Jurisprudência sobre
clausulas limitativas

401 - STJ. Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Seguro de vida e invalidez em grupo. Dever de informação. Ônus da estipulante. Jurisprudência da Segunda Seção. Reexame de conteúdo fático probatório dos autos. Inadmissibilidade. Súmula 7/STJ. Diferença entre seguro ilpd e ifpd. Legalidade. Ausência de omissão no acórdão recorrido. Decisão mantida.

1 - Inexiste afronta ao CPC/2015, art. 1.022 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. ... (Continua)

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402 - STJ. Processual civil. Agravo interno no agravo interno no recurso especial. Seguro de vida e invalidez em grupo. Dever de informação. Ônus da estipulante. Jurisprudência da Segunda Seção. Reexame de conteúdo fático probatório dos autos. Inadmissibilidade. Súmula 7/STJ. Diferença entre seguro ilpd e ifpd. Legalidade. Ausência de omissão no acórdão recorrido. Decisão mantida.

1 - Inexiste afronta ao CPC/2015, art. 1.022 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. ... (Continua)

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403 - STJ. Processual civil. Agravo interno no agravo interno no recurso especial. Seguro de vida e invalidez em grupo. Dever de informação. Ônus da estipulante. Jurisprudência da Segunda Seção. Reexame de conteúdo fático probatório dos autos. Inadmissibilidade. Súmula 7/STJ. Diferença entre seguro ilpd e ifpd. Legalidade. Ausência de omissão no acórdão recorrido. Decisão mantida.

1 - Inexiste afronta ao CPC/2015, art. 1.022 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. ... (Continua)

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404 - STJ. Processual civil. Agravo interno no agravo interno no recurso especial. Seguro de vida e invalidez em grupo. Dever de informação. Ônus da estipulante. Jurisprudência da Segunda Seção. Reexame de conteúdo fático probatório dos autos. Inadmissibilidade. Súmula 7/STJ. Diferença entre seguro ilpd e ifpd. Legalidade. Ausência de omissão no acórdão recorrido. Decisão mantida.

1 - Inexiste afronta ao CPC/2015, art. 489 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. ... (Continua)

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405 - STJ. Processual civil. Agravo interno no agravo interno no recurso especial. Seguro de vida e invalidez em grupo. Dever de informação. Ônus da estipulante. Jurisprudência da Segunda Seção. Reexame de conteúdo fático probatório dos autos. Inadmissibilidade. Súmula 7/STJ. Diferença entre seguro ilpd e ifpd. Legalidade. Ausência de omissão no acórdão recorrido. Decisão mantida.

1 - Inexiste afronta aos CPC/2015, art. 489 e CPC/2015 art. 1.022 quando o acórdão recorrido pronuncia- se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. ... (Continua)

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406 - STJ. agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de indenização pordanos materiais. Plano de saúde. Negativa de prestação jurisdicional.não configurada. Tabela de reembolso. Despesas médicas. Dever deinformação à parte segurada acerca das condições limitativas daavença. Não observância. Revisão do julgado. Inviabilidade. Incidência dasSúmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - Não ficou configurada a violação ao CPC/2015, art. 1.022, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou de forma fundamentada sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia, sem omissões ou contradições. O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional. ... (Continua)

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407 - STJ. Consumidor. Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão da presidência do STJ. Reconsideração. Plano de saúde. Ofensa ao CPC, art. 1.022. Não ocorrência. Reembolso. Limitação à tabela. Ofensa ao dever de informação reconhecida pelo tribunal de origem. Reexame contratual e fático probatório. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Danos morais. Configuração. Agravo interno provido para conhecer do agravo em recurso especial. Recurso especial desprovido.

1 - A agravante realizou a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial. Decisão da Presidência reconsiderada.... (Continua)

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408 - TJRJ. APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓ-RIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. MEDICAÇÃO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. DOENÇA COBERTA PE-LO PLANO. DANO MORAL.

relação jurídica estabelecida entre as partes encontra seu fundamento nas normas previstas no Código de De-fesa do Consumidor. ... (Continua)

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409 - TJRS. APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. AÇÃO DE COBRANÇA. APÓLICE DE SEGURO DE VIDA COLETIVO. NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA. LAUDO QUE CONCLUIU PELA AUSÊNCIA DE INVALIDEZ PERMANENTE. CONDIÇÃO DO AUTOR NÃO PREVISTA DE COBERTURA NAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SENTENÇA MANTIDA.

I. Caso em Exame: Trata-se de apelação interposta em ação de cobrança, na qual o autor busca a condenação da seguradora ao pagamento de indenização securitária por invalidez parcial permanente decorrente de acidente de trabalho, sendo a demanda julgada improcedente na origem.... (Continua)

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410 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO INTEGRAL DE SERVIÇO DE HOME CARE. ÓBITO DA SEGURADA NO CURSO DO PROCESSO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS CONDENANDO A RÉ AO PAGAMENTO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA. LEI 9.656/98, art. 35-C. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE RÉ. RELATÓRIO MÉDICO A INDICAR À NECESSIDADE DO TRATAMENTO. EXCLUSÃO ABUSIVA DO TRATAMENTO ESSENCIAL À SAÚDE POR CLÁUSULA LIMITATIVA. APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO CONTIDO NO SÚMULA 211/TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTES. DANOS MATERIAIS QUE SE RECONHECEM. DANO MORAL IN RE IPSA. MANUTENÇÃO DO QUANTUM ARBITRADO EM R$ 10.000,00 QUE SE MOSTRA CONDIZENTE COM AS PECULIARIDADES DO CASO E CASOS CONGÊNERES. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

1.Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. « (Enunciado sumular 340 do TJRJ); ... (Continua)

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411 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CATARATA E DE PROBLEMAS NA VISÃO PERIFÉRICA. IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR. INDICAÇÃO MÉDICA DE LENTE ASFÉRICA. RECUSA DA OPERADORA DO PLANO. AUTORIZAÇÃO DA RÉ APENAS PARA LENTE ESFÉRICA. LAUDO MÉDICO. IMPRESCINDIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE LENTE TIPO ASFÉRICA. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULA 340 DESTE TRIBUNAL. VERBA COMPENSATÓRIA RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1.

Trata-se de ação obrigação de fazer cumulada com indenizatória visando compelir a operadora do plano de saúde a autorizar e fornecer lente tipo asférica para tratamento de catarata e de problemas na visão periférica. 2. Imprescindibilidade da utilização de lente tipo asférica para a correção do problema da autora atestada por laudo médico oftalmológico. 3. Embora a indicação inicial já fosse pela utilização da lente tipo «asférica, a ré se recusou a fornecê-la, e mesmo depois de a autora ter apresentado outros laudos, atestando a imprescindibilidade da utilização de tal tipo de lente, a demandada manteve sua recusa ao fornecimento. 4. Compete ao médico que realizará o procedimento escolher a melhor técnica e especificar o material, como regulado no art. 7º, I, da Resolução Normativa 424/2017 da Anvisa. 5. Obrigação de a ré autorizar e custear o procedimento, fornecendo a lente especificada no laudo apresentado pela autora, ensejando sua responsabilidade contratual por ter frustrado a legítima expectativa da consumidora, idosa, que desde 2022 necessita da cirurgia. 6. Entendimento pacificado na Súmula 340 deste Tribunal no sentido de que Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. 7. A verba compensatória fixada em R$ 10.000,00 não violou os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não merecendo ser reduzida, consoante o entendimento pacificado na Súmula 343 deste Tribunal. 8. Desprovimento do recurso.... (Continua)

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412 - STJ. Agravo interno no recurso especial. Ação de indenização por danos materiais e morais. Plano de saúde. Dever de custear o tratamento subscrito pelo médico. Exclusão contratual expressa e ausência de previsão no rol da ans. Circunstâncias que não se mostram suficientes a afastar a obrigação de cobertura do procedimento pelo profissional de saúde. Rol exemplificativo da ans e urgência evidenciada. Súmula 83/STJ. Requerimento da parte agravada de aplicação da multa prevista no § 4º do CPC/2015, art. 1.021. Não cabimento na hipótese. Agravo interno desprovido.

«1 - Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano. ... (Continua)

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413 - STJ. Agravo regimental em agravo (CPC, art. 544). Ação de obrigação de fazer consistente na cobertura financeira de despesas médico-hospitalares com transplante de fígado. Decisão monocrática conhecendo do agravo para, de pronto, dar parcial provimento ao recurso especial apenas a fim de afastar a incidência da multa do CPC/1973, art. 538. Irresignação da operadora de plano de saúde.

«1. Violação do CPC/1973, art. 535 não configurada. É clara e suficiente a fundamentação adotada pelo Tribunal de origem para o deslinde da controvérsia, revelando-se desnecessário ao magistrado rebater cada um dos argumentos declinados pela parte. ... (Continua)

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414 - TJRJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO/SEGURO SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTORA MENOR, DIAGNOSTICADA COM ANOMALIA GENÉTICA DENOMINADA «CRI DU CHAT (CID10: F72.0/CID11: 6A00.2). NECESSIDADE DE ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR. 1) A

terceira autora/agravada, menor diagnosticada com síndrome de «Cri du Chat, caracterizada por déficit de interação social, rigidez comportamental e estereotipias e deficiência intelectual grava(CID10: F72.0/CID11: 6A00.2), postula, em sede de tutela de urgência, seja a parte ré/agravante compelida a fornecer-lhe tratamento multidisciplinar em ambiente terapêutico próximo ao seu domicílio, que compreenda fonoaudiologia com especialização em linguagem, por, no mínimo, 2 horas por semana; terapia ocupacional com integração sensorial por, no mínimo, 2 horas por semana; terapia psicológica na metodologia ABA com a carga horária de atendimento de 15 horas semanais; psicomotricidade com carga horária mínima de 2 horas semanais; hidroterapia e musicoterapia. 2) O verbete sumular 340 deste E. Tribunal dispõe que «ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano, o que indica, em cognição sumária, a probabilidade do direito da parte autora. 3) O risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação para a agravada restou demonstrado, ante a possibilidade do estado clínico regredir, na hipótese da não realização do tratamento prescrito. 4) A medida deferida se restringe às terapias efetivamente prescritas pelo médico assistente da menor, não compreendendo, portanto, a hidroterapia e a musicoterapia. 5) O valor da multa diária estabelecido em R$ 500,00 (quinhentos reais), limitado a R$50.000,00, atende aos parâmetros que vêm sendo observado por este Sodalício em hipóteses semelhantes, bem como aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 6) Por sua vez, quanto ao prazo de 5 (cinco) dias concedido para cumprimento da providência determinada na decisão recorrida, este se mostra razoável, na medida em que as terapias prescritas são comuns à várias patologias, não havendo nenhuma especificidade. 7) Recurso ao qual se dá parcial provimento.... (Continua)

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415 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. REQUERIMENTO DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DENOMINADO «INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA COM IMPLANTE DE VÁLVULA MITRAL, EM RAZÃO DE SER PORTADORA DE MÚLTIPLAS COMORBIDADES QUE A LEVARAM A DESENVOLVER INSUFICIÊNCIA MITRAL. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. IRRESIGNAÇÃO DA EMPRESA.

1-Com efeito, a operadora de saúde negou o procedimento, sob alegação de ausência de cobertura no rol da ANS. ... (Continua)

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416 - TJRS. APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. SEGURO DE VEÍCULO. AÇÃO DE COBRANÇA DE SEGURO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. NEGATIVA DE INDENIZAÇÃO. DIVERGÊNCIA SOBRE O CONDUTOR PRINCIPAL. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO DE INFORMAÇÕES. NÃO VERIFICADA. BOA-FÉ CONTRATUAL. DEVER DE INDENIZAR. PERDA TOTAL. DANO MATERIAL. NÃO CONTRATADO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO.

A INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA, VIA DE REGRA, DEVE SER PAGA, SENDO A EXCLUSÃO DO RISCO ADMISSÍVEL APENAS QUANDO HÁ INEQUÍVOCA COMPROVAÇÃO DO AGRAVAMENTO DESTE, ACOMPANHADA DE INCONTESTÁVEL PROVA DE QUE O SEGURADO TINHA CIÊNCIA DAS CLÁUSULAS LIMITATIVAS DE SEU DIREITO. TAMBÉM, SABE-SE QUE A PESQUISA SOBRE O PERFIL DO CONDUTOR DO VEÍCULO VISA DETERMINAR DE FORMA INDIVIDUALIZADA O VALOR DO PRÊMIO DO SEGURO, COM O INTUITO DE OFERECER PREÇOS MAIS ACESSÍVEIS ÀQUELES QUE APRESENTEM MENOR RISCO. NO ENTANTO, CASO, NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO, O SEGURADO OMITA INFORMAÇÕES ESSENCIAIS PARA A AVALIAÇÃO DO RISCO, ESSA OMISSÃO PODERÁ, EVENTUALMENTE, EXIMIR A SEGURADORA DA OBRIGAÇÃO DE PAGAR A INDENIZAÇÃO, CONFORME PREVISTO NO ART. 766 DO CC. NO CASO DOS AUTOS, A SEGURADORA RÉ NEGOU O PAGAMENTO DA INDENIZAÇÃO EIS QUE O PRINCIPAL CONDUTOR DECLARADO NA APÓLICE DIVERGE DO PRINCIPAL CONDUTOR APURADO EM FASE DE REGULAÇÃO. OCORRE QUE, DA ANÁLISE DOS AUTOS, NÃO SE VERIFICA QUALQUER INDÍCIO DE MÁ-FÉ POR PARTE DO SEGURADO, TAMPOUCO DE OMISSÃO QUANTO AO PERFIL DO PRINCIPAL CONDUTOR. PORTANTO, INCUMBE À SEGURADORA O DEVER DE INDENIZAR. TENDO OCORRIDO A PERDA TOTAL DO VEÍCULO, DEVE A SEGURADORA PAGAR O VALOR RELATIVO À AVALIAÇÃO DO VEÍCULO PELA TABELA FIPE NA DATA DO SINISTRO, SENDO QUE O PAGAMENTO DA INDENIZAÇÃO FICA CONDICIONADO À TRANSFERÊNCIA DO SALVADO. RELATIVAMENTE AO PEDIDO DE RESSARCIMENTO POR LOCAÇÃO DE VEÍCULO, MELHOR SORTE NÃO SOCORRE À APELANTE, PORQUANTO NÃO FOI CONTRATADA COBERTURA PARA CARRO RESERVA. DANOS MORAIS. A NEGATIVA OFERTADA PELA RÉ, AINDA QUE CONSIDERADA ABUSIVA, SE MOSTRA JUSTIFICÁVEL, DE FORMA QUE NÃO PODE SER CONSIDERADA IMOTIVADA, EM RAZÃO DA INTERPRETAÇÃO DO DIREITO APLICÁVEL AO CASO, NÃO HAVENDO FALAR EM ATO ILÍCITO A ENSEJAR INDENIZAÇÃO A TÍTULO DE DANOS MORAIS. SENTENÇA REFORMADA PARA JULGAR PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS.... (Continua)

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417 - TJRS. DIREITO CIVIL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM EMBARGOS DE DECLARAÇÃO OPOSTOS EM APELAÇÃO. SEGUROS. SEGURO DE VIDA EM GRUPO. ESTIPULAÇÃO PRÓPRIA. RESPONSABILIDADE DO ESTIPULANTE QUANTO AO DEVER DE INFORMAÇÃO. ANÁLISE DA MATÉRIA SEGUNDO TESE FIRMADA NO TEMA 1.112 STJ. ACÓRDÃO MANTIDO EM JUÍZO DE RETRATAÇÃO. 

I. CASO EM EXAME1. Trata-se de juízo de retratação em face da Tese fixada pelo STJ no julgamento do REsp 1.874.811/SC (Tema 1.112).... (Continua)

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418 - TJRS. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. AÇÃO DE COBRANÇA. APELO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME... (Continua)

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419 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA). NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS. ALEGAÇÃO AUTORAL DE RECUSA DE REEMBOLSO E REEMBOLSO INFERIOR AO DEVIDO POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA, CONFIRMANDO A TUTELA ANTECIPADA, PARA ASSEGURAR À PARTE AUTORA A COBERTURA PARA AS DESPESAS REFERENTES AO TRATAMENTO PARA AUTISMO, COM O CUSTEIO DE TODOS OS ELEMENTOS E COMPONENTES NECESSÁRIOS A CRITÉRIO DOS MÉDICOS RESPONSÁVEIS, ATÉ O COMPLETO RESTABELECIMENTO DO MENOR, CONDENANDO A RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÕES POR DANOS MORAIS, NO VALOR DE R$ 7.000,00 (SETE MIL REAIS) PARA CADA AUTOR, E POR DANOS MATERIAIS, NO MONTANTE DE R$114.586,90 (CENTO E CATORZE MIL, QUINHENTOS E OITENTA E SEIS REAIS E NOVENTA CENTAVOS). APELA A RÉ, SUSTENTANDO QUE SE OPEROU A PRESCRIÇÃO ANUAL E, NO MÉRITO, REQUERENDO A REFORMA DA SENTENÇA COM A IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. RECURSO QUE NÃO MERECE PROSPERAR.

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420 - STJ. Agravo interno nos embargos de declaração no agravo em recurso especial. Seguro habitacional. Omissão ou contradição. Ausência. Acórdão devidamente fundamentado. Interpretação do contrato de adesão. Aplicação do CDC, art. 47. Súmula 83/STJ. Cobertura para vícios construtivos. Súmula 5/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - Não há nenhuma omissão ou mesmo contradição a ser sanada no julgamento estadual, portanto inexistentes os requisitos para reconhecimento de ofensa ao CPC/2015, art. 1.022. O acórdão dirimiu a controvérsia com base em fundamentação sólida, sem tais vícios, tendo em vista resolvido a celeuma em sentido contrário ao postulado pela parte insurgente. ... (Continua)

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421 - STJ. Direito do consumidor. Agravo interno no recurso especial. Seguro de vida em grupo. Dever de informação. Estipulante. Invalidez total ou parcial por acidente (ipa). Perda total ou parcial da função do membro afastada pelo laudo pericial. Indenização securitária. Não cabimento. Revisão. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Agravo interno provido. Recurso especial desprovido.

1 - Nos termos da tese firmada pela Segunda Seção do STJ no julgamento do Tema Repetitivo 1.112, « na modalidade de contrato de seguro de vida coletivo, cabe exclusivamente ao estipulante, mandatário legal e único sujeito que tem vínculo anterior com os membros do grupo segurável (estipulação própria), a obrigação de prestar informações prévias aos potenciais segurados acerca das condições contratuais quando da formalização da adesão, incluídas as cláusulas limitativas e restritivas de direito previstas na apólice mestre «.... (Continua)

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422 - STJ. Civil e processual civil. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Contrato anterior à Lei 9.656/1998. Incidência do CDC. Súmula 608/STJ. Doença coberta. Indicação médica. Negativa de atendimento indevida. Reexame de conteúdo fático probatório. Inadmissibilidade. Súmula 7/STJ. Acórdão recorrido conforme a jurisprudência do STJ. Decisão mantida.

1 - Acerca da recusa de custeio de procedimento médico necessário ao tratamento do beneficiário do plano de saúde, com base em contrato anterior à Lei 9.656/1998, o STJ tem decidido que, «Embora as disposições do aludido diploma legal, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do CDC. [...] Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar (AgRg no AREsp. 800.635, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe de 25/11/2016). ... (Continua)

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423 - STJ. Agravo interno no agravo interno no recurso especial. Seguro de vida em grupo. Julgamento monocrático. Possibilidade. Dever da estipulante de bem informar os segurados. Doença ocupacional. Cobertura. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Agravo não provido.

1 - Esta Corte Superior possui firme jurisprudência no sentido de que a legislação processual (CPC/2015, art. 932 combinado com a Súmula 568/STJ) permite ao relator julgar monocraticamente recurso inadmissível ou, ainda, aplicar a jurisprudência consolidada deste Tribunal, sendo certo, ademais, que a possibilidade de interposição de recurso ao órgão colegiado afasta qualquer alegação de ofensa ao princípio da colegialidade. ... (Continua)

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424 - TJSP. APELAÇÃO CÍVEL. PLANOS DE SAÚDE. COBERTURA DE ANGIOPLASTIA E LITOTRIPSIA CORONÁRIA (BALÃO SHOCKWAVE). RECUSA DA OPERADORA. EXCLUSÃO CONTRATUAL E TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. APLICABILIDADE DO CDC E DA LEI 9.656/1998. CONTRATO EXTENSO E INCOMPREENSÍVEL. INCONFORMISMO DA REQUERIDA. DESPROVIMENTO.

Apelação da requerida, operadora de planos de saúde, contra sentença de procedência que a condenou a cobrir tratamento cirúrgico cardíaco. Autor acometido de angina instável e submetido a cinecoronariografia emergencial por lesões críticas e calcificação coronária. ... (Continua)

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425 - STJ. Agravo regimental no recurso especial. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura financeira de material necessário à realização de «cirurgia da coluna vertebral torácica (inclusive implante). Decisão monocrática dando provimento ao reclamo da beneficiária, restabelecendo o quantum indenizatório arbitrado na sentença. Irresignação da operadora de plano de saúde.

«1. Embora as disposições da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz, do CDC, Código de Defesa do Consumidor. Isto porque «o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito (AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10/04/2012, DJe 20/04/2012). Precedentes. ... (Continua)

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426 - TJRJ. Agravo Interno na Apelação Cível. Decisão monocrática da Relatora, que negou provimento ao recurso. Inexistência de argumento novo capaz de alterar a decisão, que assim restou ementada: «Apelação Cível. Direito à saúde. Criança com deficiência. Dignidade da Pessoa Humana. Relação de Consumo. Ação Indenizatória. Plano de saúde. Diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista. ECA. Prescrição de tratamento multidisciplinar, sob método prescrito (ABA, DENVER). Parcialidade do reembolso. Limitação do número de sessões. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Falha na prestação do serviço configurada. Recusa injustificada da operadora. Conduta abusiva do prestador de serviço. Cláusulas limitativas abusivas, na forma do art. 51, IV e XV, do CDC. Inteligência das Súmulas 211 e 340 do E. TJRJ. Inaptidão das Resoluções Normativas da ANS 465/2021, 539/2022 e 541/2022 para revogar Lei. Prevalência das Leis formais sobre os atos administrativos. Julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, pelo E. STJ, que ressalvou a possibilidade de exceções à suposta taxatividade do rol da ANS. Lei 14.307/22, com escopo de unificar os trâmites e conferir mais celeridade ao procedimento de inclusão de procedimentos e medicamentos no rol da ANS. Arquivamento das ADIs 7.193, 7.088, 7.183 e das ADPF 986 e 990, que tramitavam perante o E. STF, acerca da matéria ora debatida. Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022afastou expressamente a taxatividade do rol da ANS. Nota Técnica 95745, de 16/09/2022, e Nota técnica 95536 contrapostas no caso concreto. Adolescente com deficiência. Convenção de Nova Iorque, erigida à Emenda Constitucional, por meio do Decreto 6.949 de 22/08/09, nos termos da CF/88, art. 5º, § 3º. Aplicação da Lei brasileira da Inclusão, Lei 13.146/2015 - Estatuto da Pessoa com Deficiência, arts. 9º, 14 e 18, caput e §5º. Eficácia horizontal dos direitos fundamentais. arts. 4º, parágrafo único, a; 5º; 15; 17; 18; 70 e 100, II, todos do ECA. Art. 227, caput e § 4º, da CF. Metaprincípios da Proteção Integral e da Absoluta Prioridade à Criança, principalmente com deficiência. Máxima Proteção à Criança / Adolecente, como dever da Família, do Estado e de toda a sociedade. Conduta dos prepostos da ré, com reforço no sentimento de vulnerabilidade. Danos morais configurados. Indenização fixada em R$ 5.000,00, com proporcionalidade e razoabilidade. Jurisprudência e Precedentes citados: 0023780-61.2023.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO - 1ª Ementa - Des(a). REGINA LUCIA PASSOS - Julgamento: 31/07/2023 - QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO e 0003545-71.2020.8.19.0067 - APELAÇÃO - 1ª Ementa - Des(a). HUMBERTO DALLA BERNARDINA DE PINHO - Julgamento: 31/05/2023 - QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO. DESPROVIMENTO DO RECURSO. DESPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO.

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427 - TJRJ. Apelação Cível. Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória. Relação de Consumo. Plano de saúde. Paciente diagnosticado com adenocarcinoma de próstata (câncer). Prescrição dos medicamentos APALUTAMIDA 240 mg/dia e ZOLADEX 10 mg. Alegação de recusa da operadora de saúde em fornecer o tratamento prescrito. Sentença de procedência. Manutenção. Falha na prestação do serviço configurada. Recusa da seguradora, sob alegação de não constar do rol obrigatório da ANS para tratamento do quadro clínico do autor, conforme tabela da Diretriz de Utilização (DUT). Laudo médico que atesta a necessidade. Perícia médica em favor do pleito autoral. Conduta abusiva do prestador de serviço, que atenta contra a própria Dignidade da Pessoa Humana. Cláusulas limitativas abusivas, na forma do art. 51, IV e XV, do CDC. Inteligência das Súmulas 211 e 340 do E.TJRJ. A Colenda Segunda Seção do E.STJ, no julgamento conjunto dos ERESP 1.886.929/SP e ERESP 1.889.704/SP, por maioria, concluiu pela taxatividade da lista do ROL ANS, com ressalvas. Ressalte-se, entretanto, que a Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, a posteriori, promoveu alteração da Lei 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Assim, diante da nova legislação, constata-se que o rol de procedimentos da ANS caracteriza listagem de referência para os planos de saúde, não sendo taxativo. De qualquer forma, certo é que a RN ANS . 537/2022 incluiu expressamente o medicamento APALUTAMIDA para tratamento oncológico de próstata com sensibilidade à castração, afastando a alegação de uso off label e comprovando o cabimento da cobertura obrigatória. Princípio da Dignidade da Pessoa Humana que deve ser prestigiado. Danos morais configurados, na forma das Súmulas 209 e 339 do E.TJRJ. Incidência da Teoria do Desvio Produtivo do consumidor. Tempo vital que integra a personalidade do indivíduo e cuja perda deve ser reparada. Verba fixada em R$5.000,00 (cinco mil reais), em dissonância aos Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade, mantida por ausência de recurso autoral. Incidência do verbete sumular 343 do E.TJRJ. Majoração dos honorários advocatícios, na forma do art. 85, §11, do CPC. Jurisprudência e precedentes citados: 0106678-65.2022.8.19.0001 - APELAÇÃO - Des(a). RENATA MACHADO COTTA - Julgamento: 24/06/2024 - SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 3ª CÂMARA CÍVEL); 0812156-76.2023.8.19.0001 - APELAÇÃO - Des(a). DENISE NICOLL SIMÕES - Julgamento: 06/02/2024 - QUARTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 5ª CÂMARA); 0802657-72.2022.8.19.0205 - APELAÇÃO - Des(a). REGINA LUCIA PASSOS - Julgamento: 28/08/2024 - QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 24ª CÂMARA CÍVEL). DESPROVIMENTO DO RECURSO.

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428 - TJRJ. Apelação Cível. Relação de Consumo. Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização Por Danos Morais. Plano de saúde. Negativa de Medicamento. Paciente diagnosticada com neoplasia de endométrio metastático. Prescrição do medicamento KEYNOTE 775 (Pembrolizumabe 200 mg IV a cada 21 dias, associado a Lenvatinibe 20mg por via oral, uma vez ao dia), além de cirurgia para colocação de cateter totalmente implantado, com urgência, ante o risco iminente de morte em caso de demora. Negativa de fornecimento, conforme a prescrição médica. Sentença de parcial procedência. Inconformismo dos réus. Manutenção. Indicação de medicamentos voltados ao tratamento da doença, após a autora ter sido submetida a outros procedimentos e remédios, mas insuficientes ao seu tratamento. Relatório de seu médico assistente, onde foi requerida a urgência quanto ao início do tratamento. Negativa. Inclusão do pedido prescrito como urgente como de caráter eletivo. Falha na prestação do serviço configurada. Laudo médico que atesta a necessidade e urgência do tratamento prescrito. Conduta abusiva do prestador de serviço, que atenta contra a própria Dignidade da Pessoa Humana. Cláusulas limitativas abusivas, na forma do art. 51, IV e XV, do CDC. Inteligência das Súmulas 211 e 340 do E.TJRJ. A Colenda Segunda Seção do E.STJ, no julgamento conjunto dos ERESP 1.886.929/SP e ERESP 1.889.704/SP, por maioria, concluiu pela taxatividade da lista do ROL ANS, com ressalvas. Ressalte-se, entretanto, que a Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, a posteriori, promoveu alteração da Lei 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Assim, diante da nova legislação, constata-se que o rol de procedimentos da ANS caracteriza listagem de referência para os planos de saúde, não sendo taxativo. Princípio da Dignidade da Pessoa Humana, que deve ser prestigiado. Danos morais configurados, na forma das Súmulas 209 e 339 do E.TJRJ. Incidência da Teoria do Desvio Produtivo do consumidor. Tempo vital que integra a personalidade do indivíduo e cuja perda deve ser reparada. Verba fixada em R$10.000,00 (dez mil reais), condizentes aos Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade. Majoração dos honorários advocatícios, na forma do art. 85, §11, do CPC. Jurisprudência e precedentes citados: 0000737-46.2020.8.19.0212 - APELAÇÃO. Des(a). JDS ISABELA PESSANHA CHAGAS - Julgamento: 09/02/2023 - VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL; (0135117-62.2017.8.19.0001 - APELAÇÃO. Des(a). CINTIA SANTAREM CARDINALI - Julgamento: 08/08/2018 - VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

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429 - STJ. Agravo interno no recurso especial. Ação de cobrança de indenização securitária. Seguro de vida em grupo. Cobertura. Cláusula restritiva. Dever da estipulante de bem informar os segurados.

1 - Incumbe à estipulante a obrigação de prestar informações ao segurado (consumidor) sobre os termos, condições gerais e cláusulas limitativas de direito estabelecidos no contrato de seguro de vida em grupo, constituindo-se esse dever em pressuposto lógico da aceitação da proposta de adesão pelo interessado. Inteligência do art. 3º, III, da Resolução CNSP 107/2004. ... (Continua)

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430 - TJRJ. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta em face de sentença que julgou parcialmente procedente o pedido de autorização de internação e liberação de todo o equipamento necessário, em especial, kit de cifoplastia para realização da cirurgia da autora, bem como de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se há fundamento legal para a negativa de cobertura do procedimento por parte da operadora de plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O entendimento deste Tribunal de Justiça vai no sentido de que, havendo divergência entre a prescrição médica e o contrato firmado com o plano de saúde, no que se refere ao tratamento/material a ser empregado no tratamento de doença coberta pelo plano, deve prevalecer a escolha do médico responsável pelo paciente. 4. Embora haja entendimento sufragado pelo STJ, no sentido de que é possível o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas de direitos (desde que escritas com destaque que permita sua imediata e fácil compreensão), é considerada abusiva a norma contratual que exclua o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou cirúrgico indicado pelo médico que assiste o paciente, em relação à doença contratualmente coberta. 5. O regramento acerca da taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS sofreu alteração legislativa, passando a dispor que constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, na forma do §12 e §13, da Lei 9.656/98, art. 10 (com redação dada pela Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022), afastando a taxatividade. 6. Quanto ao dano moral, a hipótese envolve divergência entre as partes quanto ao alcance da cobertura médico-hospitalar ofertada, decorrente de interpretação do alcance de cláusula contratual, de normas legais e regulamentares, o que afasta a configuração de dano moral. 7. O laudo médico, inicialmente, não apontava urgência no tratamento, somente sendo emitido laudo com tal indicação, no dia seguinte à negativa de cobertura por parte da operadora. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso parcialmente provido. _________ Dispositivo relevante citado: art. 10 §12 e §13, da Lei 9.656/1998 (com redação dada pela Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022). Jurisprudência relevante citada: Súmula 340/ TJRJ.... (Continua)

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431 - TJRS. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA. SEGURO DE VIDA EM GRUPO. INVALIDEZ FUNCIONAL PERMANENTE TOTAL POR DOENÇA (IFPD). INEXISTÊNCIA DE DOENÇA QUE INCAPACITE O SEGURADO PARA VIDA INDEPENDENTE. TEMAS 1068 E 1112, DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. DEVER DE INFORMAÇÃO. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME ... (Continua)

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432 - STJ. Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de cobrança de indenização securitária. Contrato de seguro em grupo. Dever de informação. Exclusividade. Estipulante. Tema 1.112 do STJ. Tema não debatido pelas instâncias ordinárias. Prequestionamento. Ausência. Incidência da Súmula 282/STF. Fundamentação deficiente. Não indicação dos dispositivos de Lei tidos por violados. Aplicação da Súmula 284/STF, por analogia. Ausência de equiparação entre doença profissional e acidente pessoal. Limites da apólice. Análise de cláusulas contratuais. Incidência da Súmula 5/STJ. Rejulgamento da causa. Pretensão recursal que envolve o reexame de provas. Aplicação da sumula 7 do STJ. Dissídio jurisprudencial não demonstrado nos moldes legais. Agravo interno não provido.

1 - A jurisprudência do STJ consolidou o entendimento de que, na modalidade de seguro de vida (coletivo), cabe exclusivamente ao estipulante, mandatário legal e único sujeito que tem vínculo anterior com os membros do grupo segurável (estipulação própria), a obrigação de prestar informações prévias aos potenciais segurados acerca das condições contratuais quando da formalização da adesão, incluídas as cláusulas limitativas e restritiva de direito previstas na apólice mestre (Tema Repetitivo 1.112 do STJ).Publicação no DJEN/CNJ de 20/02/2025. Código de Controle do Documento: 6065ee90-28ea-4a73-bead-b7675d8f29f1... (Continua)

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433 - TJRJ. Agravo de Instrumento. Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparatória por Danos Morais. Plano de saúde. Relação de consumo. Verbete Sumular 608 do Ínclito STJ. Pretensão originária de fornecimento de bomba de infusão insulínica indicada pelo médico assistente para o controle do quadro de Diabetes Tipo 1 de que padece a criança Autora. Deferimento da tutela de urgência. Irresignação do Demandado. Presença dos requisitos da tutela de urgência, estatuídos no CPC, art. 300, caput. Inteligência dos Verbetes Sumulares 210 («Para o deferimento da antecipação da tutela contra seguro saúde, com vistas a autorizar internação, procedimento cirúrgico ou tratamento, permitidos pelo contrato, basta indicação médica, por escrito, de sua necessidade), 211 («Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização) e 340 («Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano), todos deste Nobre Sodalício. Demandante que instrui sua inicial com laudo fundamentado e circunstanciado no sentido da necessidade dos insumos vindicados diante da ineficácia das alternativas terapêuticas. Requerida que, a seu turno, não logrou demonstrar a existência de cláusula excludente da cobertura da enfermidade que acomete o Requerente. Princípio da Máxima Efetividade que deve guiar a interpretação de direitos fundamentais previstos constitucionalmente. Precedentes desta Egrégia Corte Fluminense. Presente solução não alterada pelo julgamento dos EREsp. Acórdão/STJ e EREsp. Acórdão/STJ. Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS ao qual aquele Sodalício haveria atribuído caráter de taxatividade mitigada. Processos não tramitados sob o rito dos recursos repetitivos (arts. 1.036 e seguintes do CPC). Eficácia meramente persuasiva, e não vinculante. Questão submetida, ademais, ao escrutínio do Excelso Pretório, pela via da ADI 7.088, transitada em julgado em fevereiro/2023. Conhecimento parcial e improcedência, com a declaração de constitucionalidade dos dispositivos questionados. Mesma linha adotada pela Lei 14.454/22, de 22/09/2022. Alteração da redação do §4º e inclusão dos §§ 12 e 13 na Lei 9.656/98, art. 10. Positivação do caráter exemplificativo do Rol da ANS. Plausibilidade do direito alegado e risco de lesão grave ou de difícil reparação devidamente evidenciados, a justificar a confirmação da solução impugnada. Verbete Sumular 59 do TJRJ («Somente se reforma a decisão concessiva ou não, da tutela de urgência, cautelar ou antecipatória, se teratológica, contrária à lei, notadamente no que diz respeito à probabilidade do direito invocado, ou à prova dos autos). Astreintes justificadamente cominadas. Arts. 297, caput, e 537, caput, do CPC. Ausência de afronta aos Princípios da Proporcionalidade e Razoabilidade. Manutenção do decisum que se impõe. Conhecimento e desprovimento do recurso.

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434 - TJRJ. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE NÃO ADAPTADO À LEI 9.656, DE 1998. TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE CUSTEIO E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E DE EXAMES. TRATAMENTO DE CÂNCER. DESPROVIMENTO.

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que a operadora do plano de saúde ré forneça os medicamentos e autorize a realização de exames prescritos pelo médico que assiste ao demandante. ... (Continua)

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435 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. INÉRCIA DO PLANO DE SAÚDE EM RESPONDER ÀS SOLICITAÇÕES DE ADEQUAÇÃO DO SERVIÇO DE CUIDADOS DOMICILIARES QUE A AUTORA RECEBE POR MEIO DA EMPRESA PRESTADORA DE SERVIÇOS TERCEIRIZADOS DESIGNADA PELA RÉ, CONFORME PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA, CONDENANDO A RÉ A PRESTAR O SERVIÇO DE HOME CARE À AUTORA, COM ATENDIMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR DE FISIOTERAPIA MOTORA, NUTRICIONISTA, FONOAUDIOLOGIA, PSICÓLOGO, TERAPIA OCUPACIONAL, TÉCNICO DE ENFERMAGEM 24 HORAS E SERVIÇO DE ENFERMAGEM, NA FORMA PRESCRITA NO LAUDO MÉDICO, ALÉM DO PAGAMENTO DE R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS) A TÍTULO DE DANOS MORAIS. RECURSO DA RÉ REQUERENDO A IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS OU, SUBSIDIARIAMENTE, QUE SEJA AFASTADA A CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS OU REDUZIDO O VALOR DA INDENIZAÇÃO. RECURSO QUE NÃO MERECE PROSPERAR.

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436 - TJRJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À Lei 9.656/1998. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM DOENÇA DE PARKINSON. INDICAÇÃO DE IMPLANTE DE SISTEMA DE NEUROMODULAÇÃO. INOBSTANTE SE TRATAR DE CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO À Lei 9.656/98, ESTANDO SOB A ÉGIDE DO CDC, IMPÕE-SE VERIFICAR A EXISTÊNCIA OU NÃO DE CLÁUSULA ABUSIVA. PRECEDENTES DO COL. STJ. AUSÊNCIA DE QUESTIONAMENTO ACERCA DA COBERTURA DA DOENÇA, MAS SIM EM RELAÇÃO AO CUSTEIO DO TRATAMENTO. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. ART. 51, S IV E XV, DO CDC. INTELIGÊNCIA DO VERBETE SUMULAR 340, DESTE TJ/RJ. ASTREINTES. VALOR ARBITRADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE, CONSIDERANDO-SE A SUA FINALIDADE E O BEM TUTELADO. DECISÃO AGRAVADA QUE NÃO SE MOSTRA TERATOLÓGICA. INTELIGÊNCIA DO ENUNCIADO SUMULAR 59, DESTE TRIBUNAL. MANUTENÇÃO DO DECISUM. DESPROVIMENTO AO RECURSO.

"São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; (...) XV - estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor; (art. 51, IV e XV, do CDC); ... (Continua)

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437 - TJSP. CONSUMIDOR. CONTRATO DE CESSÃO DE USO DE UNIDADE HABITACIONAL/HOTELEIRA. TIME SHARING.

Partes que celebraram, no mesmo ato, contratos coligados, de adesão, visando a permitir a hospedagem em hotéis conveniados à empresa RCI e, com isso, angariar pontos para usufruir a infraestrutura hoteleira da Beach Park, em sistema de tempo compartilhado (time sharing). Problemática regida pelo CDC. Falta de clareza, entre outras coisas, quanto aos custos fixos e variáveis envolvidos, às balizas de utilização e à condicionante da disponibilidade de vagas. Marketing agressivo a tomar o consumidor durante suas férias, constrangido a aderir a negócio com cláusulas limitativas de difícil compreensão, expressivas e cumuladas multas inclusive, não esclarecidas a contento, previamente, quando firmado o ajuste. Conduta predatória, contrária à boa-fé objetiva (vetor do mínimo ético exigível), a aproveitar-se o agente empreendedor do entusiasmo e da distração natural das pessoas em momento de descanso/lazer, lídima prática abusiva atípica, similar ao modelo inscrito no CDC, art. 39, IV. Abuso evidente, a afrontar a impositiva transparência, objetivo da política nacional das relações de consumo inscrita na Lei 8.078/90. Dicção dos arts. 4º, caput, c/c 6º, III, c/c 46 do CDC. Termo de verificação assinado. Irrelevância. Elemento meramente formal não chancelado sob o crivo do contraditório. Encargos que não obrigam os consumidores. Precedentes específicos desta Corte. Recurso desprovido. ... (Continua)

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438 - TJRJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO QUE DEFERE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME. INCONFORMISMO DA OPERADORA. AGRAVANTE, ATUALMENTE COM 07 ANOS DE IDADE, QUE APRESENTA DIAGNÓSTICO DE TUMOR CEREBRAL. PRESCRIÇÃO DE REALIZAÇÃO DO EXAME DENOMINADO ANÁLISE MOLECULAR DE DNA COMO MEIO DE PERMITIR O USO DE TERAPIA ALVO. NEGATIVA JUSTIFICADA PELA OPERADORA EM RAZÃO DA ALEGADA FALTA DE ATENDIMENTO AOS CRITÉRIOS DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) PUBLICADAS PELA ANS. EM HAVENDO COBERTURA CONTRATUAL DA DOENÇA, AFIGURA-SE INDEVIDA A RECUSA TÃO SOMENTE EM RAZÃO DO DESACORDO COM AS DIRETRIZES, DEVENDO PREVALECER A TÉCNICA E ORIENTAÇÃO ELEITA PELO MÉDICO ASSISTENTE. ENUNCIADOS SUMULARES 340 E 210 DO TJRJ. REQUISITOS DO CPC/2015, art. 300 EVIDENCIADOS. DECISÃO QUE SE MANTÉM.

"Somente se reforma a decisão concessiva ou não, da tutela de urgência, cautelar ou antecipatória, se teratológica, contrária à lei, notadamente no que diz respeito à probabilidade do direito invocado, ou à prova dos autos. (Enunciado sumular 59 do TJRJ); ... (Continua)

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439 - TJRJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.

Caso em exame ... (Continua)

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440 - TJRJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DA SAÚDE. AUTOR COM 10 (DEZ) ANOS DE IDADE, PORTADOR DE TEA -TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, ASSOCIADO À EPILEPSIA DE DIFÍCIL CONTROLE. NECESSIDADE PARA O SEU TRATAMENTO DA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS, MATERIAIS E MEDICAMENTOS, CONFORME LAUDO MÉDICO. DECISÃO QUE DEFERIU PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DO AUTOR. 1-

In casu, estão presentes os elementos necessários ao deferimento da tutela de urgência (CPC, art. 300). 2- RN 539/2022 da ANS que ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista. 3- Observância dos Verbetes Sumulares 211 («Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização.), 340 («Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.) e 210 («Para o deferimento da antecipação da tutela contra seguro saúde, com vistas a autorizar internação, procedimento cirúrgico ou tratamento, permitidos pelo contrato, basta indicação médica, por escrito, de sua necessidade.) deste Egrégio Tribunal de Justiça. 3- Certo é que a recusa em fornecer o tratamento necessário para o paciente, nos moldes solicitados pelo profissional que o acompanha, que equivale a negar o próprio atendimento médico contratado. 4- Decisão que se reforma para determinar que o Agravado autorize e custeie, além das terapias prescritas ao Agravante, os materiais e medicamentos necessários, conforme laudo médico, perante profissionais ou estabelecimentos integrantes da rede credenciada do plano de saúde, em localidade próxima à da sua residência, ou, subsidiariamente, que efetue o custeio direto do tratamento em clínica particular de escolha do Agravante, caso inexistente clínica especializada da rede conveniada, e, somente em último caso, que seja garantido o reembolso integral ao Recorrente, mantendo-se o prazo e a multa estabelecidos na decisão agravada. 5- Recurso ao qual se dá provimento.... (Continua)

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441 - STJ. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Recusa indevida de custeio de medicamento. Decisão monocrática que negou provimento ao reclamo. Insurgência da ré.

«1 - Inviável o acolhimento da tese acerca da impossibilidade de julgamento monocrático do relator fundado em hipótese jurídica não amparada no artigo ... (Continua)

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442 - TJRJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE MATERIAIS LIGADOS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

Caso em exame ... (Continua)

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443 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA E DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. EMERGÊNCIA. RISCO DE VIDA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DE AMBAS AS PARTES. PARCIAL MODIFICAÇÃO DA DECISÃO.

Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, alegando a autora falha na prestação de serviço da 1ª ré por requerer o pagamento antecipado dos procedimentos cirúrgicos emergenciais a serem realizados, mesmo diante de risco de vida, e da 2ª ré por negar autorização para a realização dos tratamentos, bem como por não viabilizar a sua transferência para atendimento da rede credenciada. Sentença de parcial procedência. Apelo de ambas as partes. ... (Continua)

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444 - TJRJ. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI COM ISOLAMENTO RESPIRATÓRIO. AUTORA GRÁVIDA, COM SINTOMAS DE HA1N1. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA COM RISCO DE VIDA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO REDUZIDA. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

Ação de obrigações de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência proposta por beneficiária de plano de saúde contra a operadora, que negou autorização para internação em UTI com isolamento de infecções, alegando descumprimento do prazo de carência contratual. ... (Continua)

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445 - STJ. Responsabilidade civil. Dano moral e material. Consumidor. Seguro saúde. Apólice de plano de saúde. Cláusula abusiva. Abusividade. Limitação do valor de cobertura do tratamento. Nulidade decretada. Danos material e moral configurados. Verba fixada em R$ 20.000,00, com a devida incidência de correção monetária, a partir desta data, e de juros moratórios de 0,5% ao mês até a entrada em vigor do CCB/2002 e de 1% ao mês a partir de então, computados desde a citação. Considerações do Min. Raul Araújo sobre o tema. Precedentes do STJ. Súmula 302/STJ. Lei 9.656/1998, art. 12, II, «a» e «b». Decreto-lei 73/1966, art. 13. CDC, art. 4º, CDC, art. 6º e CDC, art. 51. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, art. 186, CCB/2002, art. 406 e CCB/2002, art. 927.

«... Contudo, entende-se configurado o caráter abusivo da referida cláusula contratual por estabelecer limitação de valor para o custeio de tratamento clínico, cirúrgico e de internação hospitalar de segurado e beneficiários, em montante por demais reduzido, incompatível com o próprio objeto do contrato de plano de saúde, consideradas as normais expectativas de custo dos serviços médico-hospitalares supostamente cobertos pela apólice. Então, a pessoa é levada a pensar que está segurada, que tem um plano de saúde para proteção da família, mas, na realidade, não está, pois o valor limite da apólice nem se aproxima dos custos normais médios de uma internação em hospital. ... (Continua)

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446 - STJ. Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de cobrança de seguro de vida em grupo. Cláusulas restritivas/limitativas. Dever de informação. Dissonância entre o acórdão recorrido e a jurisprudência do STJ. Súmula 568/STJ.

«1 - Ação de cobrança de seguro de vida em grupo, fundada na indevida recusa de pagamento de indenização securitária. ... (Continua)

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447 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação civil pública. Decisão monocrática que negou provimento ao reclamo. Insurgência recursal dos réus.

1 - O acórdão embargado enfrentou coerentemente as questões postas a julgamento, no que foi pertinente e necessário, exibindo fundamentação clara e nítida, razão pela qual não há falar em negativa de prestação jurisdicional. ... (Continua)

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448 - STJ. Agravo interno no recurso especial. Ação de cobrança de indenização securitária. Seguro de vida em grupo. Agravo interno no recurso especial. Ação de cobrança de indenização securitária. Seguro de vida em grupo. Cobertura. Cláusula restritiva. Dever da estipulante de bem informar os segurados.

1 - Incumbe à estipulante a obrigação de prestar informações ao segurado (consumidor) sobre os termos, condições gerais e cláusulas limitativas de direito estabelecidos no contrato de seguro de vida em grupo, constituindo-se esse dever em pressuposto lógico da aceitação da proposta de adesão pelo interessado. Inteligência do art. 3º, III, da Resolução CNSP 107/2004. ... (Continua)

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449 - TJRJ. ¿AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. 1-

Decisum que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, movida pela agravada em face da agravante, deferiu a tutela provisória de urgência, para compelir a ré a fornecer à autora no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento denominado Viscossuplementação com Cientific Synovial 60, conforme determinado no laudo e pedido médicos, sob pena de multa única. 2- Requisitos do CPC/2015, art. 300 presentes para a concessão da tutela de urgência. 3- O STJ de há muito já assentou ser lícita a exclusão, no âmbito da saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 4- De seu turno, ao contrário do alegado pelo plano de saúde, tem-se que o produto Cientific Synovial 60 tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária ¿ Anvisa, como uma solução para preenchimento intra-articular, caracterizada na qualidade de um compolímero de ácidos hialurônicos reticulados (cross-link), com alta densidade e viscosidade, de lenta degradação e absorção, sendo que o tratamento através de punção ou infiltração articular diagnóstica ou terapêutica, orientada ou não por método de imagem faz parte do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), como um dos procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras de planos de saúde, por se tratar de um procedimento cirúrgico/invasivo. 5- Por outro lado, igualmente já se orientou de há muito o E. STJ no sentido de que, admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano, valendo destacar que `o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário¿. 6- Outrossim, havendo divergência entre a prescrição do médico responsável pelo atendimento e o plano de saúde, a escolha cabe ao profissional. 7- Enunciados nos 340 e 211 do TJRJ. 8- Decisão que não se afigura teratológica, contrária à lei ou à prova dos autos. 9- Súmula 59 desta E. Corte. 10- Decisão mantida. Desprovimento do recurso.¿... (Continua)

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450 - STJ. Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recur so especial. Negativa de prestação jurisdicional. Não ocorrência. Seguro em grupo. Cobertura. Invalidez permanente total ou parcial por acidente. Exclusão de doenças profissionais. Validade. Dever de informação. Estipulante. Acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência desta corte. Súmula 83/STJ. Interpretação de cláusulas contratuais e reexame do conjunto fático probatório dos autos. Inadmissibilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Divergência jurisprudencial. Não demonstração. Decisão mantida.

1 - Inexiste afronta aos CPC/2015, art. 489 e CPC/2015 art. 1.022 quando a Corte local pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. ... (Continua)

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