados vários serviços e dentre eles o plano de saúde mediante adesão voluntária. Relata que pagava o que devia pelo Plano de Saúde à primeira ré (ATTINA), que não repassou, em determinado momento, os valores para a segunda ré (AMICO). Ressalta que foi obrigada a efetuar o pagamento do serviço pela segunda vez. Assinala que as comunicações de débito/inadimplência foram efetuadas pela segunda ré para terceiros e não diretamente para a autora, vez que o envio das faturas era para a Sra. Ithamar e que pagava mensalmente comissão da primeira ré. ... ()
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489 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PRIVADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DO RÉU. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. PRECEDENTES DESTA CORTE E DO STJ
1-Aquestão jurídica devolvida pelo presente recurso cinge-se em analisar quanto ao direito da autora, diagnosticada com TEA, de obter a autorização do plano de saúde para custear seu tratamento multidisciplinar, inclusive fora da rede credenciada, se não disponível na rede própria. ... ()
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490 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO PROPOSTA EM FACE DE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE OBJETIVANDO O AUTOR, MENOR E EM TENRA IDADE, PORTADOR DE BRAQUICEFALIA, COMPELIR A RÉ A FORNECER O TRATAMENTO INDICADO POR SEU MÉDICO ASSISTENTE CONSISTENTE EM ÓRTESE CRANIANA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INCONFORMISMO. RECUSA DA RÉ AO ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRETENDIDO NÃO CONSTA DO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. IN CASU, RESTOU EVIDENCIADA A RECUSA INDEVIDA DA PARTE RÉ. ENUNCIADOS SUMULARES 211 E 340, DO TJ/RJ. O ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS POSSUI CARÁTER EXEMPLIFICATIVO, CONFORME ENTENDIMENTO MAJORITÁRIO DA JURISPRUDÊNCIA E art. 21, III, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 428/2017. ASSIM, TRATAMENTOS E INSUMOS ESSENCIAIS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE, MESMO QUE NÃO LISTADOS, DEVEM SER FORNECIDOS QUANDO NECESSÁRIOS À SAÚDE DO PACIENTE. LAUDO MÉDICO ATESTA QUE A ÓRTESE SOLICITADA É INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA MOLÉSTIA E AO DESENVOLVIMENTO DA AUTORA, SENDO PRÁTICA ABUSIVA A NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER O EQUIPAMENTO, EM AFRONTA AO DIREITO À SAÚDE E À DIGNIDADE HUMANA, PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS PROTEGIDO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO AO RECURSO.
1."Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização. (Enunciado sumular 211, TJ/RJ); ... ()
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491 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO PROPOSTA EM FACE DE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE OBJETIVANDO O AUTOR, MENOR E EM TENRA IDADE, COMPELIR A RÉ A AUTORIZAR A REALIZAÇÃO DO EXAME GENÉTICO DENOMINADO EXOMA, APÓS SOFRER UM AVC ISQUÊMICO E CRISES CONVULSIVAS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INCONFORMISMO. RECUSA DA RÉ AO ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRETENDIDO NÃO CONSTA DO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. IN CASU, RESTOU EVIDENCIADA A RECUSA INDEVIDA DA PARTE RÉ. ENUNCIADOS SUMULARES 211 E 340, DO TJ/RJ. O ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS POSSUI CARÁTER EXEMPLIFICATIVO, CONFORME ENTENDIMENTO MAJORITÁRIO DA JURISPRUDÊNCIA E art. 21, III, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 428/2017. ASSIM, TRATAMENTOS E INSUMOS ESSENCIAIS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE, MESMO QUE NÃO LISTADOS, DEVEM SER FORNECIDOS QUANDO NECESSÁRIOS À SAÚDE DO PACIENTE. LAUDO MÉDICO ATESTA QUE QUE O AUTOR ESTÁ EM PROCESSO DE INVESTIGAÇÃO DE DIAGNÓSTICO, SENDO NECESSÁRIO A REALIZAÇÃO DO EXAME EXOMA, PARA A PLENA CONVICÇÃO DO DIAGNÓSTICO APURADO, POSSIBILITANDO, DESSA FORMA, A INDICAÇÃO DO MELHOR TRATAMENTO, SENDO PRÁTICA ABUSIVA A NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER A AUTORIZQAÇÃO, EM AFRONTA AO DIREITO À SAÚDE E À DIGNIDADE HUMANA, PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS PROTEGIDO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO AO RECURSO.
1."Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização. (Enunciado sumular 211, TJ/RJ); ... ()
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492 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. CÂMARA DE DIREITO PRIVADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CUSTEIO DE MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DO AUTOR DE QUE TEVE A COBERTURA DO TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA NEGADO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.
1- ALei 9.656/1998, que regula os planos de saúde, estabelece que o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não é obrigatório, salvo exceções específicas, como medicamentos antineoplásicos orais e aqueles incluídos no rol da ANS para esse fim. ... ()
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493 - TJRJ. APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. EXAME PET SCAN PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME 1.Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais proposta pelo autor contra a operadora de plano de saúde, em razão da negativa de cobertura para exame PET SCAN com PSMA, necessário ao tratamento de câncer de próstata. ... ()
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494 - TJRJ. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. MENOR IMPÚBERE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO AGRAVADA QUE INDEFERIU PEDIDO LIMINAR PARA FORNECIMENTO DE FÁRMACO À BASE DE CANABIDIOL QUE MERECE REFORMA. PROVIMENTO AO RECURSO.
I. CASO EM EXAME 1.Agravo de instrumento interposto pelo autor contra decisão de primeiro grau que indeferiu o pedido de tutela de urgência para fornecimento de medicamento à base de canabidiol denominado ¿Ananda Meds Nano Broad Spectrum 777mg¿. ... ()
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495 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Responsabilidade civil. Seguro de vida. Conclusões da segunda instância fundadas na apreciação de fatos, provas e termos do contrato de seguro de vida. Carência de prova do dever de informação à parte segurada acerca das condições limitativas da avença. CDC, art. 46. Valor da indenização. Súmula 7/STJ. Ausência de prequestionamento. Súmula 282/STF e Súmula 356/STF. Agravo interno desprovido.
1 - O acórdão concluiu que a insurgente não teria feito prova de que teria informado à parte segurada as condições limitativas do contrato de seguro de vida, conforme dispõe o CDC, art. 46. Nesse contexto, estabeleceu-se que a recusa da cobertura se deu com base em cláusula prevista nas condições gerais do contrato, das quais a parte não teve ciência previamente à assinatura da avença, razão por que seria devida a cobertura securitária por invalidez funcional permanente por doença, como descrito nas coberturas contratadas na apólice de seguro. Essas ponderações foram feitas com base em fatos, provas e termos contratuais, atraindo a aplicação da Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ, que incidem sobre ambas as alíneas do permissivo constitucional. ... ()
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496 - TJRJ. Apelações Cíveis. Ação Indenizatória c/c obrigação de fazer. Relação de Consumo. Plano de saúde. Negativa de cobertura de tratamento médico. Doença prevista no contrato de plano de saúde. Criança com deficiência. Rol da ANS exemplificativo. Falha na prestação do serviço configurada. Recusa injustificada da seguradora, sob alegação de não constar no rol da ANS o tratamento requerido. Saúde é Direito Fundamental, previsto em sede Constitucional. Relação privada, mas com Aplicação da Eficácia Horizontal dos Direitos Fundamentais. Convenção Internacional de Defesa das Pessoas com Deficiência (Convenção de Nova Iorque), que foi erigida à Emenda Constitucional por meio do Decreto 6.949 de 22/08/09, nos termos do art. 5º, §3º, da CF/88. Aplicação da Lei brasileira da Inclusão, Lei 13.146/2015, também conhecida como Estatuto da pessoa com deficiência. Condição de consumidor com deficiência, que recebeu especial atenção do legislador, principalmente para garantir inclusão e tratamento igualitário, a exemplo dos arts. 18, §5º e 20, ambos da LBI, mesmo criando obrigação para o particular. Apesar do Julgamento, pela C. 4ª Turma do E.STJ, do REsp. Acórdão/STJ, no sentido de que o rol de cobertura obrigatória da ANS é taxativo, não podendo ser imposto ao plano o custeio de procedimento não previsto em contrato que não integre o rol de cobertura obrigatório, AFASTA-SE SUA INCIDÊNCIA AO CASO EM JULGAMENTO. Inclusive, posteriormente houve julgamento em sentido diverso, uma vez que a C. 3ª Turma do E. STJ permaneceu com o entendimento de que o rol da ANS é mesmo exemplificativo (AREsp. Acórdão/STJ). Entendimento firmado no REsp. Acórdão/STJ, que não consiste em entendimento pacífico do E.STJ, mas julgamento pontual sobre cobertura de procedimento de tratamento, na hipótese de o plano oferecer alternativa suficiente. Caso concreto, no qual a terapêutica é a devidamente indicada pelo médico que atende ao paciente. Recusa que consiste em conduta abusiva do prestador de serviço, e que atenta contra a própria Dignidade da Pessoa Humana. Cláusulas limitativas abusivas, na forma do art. 51, IV e XV, do CDC. Afronta a Direito Fundamental à vida e à saúde. Tratamento essencial para manutenção da saúde e da vida do paciente. Não cabe ao plano de saúde decidir qual o tratamento a ser ministrado. Incidência, também, do Princípio do Melhor Interesse do Menor, que, além de vulnerável e hipossuficiente tecnicamente perante o plano de saúde, ainda é pessoa com deficiência. ECA. Aplicação dos Verbetes Sumulares 211, 338, e 340 do E. TJRJ. Danos morais configurados. Verba reparatória fixada em R$5.000,00 (cinco mil reais), que deve ser majorada para R$10.000,00 (dez mil reais) diante das peculiaridades do caso concreto. Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade. Jurisprudência e precedentes citados: AgInt no REsp 1883656 / SP AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL 2020/0170574-2 Relator(a) Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE (1150) Órgão Julgador T3 - TERCEIRA TURMA Data do Julgamento 26/10/2020; AgInt no REsp 1876786 / SP AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL 2020/0125690-0 Órgão Julgador T3 - TERCEIRA TURMA Data do Julgamento 19/10/2020; AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020; 0023316-98.2018.8.19.0004 - APELAÇÃO Des(a). RENATA MACHADO COTTA - Julgamento: 22/02/2021 - TERCEIRA CÂMARA CÍVEL; 0072470-62.2016.8.19.0002 - APELAÇÃO 1ª Ementa Des(a). EDUARDO GUSMAO ALVES DE BRITO NETO - Julgamento: 15/04/2021 - DÉCIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL; 0003270-33.2018.8.19.0087 - APELAÇÃO 1ª Ementa Des(a). WILSON DO NASCIMENTO REIS - Julgamento: 25/03/2021 - VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL; 0030582-43.2017.8.19.0208 - APELAÇÃO 1ª Ementa Des(a). MARCO ANTONIO IBRAHIM - Julgamento: 23/09/2020 - QUARTA CÂMARA CÍVEL; 0045499-38.2019.8.19.0001 - APELAÇÃO 1ª ementa Des(a). REGINA LUCIA PASSOS - Julgamento: 19/08/2020 - VIGÉSIMA PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL; 0021903-20.2018.8.19.0208 - APELAÇÃO 1ª Ementa Des(a). ODETE KNAACK DE SOUZA - Julgamento: 19/11/2020 - VIGÉSIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL; 0056435-25.2019.8.19.0001 - APELAÇÃO 1ª Ementa Des(a). MAURO DICKSTEIN - Julgamento: 17/11/2020 - DÉCIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL. PROVIMENTO PARCIAL DO PRIMEIRO RECURSO E DESPROVIMENTO DO SEGUNDO.
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497 - TJRJ. Apelação Cível. Relação de Consumo. ECA. Direito à saúde. Ação Cominatória e Indenizatória. Plano de saúde. Criança com deficiência. Diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista. Dignidade da Pessoa Humana. Sentença de parcial procedência. Inconformismo do autor. Reforma parcial. Saúde como direito fundamental social, art. 6º e 196 da CF. Participação da iniciativa privada, art. 199 da CF. Eficácia plena, art. 5º, § 1º, da CF. Liberdade de contratar; limitações. Adimplência das mensalidades. Falha na prestação do serviço configurada. Prescrição de tratamento multidisciplinar, sob método específico (ABA). Cobrança retroativa de coparticipação, em nível desproporcional, que inviabiliza o tratamento, correspondente a quase sete vezes o valor da mensalidade, sem prejuízo desta, em um único mês. Cláusulas limitativas abusivas, na forma do art. 51, IV e XV, do CDC. Inteligência das Súmulas 211 e 340 do E. TJRJ. Inaptidão das Resoluções Normativas da ANS 465/2021, 539/2022 e 541/2022 para revogar Lei. Prevalência das Leis formais sobre os atos administrativos. Julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, pelo E. STJ, que ressalvou a possibilidade de exceções à suposta taxatividade do rol da ANS. Lei 14.307/22, com escopo de unificar os trâmites e conferir mais celeridade ao procedimento de inclusão de procedimentos e medicamentos no rol da ANS. Arquivamento das ADIs 7.193, 7.088, 7.183 e das ADPF 986 e 990, que tramitavam perante o E. STF, acerca da matéria ora debatida. Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022afastou expressamente a taxatividade do rol da ANS. Nota Técnica 95745, de 16/09/2022, e Nota técnica 95536 contrapostas no caso concreto. Súmula Normativa 27/2015, da ANS. Surrectio. CAPACITISMO. Vedação à Seleção de Riscos pela operadora de plano de saúde Descumprimento do dever de oferecer tratamentos financeiramente viáveis ao cliente do plano de saúde, adimplente com as mensalidades. Institutos hodiernamente interpretados em desfavor do consumidor, como meios de obstar o pleno cumprimento do contrato de plano de saúde: políticas de reembolso e de coparticipação; suspensões e cancelamentos desmotivados. Realidade retratada na Jurisprudência, na Imprensa e no Legislativo, quanto à investida massiva das operadoras de planos de saúde, em postura cruelmente CAPACITISTA, que deve ser combatida, por meio do Poder Judiciário. Criança com deficiência. Convenção de Nova Iorque, erigida à Emenda Constitucional, por meio do Decreto 6.949 de 22/08/09, nos termos da CF/88, art. 5º, § 3º. Aplicação da Lei brasileira da Inclusão, Lei 13.146/2015 - Estatuto da Pessoa com Deficiência, arts. 9º, 14 e 18, caput e §5º. Eficácia horizontal dos direitos fundamentais. arts. 4º, parágrafo único, a; 5º; 15; 17; 18; 70 e 100, II, todos do ECA. Art. 227, caput e § 4º, da CF. Metaprincípios da Proteção Integral e da Absoluta Prioridade à Criança, principalmente com deficiência. Máxima Proteção à Criança / Adolecente, como dever da Família, do Estado e de toda a sociedade. Alteração da CID pela OMS. Lei 9.656/98, art. 10. Lei nª 13.861/2019. Lei 13.977/2020. Inadmissibilidade do regresso na atualização do conjunto de direitos da pessoa com TEA. Resolução Normativa ANS 539, com entrada em vigor a partir de 01/07/2022. Conduta dos prepostos da ré, com reforço no sentimento de vulnerabilidade. Danos morais configurados. Indenização fixada em R$ 5.000,00, com proporcionalidade e razoabilidade. Jurisprudência e Precedentes citados: AgInt no REsp. Acórdão/STJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 12/4/2024; AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024; 0014486-48.2024.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO - 1ª Ementa - Des(a). ALVARO HENRIQUE TEIXEIRA DE ALMEIDA - Julgamento: 10/09/2024 - PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 8ª CÂMARA CÍVEL) e 0106016-70.2023.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO - 1ª Ementa - Des(a). MARIA INÊS DA PENHA GASPAR - Julgamento: 05/06/2024 - DECIMA QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 20ª CÂMARA CÍVEL). PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.
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498 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE PUNÇÃO LIQUÓRICA E INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA HOSPITALAR. QUADRO GRAVE. RECUSA SOB A ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. EMERGÊNCIA CONFIGURADA. EXISTÊNCIA DE DANO MORAL. SENTENÇA MANTIDA. DESPROVIMENTO DO RECURSO.
1.Cuida-se de ação por meio da qual a parte autora alega, em resumo, que, diante da gravidade do seu quadro de infecção do sistema nervoso central, o médico assistente requereu a sua internação no CTI, pois precisava realizar exame de punção liquórica. Ocorre que o plano de saúde negou a internação, sob o argumento de não ter sido cumprido o período de carência. ... ()
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499 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. SUSPEITA DE DOENÇA DE CROHN. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME DE ENTERORESSONÂNCIA MAGNÉTICA. DANO MORAL CONFIGURADO. Súmula 339/TJ. Súmula 340/TJRJ. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.
1.Cuida-se de ação em que a parte autora afirma que, após episódios de sangramento intestinal, foi submetida a tratamento de úlcera proctite, contudo, diante da suspeita de que se trata de uma enfermidade única, denominada Doença de Crohn, o médico assistente solicitou o exame denominado enterorressonância, necessário para seu tratamento, o que foi negado pela ré. ... ()
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500 - TJRJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO DE SAÚDE PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DECISÃO QUE CONCEDEU A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA COMPELIR A SEGURADORA DE SAÚDE EM CUSTEAR O TRATAMENTO REQUERIDO PELA AUTORA. RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.
I. CASO EM EXAME 1.Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que concedeu a antecipação de tutela requerida pela parte autora, para que a ré autorize os tratamentos prescritos à Autora, conforme laudo médico do Id 178702243. ... ()
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