Jurisprudência sobre
atendimento de urgencia

251 - TJSP. DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM URGÊNCIA.

Caso em exame. Trata-se de apelação cível interposta contra a sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer, condenando a ré, Bio Saúde Serviços Médicos Ltda. a autorizar e arcar com os custos da internação do autor, M. A. M. da S. em regime de UTI no Hospital Saint Patrick. A ré alega a legalidade da negativa de cobertura devido à carência contratual e a inexistência de situação de emergência. ... (Continua)

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252 - STJ. Processo civil. Agravo interno no recurso manejado sob a égide do CPC/2015. Seguro saúde. Cobertura. Atendimento de urgência. Recusa. Dano moral. CPC/2015, art. 1.022, I. Alegada contradição no julgado não verificada. Redistribuição dos ônus de sucumbência. Inviabilidade. Súmula 7/STJ. Recurso manifestamente inadmissível. Incidência da multa do CPC/2015, art. 1.021, § 4º. Agravo não provido.

«1 - O presente agravo interno foi interposto contra decisão publicada na vigência do CPC/2015, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado Administrativo 3/STJ aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC - CPC/2015. ... (Continua)

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253 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CANCELAMENTO POR SUPOSTA INADIMPLÊNCIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA, CONDENADO A RÉ AO PAGAMENTO DE R$15.000,00 (QUINZE MIL REAIS) A TÍTULO DE DANOS MORAIS. APELAÇÃO DA RÉ PELA IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS AUTORAIS OU, SUBSIDIARIAMENTE, A REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO QUE MERECE PROSPERAR EM PARTE.

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254 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial

- AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDANTE. A Corte de origem manifestou-se expressamente acerca dos... (Continua)

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255 - TJSP. APELAÇÃO CÍVEL -

Plano de Saúde - Resilição imotivada de plano coletivo empresarial com 2 (duas) beneficiárias irmãs - Sentença que determinou a manutenção do contrato e condenou a operadora a indenizar cada uma das autoras no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais) - Irresignação da operadora - Disposição contratual que permite a rescisão após o prazo de 12 (doze) meses de vigência do plano de saúde, mediante prévia notificação com prazo de 60 (sessenta) dias - Oferta de portabilidade de carência - Operadora que não comercializa planos individuais - Parcial acolhimento - Incidência do CDC - Tratando-se de plano coletivo atípico, com características mistas de plano individual ou familiar, a rescisão pela operadora deve ser devidamente motivada - Precedente do C. STJ - Danos morais devidos em razão da negativa de atendimento de urgência da beneficiária gestante e diante da possibilidade de interrupção de acompanhamento oncológico para recidiva tumoral da outra beneficiária do plano - Quantum indenizatório que, entretanto, deve ser limitado a R$ 10.000,00 (dez mil reais) - Montante suficiente para a dupla função compensatória e de desestímulo, que se acha alinhado ao valor fixado em casos análogos - Sentença reformada apenas para reduzir a indenização a título de danos morais - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO... (Continua)

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256 - TJSP. DIREITO ADMINISTRATIVO - AÇÃO INDENIZATÓRIA - ATENDIMENTO DE URGÊNCIA - NÃO REALIZAÇÃO DE EXAME DE TOMOGRAFIA EM PACIENTE QUE SOFREU TRAUMA CRÂNIO-ENCEFÁLICO - PRESENTE NEXO CAUSAL A AUTORIZAR O RECONHECIMENTO DE RESPONSABILIDADE CIVIL.

Ação indenizatória ajuizada por paciente que, após sofrer acidente de trânsito, foi levado com urgência pelo SAMU à Irmandade de Misericórdia de Atibaia (Santa Casa). Alegação de falha no atendimento de saúde diante da não realização de exame de tomografia, o que implicou em tardio diagnóstico, complicação de seu quadro de saúde e em sequelas neurológicas permanentes. Sentença de parcial procedência. Recurso de apelação da parte autora e das rés. ... (Continua)

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257 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇAÕ DO SERVIÇO. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

Relação de consumo. Aplicação das normas insertas no CDC, que são de ordem pública e interesse social. Súmula 608/STJ. ... (Continua)

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258 - TJSP. PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE COBERTURA - DANOS MORAIS -

Autora atendida no pronto socorro do hospital em caráter de urgência/emergência, para investigação de angina, e realização de cateterismo cardíaco, com a indicação de internação em UTI - R. sentença que julgou procedente o pedido inicial, para condenar a ré ao custeio integral da internação da autora, bem como em danos morais fixados em R$ 10.000,00 - Recurso da operadora de saúde que insiste pela negativa de cobertura de internação sob a justificativa de cumprimento de carência contratual - Abusividade - Quadro de urgência/emergência que exige carência de apenas vinte e quatro horas - Aplicação dos arts. 12, V, «c e 35-C da Lei 9.656/1998 - Inaplicabilidade da Resolução 13/98 do Conselho de Saúde de Suplementar (CONSU), a qual estabelece que quando o atendimento de urgência/emergência ocorrer no período de carência, a operadora só terá responsabilidade pela cobertura das 12 (doze) primeiras horas - Norma administrativa que não pode suplantar as determinações contidas na Lei 9565/1998 e no CDC - Abusividade da atitude de a ré ao limitar a cobertura em casos de atendimento de emergência/urgência somente nas primeiras doze horas - Dano moral caracterizado - Negativa de cobertura para internação de urgência/emergência - Momento delicado da vida - Recusa de cobertura que agrava a situação de angústia e o sofrimento causado pela própria doença - Indenização fixado na r. sentença em R$ 10.000,00 que não comporta redução - Sentença mantida na integralidade - RECURSO DESPROVIDO.... (Continua)

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259 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Indenizatória. Cerceamento de defesa. Existência de fundamento autônomo e suficiente à manutenção do acórdão recorrido. Não impugnação no recurso especial. Súmula 283/STF. Quantum indenizatório. Razoabilidade e proporcionalidade. Agravo interno desprovido.

1 - Da atenta análise do recurso especial, verifica-se que a recorrente não impugnou, de forma específica, o fundamento que afastou a tese de cerceamento de defesa, suficiente, por si só, para manter o acórdão recorrido, situação que atrai, por analogia, o óbice da Súmula 283/STF.... (Continua)

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260 - TJSP. "APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c indenização por danos materiais e morais. Beneficiário diagnosticado com moléstias cardíacas (extrassistolia ventricular rara, bloqueio atrioventricular de 2º grau do tipo Mobitz 2 e bloqueio de ramo esquerdo), com indicação de internação, em regime de emergência, para procedimento cirúrgico de implante de marca-passo. Internação negada pela operadora com fundamento no prazo de carência contratual de 180 dias. Sentença de procedência. Recurso interposto pela ré. Não acolhimento. Incontroversa a necessidade de internação em caráter emergencial, conforme se depreende do relatório médico. Apelante que, ademais, não negou a cobertura contratual da moléstia, tampouco impugnou o caráter emergencial do atendimento. Abusividade da negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei 9.656/98. Inteligência das Súmulas 597 do STJ e 103 deste Tribunal. Limitação da internação hospitalar em 12 horas de atendimento que também se revela abusiva. Aplicabilidade da Súmula 302/STJ. Indenização material devida. Danos morais bem caracterizados. Entendimento do STJ no sentido de que a recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais in re ipsa. Ausente impugnação específica em relação ao valor arbitrado a este título, que é mantido. Sentença preservada. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. (v. 44956)... (Continua)

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261 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI. EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. 1)

Parte autora que, após apresentar quadro de calafrios, mal estar, dor epigástrica e lombar D e disúria por 9 dias, necessitou de atendimento de urgência/emergência para tratamento de Pielonefrite Bilateral, tendo a autorização para internação em UTI sido negada pela operadora demandada ao argumento de que o serviço não estaria coberto pelo plano, em razão de carência a ser cumprida. 2) Acervo probatório carreado aos autos que demonstra a configuração de falha na prestação do serviço, porquanto a situação de urgência/emergência é capaz de justificar a dispensa do cumprimento do prazo de carência contratualmente previsto. Previsão do Lei 9.656/1998, art. 35-C, I. 3) Conduta abusiva da operadora ré que indubitavelmente violou direito da personalidade da autora, causando lesão extrapatrimonial pela ofensa à sua integridade física e psíquica, a justificar o reconhecimento do dano moral. Enunciados 209 e 337 deste TJRJ. 4) Valor arbitrado a tal título que deve ser reduzido para R$ 6.000,00, uma vez que não há relatos de maiores desdobramentos em decorrência da negativa da internação da paciente. 5) Recurso ao qual se dá parcial provimento.... (Continua)

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262 - TJRJ. Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela de urgência. Internação de emergência. Cobertura de exames e medicamentos. Multa. Ponderação.

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263 - TJMG. EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO ODONTOLÓGICO. CANCELAMENTO PELA SEGURADORA. NÃO SOLICITAÇÃO DE LANÇAMENTO, EM FATURA DE CARTÃO DE CRÉDITO, DE DÉBITOS RELATIVOS A PRESTAÇÕES MENSAIS. NEGATIVA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO. REVELIA. PRESUNÇÃO DE VERACIDADE DOS FATOS NARRADOS NA INICIAL. PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DA MATÉRIA NÃO VENTILADA NO MOMENTO OPORTUNO. IMPOSSIBILDIADE. INOVAÇÃO RECURSAL. CONSTATAÇÃO. NÃO CONHECIMENTO PARCIAL DO RECURSO. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS. DISCUSSÃO. POSSIBILIDADE. MINORAÇÃO. NÃO CABIMENTO. -

Cabe ao réu, na contestação, o ônus de alegar toda a matéria de defesa. As teses de defesa lançadas na contestação limitam as matérias passíveis de serem reexaminadas em sede de recurso. - Ao réu revel não é dado utilizar o recurso de apelação como substitutivo de contestação, sendo a ele permitido, apenas, a alegação de matérias de ordem pública, cognoscíveis de ofício pelo julgador e questões supervenientes ao ato processual de contestar. - Em segundo grau de jurisdição é vedado o conhecimento e análise de tema que não tenha sido levantado pelo réu em sua contestação, por configurar inovação recursal, o que impede o conhecimento da questão pela instância revisora. - Verificado que a parte levanta matérias fático jurídicas que deveriam ter sido discutidas em sede de contestação, mas não o foram, e, observado que as questões debatidas em sede de recurso somente foram ventiladas no processo após a sentença exarada pelo d. Juízo «a quo, imperioso é não conhecer parcialmente do apelo, por nítida inovação recursal. - Os danos morais devem ser fixados de acordo com os critérios de razoabilidade e proporcionalidade para que a medida não represente enriquecimento ilícito, bem como para que seja capaz de coibir a prática reiterada da conduta lesiva por seu causador. - Constatado que o valor arb itrado em primeiro grau a título de indenização por danos morais mostra-se justo e adequado para compensar o prejuízo extrapatrimonial suportado pela parte autora, consideradas as circunstâncias do caso, afigura-se descabida a redução.... (Continua)

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264 - TJSP. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA QUE NÃO FOI AUTORIZADO PELO PLANO. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL A SER CUMPRIDA. APLICABILIDADE DA SÚMULA 103, DESTE E. TJSP. DANO MATERIAL E MORAL CARACTERIZADOS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. MANUTENÇÃO.

Início do contrato de plano de saúde foi em 26/09/2023 e a necessidade do procedimento médico ocorreu em 08/11/2023, ou seja, mais de um mês depois que o plano de saúde foi contratado. ... (Continua)

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265 - STJ. Agravo interno no agravo interno no agravo em recurso especial. Ação condenatória. Decisão monocrática que negou provimento ao reclamo. Insurgência da parte demandada.

1 - Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, o período de carência do plano de saúde não pode ser oposto ao contratante para a negativa de cobertura, nos casos em que constatada a necessidade de atendimento de urgência e emergência, como restou comprovado no caso dos autos. Súmula 83/STJ. 1.1. ... (Continua)

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266 - TJSP. AGRAVO DE INSTURMENTO. SAÚDE.

Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Pretensão de compelir a operadora à cobertura de internação com alegado caráter emergencial. Decisão que concede a tutela provisória de urgência. Inconformismo. Não acolhimento. Expressa indicação médica de internação da paciente após ter sido atendida no serviço de emergência, mencionando convulsões, perda de consciência, cansaço e impossibilidade de dormir e de se alimentar/hidratar. Quadro de aparente infecção por dengue em estágio intermediário. Urgência e/ou emergência aparentemente caracterizada. Abusividade da negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei 9.656/98. Súmula 103 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Ainda que assim não fosse, restou incontroverso que a paciente não é nova cliente da operadora, mas sim realizou o upgrade de seu plano de saúde. Operadora que não pode exigir o cumprimento de novos prazos de carência do cliente que realiza a migração para outro produto. Inteligência do art. 14 da Resolução Normativa 562/2022, da ANS. Precedentes. Interesse patrimonial da ré, que pode ser reparado ao final, e cede, nesta fase processual, diante da necessidade de se assegurar o devido atendimento à autora, sendo maior o perigo inverso caso, tendo iniciado a internação em caráter particular, por razões econômicas tenha de interromper o atendimento que necessita. Presença dos requisitos que autorizam a concessão da tutela provisória de urgência (fumus boni iuris e periculum in mora). Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

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267 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de ressarcimento. Despesas médico-hospitalares. Plano de saúde. Violação do CPC/2015, art. 1.022. Ausência. Estabilização do quadro de emergência reconhecida pelo tribunal de origem. Reexame de fatos e provas. Súmula 7/STJ. Agravo não provido.

«1 - Não prospera a alegada ofensa ao CPC/2015, art. 1.022, tendo em vista que o v. acórdão recorrido, embora não tenha examinado individualmente cada um dos argumentos suscitados pela parte, adotou fundamentação suficiente, decidindo integralmente a controvérsia. ... (Continua)

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268 - TJSP. Ação monitória. Cheque Prescrito. Título emitido para garantia de pagamento de despesas decorrentes de internação, em caráter emergencial, da mãe da ré-embargante, tendo informado que a internada tinha plano de saúde privado. Sustenta que as despesas médico-hospitalares de sua mãe não foram cobertas, em virtude de ser preexistente a patologia por ela sofrida, encontrando-se o plano de saúde dentro do prazo de carência de 24 meses. Incontroverso que a mãe da ré-embargante é beneficiária do plano de saúde mantido pela própria autora-embargada. Fato comprovado mediante a juntada de cópia do contrato celebrado entre a autora-embargada e a beneficiária titular do plano. Internação da mãe da ré-embargante ocorrida em caráter de urgência. Existência de relatório médico expedido nesse sentido. Contrato prevendo, no item 8.1.1, o prazo de 24 horas para o atendimento de urgência ou emergência para os beneficiários do plano de saúde. Internação da mãe da ré-embargante que se deu cerca de sete meses após a contratação do plano de saúde. Autora-embargada que não podia excluir da coberta do plano de saúde os procedimentos realizados em prol da mãe da ré embargante. Ainda que a internação da mãe da ré-embargante tivesse ocorrido no período de carência de 24 meses previsto no contrato, a autora-embargada não lhe poderia negar cobertura. Jurisprudência firmada pelo Superior Tribunal de Justiça que considera abusiva a cláusula contratual estabelecendo período de carência para a utilização do plano de saúde para casos de urgência ou emergência. Declarada a inexistência do crédito retratado no cheque em que está fundada a ação monitória. Embargos procedentes. Apelo provido. CPC/1973, art. 1.102-A.

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269 - TJSP. AGRAVO DE INSTRUMENTO. SAÚDE.

Ação de obrigação de fazer. Pretensão de compelir a ré a promover a transferência do autor para a UTI de hospital da rede credenciada. Decisão que concede a tutela provisória de urgência. Inconformismo. Não acolhimento. Expressa indicação médica para internação do paciente em unidade de terapia intensiva, circunstância por si só indicativa da urgência e/ou emergência. Agravado, ademais, em quadro de estabilização pós-AVC. Notícia de inexistência de vagas na rede pública. Abusividade da negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei 9.656/98. Súmula 103 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Argumentação relativa à cobertura parcial temporária que é a priori impertinente. Consumidor que declarou histórico de diabetes, tudo indicando que a ré não instituiu carência diferenciada. Procedimento, ademais, que não se mostra de alta complexidade, nem requer leito de alta tecnologia. Cobertura parcial temporária que não incide na hipótese de urgência e/ou emergência. Precedentes. Interesse patrimonial da ré, que pode ser reparado ao final, e cede, nesta fase processual, diante da necessidade de se assegurar o devido atendimento ao autor, sendo maior o perigo inverso caso seja obstado de realizar o tratamento que necessita. Presença dos requisitos que autorizam a concessão da tutela provisória de urgência (fumus boni iuris e periculum in mora). Astreintes devidas e bem arbitradas, não se mostrando excessivas tanto em relação à natureza da obrigação quanto em relação ao porte econômico da ré. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

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270 - TJSP. DIREITO ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO. AÇÃO DE COBRANÇA. CONVÊNIO. PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS HOSPITALARES. RECURSO PROVIDO EM PARTE -

I. Caso em exame: Apelação interposta contra sentença de procedência da ação - II. Questão em discussão: Cobrança de valores decorrentes da prestação de serviços hospitalares abrangidos por convênio - III. Razão de decidir: Convênio firmado entre as partes para prestação de serviços médicos aos munícipes de Restinga e seus dependentes. Paciente atendido que consta como residente em Franca no Cadastro Nacional de Saúde, mas como residente em Restinga no Cadastro Nacional de Usuários do SUS. Basta que em um dos cadastros públicos conste que o cidadão tem residência em Restinga para fins de atendimento pelo convênio firmado. Não se pode exigir que a autora investigue cada paciente ou exija mais documentos se na carteira do SUS há indicação de residência em Restinga. Impugnação dos documentos em razão da emissão ter ocorrido em 2021 e 2022 e não estarem assinado que é afastada diante da juntada do prontuário médico, que convalidou a realização dos serviços prestados. Convênio que não abrange atendimento de urgência/emergência, razão pela qual estes não podem ser cobrados pela autora. Falta de empenho que não afasta a obrigação do Município de realizar o pagamento pelos serviços prestados. Vícios na notificação não comprovados - IV. Dispositivo: Recurso provido em parte... (Continua)

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271 - TJSP. APELAÇÃO. TRANSPORTE AÉREO. DANO MORAL. RELAÇÃO DE CONSUMO.

Sentença de procedência parcial da ação para condenar solidariamente as rés no dano moral. Insurgência recursal de ambas as rés. A concessionária do aeroporto requer o afastamento da condenação, alegando que não tem ingerência sobre os fatos narrados e que tomou todas as medidas necessárias quando atendimento médico da autora no Pronto Socorro Médico. A empresa aérea pretende a inversão do julgado, afirmando que não há comprovação do dano, e que inexiste nexo causal entre o dano apontado e a sua conduta. ... (Continua)

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272 - TJRJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. ALTERAÇÃO NA REDE CREDENCIADA.

Agravo de Instrumento contra decisão que deferiu tutela de urgência no sentido de determinar que a ré mantenha o atendimento prestado ao autor junto ao Hospital Samcordis, que foi descredenciado. ... (Continua)

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273 - TJSP. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

Sentença de parcial procedência. Irresignação da ré e da parte autora. Insurgência do plano de saúde. Cerceamento de defesa não configurado - Prova técnica incapaz de apresentar novos subsídios para o deslinde da lide. Alegação de falta de interesse de agir. Não cabimento. Autor portador de neoplasia - diagnóstico de carcinoma epidermóide da língua por biópsia da lesão na língua, com recidiva precoce de câncer na língua (carcinoma epidermóide) com atingimento de outras regiões da boca e pescoço - sendo-lhe prescrito os medicamentos oncológico Cisplatina 600mg, Docetaxel 60mg/m2 e Pembrolizumabe 200mg. Negativa fundada em uso off label. Recusa indevida. Abusividade nos termos dos arts. 14 e 51, IV e § 1º do CDC. Incidência das Súmula 95/TJS e Súmula 102/TJSP. Medicamento antineoplásico, cuja cobertura é obrigatória, competindo exclusivamente ao médico a indicação da melhor terapia para o tratamento. Precedentes jurisprudenciais. Insurgência do autor quanto ao afastamento da pretensão indenizatória - Acolhimento parcial - Agravamento da aflição e da angústia de segurado, diagnosticado com neoplasia recidiva, já fragilizado em razão de sua doença, que tem o medicamento oncológico negado pelo plano de saúde.   Atendimento de urgência/emergência. Negativa considerada abusiva. Dever de indenizar caracterizado. Valor arbitrado em R$ 10.000,00, que se mostra adequado à hipótese em análise. Negado provimento ao recurso do plano de saúde. Parcial provimento ao recurso da parte autora. Sentença reformada... (Continua)

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274 - TJSP. PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DECLARATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -

Procedência decretada - Recurso das partes - Questão controvertida está circunscrita à incidência da cláusula contratual de carência para o atendimento de urgência/emergência, bem como a existência de dano moral indenizável - Contratação do plano de saúde deu-se em 2.8.2024 e a implantação da apólice em 15.8.2024 - Autor necessitou de atendimento médico-hospitalar em 7.9.2024 - Situação de urgência foi devidamente demonstrada a fls. 34 com o teste positivo para COVID - Estado de saúde da paciente que era emergencial - Prazo de carência que deve ser respeitado, mas não em hipótese de urgência - Abusividade da restrição de carência e internação, que contraria o art. 12, V, «c da Lei 9.656/98, que estipula prazo de vinte e quatro horas para atendimento dos casos de urgência e emergência - Circunstância que, nos moldes do Lei 9.656/1998, art. 35-C, II, afasta a exigência de cumprimento de carência - Cobertura devida - Recusa de cobertura contratual considerada abusiva, nos termos da legislação consumerista - Aplicação da Súmula 103 deste E. Tribunal de Justiça - Resolução normativa . 13 do CONSU que não se sobrepõe à Lei . 9.656/98 - Dano moral - Cabimento - Valor da indenização, neste caso, estipulado em R$ 5.000,00, trata de quantia razoável, dentro do contexto, considerando as particularidades do caso e características dos contratados, sendo descabida a majoração, tampouco redução pretendida pelos recorrentes - Sentença confirmada - Honorários sucumbenciais devidos que devem majorados conforme previsão contida no CPC, art. 85, diante do trabalho adicional realizado em grau recursal - Recursos improvidos.... (Continua)

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275 - STJ. Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Negativa de cobertura securitária. Cumprimento de carência. Urgência reconhecida. Recusa injustificada. Reexame do conjunto fático probatório dos autos. Súmula 7/STJ. Súmula 597/STJ. Dano moral. Caracterização. Súmula 83/STJ. Decisão mantida.

1 - O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático probatório dos autos (Súmula 7/STJ). ... (Continua)

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276 - TJSP. Preliminares - Legitimidade - Franquia - Franqueadora que pode ser solidariamente responsabilizada por danos causados pela franqueada aos consumidores - Teoria da Aparência - Apelante Odontoclinic que responde como se fornecedora fosse - Aposição de timbre e emissão de boletos e recibos de pagamento - Marca e reputação da franqueadora Odontoclinic que constitui atrativo maior ao consumidor do que o quadro de profissionais da clínica franqueada.

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277 - TJSP. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS, MORAIS E ESTÉTICOS.

Alegadas falhas na prestação de serviços hospitalares, das quais teria decorrido a perda da chance de nascimento com vida, da filha dos requerentes, bem como na necessidade de a correquerente submeter-se à retirada de parte do útero e das trompas. Sentença de parcial procedência. Irresignação de ambas as partes. Descabimento. Preliminar de ilegitimidade passiva da operadora de saúde afastada. Responsabilidade solidária em relação aos serviços médicos e hospitalares prestados por profissionais e estabelecimentos credenciados. Conjunto probatório que corrobora as alegações dos requerentes no sentido da negativa de atendimento de urgência à correquerente. Nosocômio correquerido que, instado a apresentar gravações das câmeras de segurança e documentos da recepção do hospital, quedou-se inerte. Laudo pericial que atestou que, se o atendimento houvesse sido prestado, os desfechos poderiam ter sido diferentes. Correta aplicação, ao caso, da teoria da perda de uma chance. Honorários advocatícios contratuais que não configuram dano material indenizável. Dano estético que não foi demonstrado. Danos morais configurados, diante do óbito da filha que era gestada e das cirurgias de retirada do útero e das trompas a que foi submetida a correquerente. Quantum arbitrado de forma proporcional e razoável, em observância às peculiaridades do caso em apreço. Sentença mantida. RECURSOS NÃO PROVIDOS... (Continua)

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278 - STJ. Agravo interno no recurso especial. Ação condenatória. Decisão monocrática que negou provimento ao reclamo. Insurgência da parte demandada.

1 - Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, ainda que não tenha ocorrido a citação, o comparecimento espontâneo do advogado da parte demandada nos autos supre o ato citatório, iniciando, assim, o prazo para a apresentação de resposta. Precedentes. ... (Continua)

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279 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Alegada violação ao CPC, art. 535, II, de 1973 ofensa afastada. Cerceamento de defesa. Julgamento antecipado. CPC, art. 330, I, de 1973 não ocorrência. Autorização. Cirurgia em hospital especializado com equipamentos específicos. Procedimentos especiais de implante de endopróteses em aorta abdominal, em artérias ilíacas bilateralmente e renais esquerda e direita, angioplastia da aorta bilateral, implante de prótese vascular em artéria mesentérica superior, angioplastia mesentérica superior, aortografia abdominal, arteriografia ilíaca bilateral e arteriografia pós-operatória de controle. Atendimento de urgência. Agravo desprovido.

«1. Não se verifica a alegada violação ao CPC, art. 535, de 1973, na medida em que a eg. Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, não sendo possível confundir julgamento desfavorável, como no caso, com negativa de prestação jurisdicional, ou ausência de fundamentação. ... (Continua)

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280 - TJRJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO. INDEFERIMENTO DA PRODUÇÃO DE PROVA TESTEMUNHAL. DECISÃO QUE NÃO SE ENQUADRA NO ROL DO CPC, art. 1.015. TAXATIVIDADE MITIGADA. ENTENDIMENTO FIRMADO NA SISTEMÁTICA DOS RECURSOS REPETITIVOS. URGENCIA DECORRENTE DA INUTILIDADE DO JULGAMENTO DA QUESTÃO EM PRELIMINAR DE APELAÇÃO NÃO DEMONSTRADA. INADMISSIBILIDADE DO AGRAVO. A

Corte Especial do STJ no julgamento do REsp. Acórdão/STJ submetido a sistemática dos recursos repetitivos, firmou o entendimento de que o rol do art. 1.015 é de taxatividade mitigada, admitindo a interposição de agravo de instrumento quando verificada a urgência decorrente da inutilidade do julgamento da questão no recurso de apelação. Decisão agravada que não foi incluída nas hipóteses previstas no CPC, nem se vislumbra a urgência decorrente da inutilidade do julgamento da questão no recurso de apelação. Inadmissibilidade manifesta do presente recurso por ausência de pressuposto intrínseco. Aplicação do disposto no art. 932, III do CPC. Não conhecimento do recurso... (Continua)

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281 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. INTERNAÇÃO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ART. 35-C, I DA LEI 9.656/98. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. PRESENÇA DOS REQUISITOS DA RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO TJRJ. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

Cinge-se a controvérsia à negativa de autorização de internação com base em alegada cláusula de carência. ... (Continua)

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282 - TJSP. DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DURANTE PERÍODO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA / EMERGÊNCIA CONFIGURADA. RECURSO NÃO PROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

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283 - TJRJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO. INDEFERIMENTO DA PRODUÇÃO DE PROVAS. DECISÃO QUE NÃO SE ENQUADRA NO ROL DO CPC, art. 1.015. TAXATIVIDADE MITIGADA. ENTENDIMENTO FIRMADO NA SISTEMÁTICA DOS RECURSOS REPETITIVOS. URGENCIA DECORRENTE DA INUTILIDADE DO JULGAMENTO DA QUESTÃO EM PRELIMINAR DE APELAÇÃO NÃO DEMONSTRADA. INADMISSIBILIDADE DO AGRAVO. A

Corte Especial do STJ no julgamento do REsp. Acórdão/STJ submetido a sistemática dos recursos repetitivos, firmou o entendimento de que o rol do art. 1.015 é de taxatividade mitigada, admitindo a interposição de agravo de instrumento quando verificada a urgência decorrente da inutilidade do julgamento da questão no recurso de apelação. Indeferimento da produção de provas. Decisão agravada que não foi incluída nas hipóteses previstas no CPC, nem se vislumbra a urgência decorrente da inutilidade do julgamento da questão no recurso de apelação. Inadmissibilidade manifesta do presente recurso por ausência de pressuposto intrínseco. Aplicação do disposto no art. 932, III do CPC. Não conhecimento do recurso.... (Continua)

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284 - TJSP. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA. TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. NÃO PROVIMENTO.

Caso em exame ... (Continua)

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285 - STJ. Agravo regimental no agravo em recurso especial. Danos morais. Recusa de autorização de internação de paciente em estado grave pelo hospital. Falecimento decorrente de complicações de câncer. Demora. Motivo administrativo. Dano moral configurado. Quantum. Princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

«1. A convicção a que chegou o acórdão, no sentido de falha na prestação do serviço hospitalar ante a recusa de atendimento de urgência, deixando-o por mais de 30 horas no setor de emergência do hospital, o que acarretou indubitavelmente danos morais à recorrida, decorreu da análise do conjunto fático-probatório e o acolhimento da pretensão recursal demandaria o reexame do mencionado suporte, o que encontra óbice na Súmula 7/STJ. ... (Continua)

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286 - STJ. recurso especial. Ação de cobrança. Seguro viagem. Autora que sofreu uma queda no metrô de paris, um dia antes do retorno ao Brasil, tendo fraturado o punho esquerdo. Atendimento médico devidamente realizado no exterior custeado pela seguradora recorrida. Alta médica realizada algumas horas antes do voo de retorno. Ciência da viagem pelo médico local, que, após a realização de exames clínicos e de radiografia, imobilizou o braço da segurada e recomendou consulta com cirurgião no país de residência. Continuidade do tratamento médico realizado no Brasil. Exclusão de cobertura. Cláusula contratual expressa. Ausência de abusividade. Manutenção do acórdão recorrido. Recurso desprovido.

1 - A controvérsia instaurada no presente recurso especial consiste em saber se a seguradora recorrida deve ser responsabilizada pelos gastos decorrentes do tratamento médico realizado pela recorrente no Brasil, em razão de acidente ocorrido durante viagem ao exterior. ... (Continua)

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287 - STJ. Constitucional. Administrativo. Processual civil. Recurso especial. Direito à saúde. Limitações por autoridade administrativa. Impossibilidade. Militar. Fundo de saúde do exército. Decreto 92.512/86. Tratamento de saúde em estabelecimento de saúde estranho às forças armadas. Situação de urgência reconhecida. Possibilidade. Ressarcimento de parte das despesas médicas. Cabimento. CPC/1973. Aplicabilidade.

«I - Consoante o decidido pelo Plenário desta Corte na sessão realizada em 09/03/2016, o regime recursal será determinado pela data da publicação do provimento jurisdicional impugnado. In casu, aplica-se o Código de Processo Civil de 1973. ... (Continua)

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288 - TJSP. "APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.

Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais. Beneficiário internado e submetido à laparotomia exploradora em caráter de urgência, com achado intraoperatório fortuito de neoplasia de cólon, para a qual foi indicada quimioterapia. Coberturas negadas pela ré com fundamento em carência contratual. Sentença de procedência. Recurso interposto pela ré. Não acolhimento. DANOS MATERIAIS/OBRIGAÇÃO DE FAZER. Incontroversa a necessidade dos tratamentos médicos indicados em caráter emergencial, conforme os relatórios médicos apresentados. Apelante que não negou a existência de cobertura contratual da moléstia, tampouco impugnou o caráter emergencial dos tratamentos. Abusividade da negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei 9.656/98. Inteligência das Súmulas 597 do STJ e 103 deste Tribunal. Limitação da internação hospitalar em 12 horas de atendimento que também se revela abusiva. Aplicabilidade da Súmula 302/STJ. Indenização material devida. Obrigação de fazer, contudo, que comporta ressalva para constar que se restringe à cobertura do tratamento vinculado à doença descrita na petição inicial, já prescrito e discutido na demanda. DANOS MORAIS. Caracterização. Entendimento do STJ no sentido de que a recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais in re ipsa. Valor arbitrado em R$ 8.000,00, que além de atender ao princípio da proporcionalidade, está em conformidade com os precedentes deste Tribunal. Sentença parcialmente reformada para incluir a ressalva quanto à obrigação de fazer, bem como para corrigir, de ofício, o erro material constante no dispositivo, esclarecendo que o valor de indenização fixado em R$ 8.000,00 se refere à indenização por danos morais, e não por danos materiais. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (v. 46865)... (Continua)

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289 - STJ. Processual civil, constitucional e administrativo. Ação civil pública. Improbidade administrativa. Contratação mediante procedimento licitatório fraudulento. Irregularidades comprovadas. Revisão. Matéria fático-probatória. Incidência da Súmula 7/STJ.

«1. Trata-se, na origem, de Ação Civil Pública proposta pelo Ministério Público do Estado de Minas Gerais contra Carlos Alberto Pereira, Ponte Piso Comércio e Transportes Ltda. Evaldo Vilela Martins, Gilson do Sacramento Veloso, Pedro Márcio Laurente e José Carlos Pinto Coelho, pela realização de ato de improbidade administrativa consubstanciado na fraude praticada por eles em procedimento licitatório - Carta-Convite 152/2001 - realizado pela Administração do Município de Lavras para contratação, por dia de serviço, de veículo utilitário a ser usado no suporte e atendimento de urgência às escolas, bem como para contratação de serviços de locação de caminhão carroceria e de caminhão caçamba, por horas trabalhadas, para serviços de engenharia na recuperação de estradas vicinais. ... (Continua)

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290 - TJRJ. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE TRANSFERÊNCIA HOSPITALAR EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA ULTRAPASSADO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Alegação autoral no sentido de que, em momento de grave quadro clínico de apendicite aguda, teve recusada a transferência hospitalar sob a justificativa de carência contratual. ... (Continua)

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291 - STJ. Processual civil. Agravo em recurso especial. Ação obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. Violação de dispositivo resolução. Descabimento. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Embargos de declaração. Omissão, contradição ou obscuridade. Não ocorrência. Fundamentação. Deficiente. Súmula 284/STF. Reexame de fatos. Interpretação de cláusulas contratuais. Inadmissibilidade. Plano de saúde coletivo. Prazo de carência. Afastamento. Atendimento de urgência/emergência. Ex- Empregado. Rescisão unilateral. Operadora que não mantém plano de saúde individual. Direito à portabilidade de carência reconhecido. Valor da compensação por danos morais. Exorbitância. Excepcionalidade. Alteração. Possibilidade.

1 - Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais.... (Continua)

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292 - STJ. Processual civil e administrativo. Embargos de declaração. Vício inexistente. Rediscussão da controvérsia. Ação civil pública. Improbidade administrativa. Contratação mediante procedimento licitatório fraudulento. Irregularidades comprovadas. Revisão. Matéria fático-probatória. Incidência da Súmula 7/STJ.

«1. Hipótese em que ficou consignado que: a) trata-se, na origem, de Ação Civil Pública proposta pelo Ministério Público do Estado de Minas Gerais contra Carlos Alberto Pereira, Ponte Piso Comércio e Transportes Ltda. Evaldo Vilela Martins, Gilson do Sacramento Veloso, Pedro Márcio Laurente e José Carlos Pinto Coelho, pela realização de ato de improbidade administrativa consubstanciado na fraude praticada por eles em procedimento licitatório - Carta-Convite 152/2001 - realizado pela Administração do Município de Lavras para contratação, por dia de serviço, de veículo utilitário a ser usado no suporte e atendimento de urgência às escolas, bem como para contratação de serviços de locação de caminhão-carroceria e de caminhão-caçamba, por horas trabalhadas, para serviços de engenharia na recuperação de estradas vicinais; e b) o Tribunal de origem consignou, com base no contexto fático-probatório dos autos, que se discute «se, neste processo, existem elementos de prova suficientes para se imporem sanções aos ora apelantes, em virtude de suposta fraude conjuntamente praticada por eles em procedimento licitatório - Carta-Convite 152/2001 - realizado pela Administração do Município de Lavras para contratação, por dia de serviço, de veículo utilitário a ser usado no suporte e atendimento de urgência às escolas, bem como para contratação de serviços de locação de caminhão carroceria e de caminhão caçamba, por horas trabalhadas, para serviços de engenharia na recuperação de estradas vicinais. (...) Condutas censuráveis pelo ordenamento jurídico, atos fraudulentos, irregularidades violadoras de normas constitucionais (então prefeito Carlos Alberto Pereira¸ para favorecer seu correligionário Newton Francisco do Nascimento, representante legal da Ponte Piso Comércio e Transportes Ltda, em manobra executada por Gilson do Sacramento Veloso, consoante vastamente analisado na sentença, para onde remeto as partes quanto a este aspecto. Cabe destacar que as alegações do apelante Carlos Alberto Pereira, no tocante à fragilidade da prova para sua condenação, não procedem. Conquanto sua participação - de mandante da fraude - seja extraída de apenas um depoimento [de], é certo que a força deste depoimento acabou por ser confirmada em juízo, como acima analisado. (... CF/88, art. 37, XXI) e infraconstitucionais (Lei 8.666/93) , credenciaram o julgador a concluir desfavoravelmente aos apelantes (...) Houve o acordo doloso de vontades e a prática de condutas direcionadas ao fim mencionado, a mando) Assim, coaduno com o entendimento de não existir prova da conduta dolosa praticada pelo réu Pedro Márcio Laurente, razão pela qual dou provimento ao seu recurso, julgando improcedente o pedido inicial a ele referente. Quanto aos demais réus, reconheço a existência de improbidade administrativa, já que suas condutas se amoldam às disposições do Lei 8.429/1992, art. 11 « (fls. 613-648, e/STJ). A revisão desse entendimento implica reexame de fatos e provas, obstado pelo teor da Súmula 7/STJ. Precedentes: (AgRg no REsp 1.437.256/SC, Rel. Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, DJe 30.9.2014; e AgRg no AREsp 532.658/CE, Rel. Ministro Humberto Martins, Segunda Turma, DJe 9.9.2014. ... (Continua)

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293 - TJRJ. Apelação Cível. Pretensão do autor de condenação do Município de Macaé ao pagamento de indenização por dano moral, ao argumento, em síntese, de que guiava a sua bicicleta em via pública, quando caiu em um buraco, decorrente da ausência de manutenção, o que lhe causou graves escoriações por todo o corpo e a fratura do seu membro superior esquerdo, sendo necessária a realização de uma cirurgia para a colocação de pinos. Sentença de procedência parcial do pedido. Inconformismo do réu. Tese de culpa exclusiva da vítima que não foi deduzida pelo ora apelante na contestação, o que enseja o não conhecimento dessa parte da irresignação por ele interposta, por se tratar de flagrante inovação recursal. Precedentes desta Colenda Corte. Responsabilidade Civil do Estado. Teoria do risco administrativo que consagra o sistema de responsabilização objetiva. Omissão específica. Existência de um buraco na via pública em questão que restou incontroversa. Com efeito, compete ao município zelar pela manutenção e conservação, de forma adequada e eficiente, das vias públicas, o que não foi cumprido na hipótese. Demandante que, em atendimento ao comando do CPC, art. 373, I, trouxe aos autos fotografias e documentos que comprovam a queda e também a necessidade de atendimento médico e de realização de uma cirurgia, em decorrência do evento. Ausência de produção da prova oral que não comprometeu a demonstração da tese do demandante, na medida em que na ficha de atendimento de urgência e emergência, emitida pelo Hospital Público Municipal de Macaé, consta a informação de que o «Paciente deu entrada trazido pelo 192, vítima de queda de bicicleta, sem uso de capacete". Conduta dos agentes do réu, ao deixarem de realizar a conservação da via em questão, que foi determinante para a ocorrência do evento danoso, restando, assim, demonstrado o nexo causal. Ora apelado que, em decorrência da queda, sofreu fratura em seu membro superior esquerdo e teve que se submeter a uma cirurgia, para a colocação de pinos, o que, sem sombra de dúvidas, acarretou angústia, sofrimento, insegurança e abalo. Dano moral configurado. Arbitramento equitativo pelo sistema bifásico, que leva em conta a valorização do interesse jurídico lesado e as circunstâncias do caso concreto. Em atenção às peculiaridades da hipótese, em especial o fato de que, in casu, em decorrência do evento danoso, o demandante teve que, repita-se, realizar um procedimento cirúrgico e se submeter a sessões de fisioterapia por semanas, o que comprometeu as suas atividades cotidianas, tem-se que a verba indenizatória, fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), não comporta qualquer redução, nos termos da Súmula 343 deste Egrégio Tribunal. Precedentes desta Câmara de Direito Público. Manutenção do decisum. Desprovimento da parte conhecida do recurso, majorando-se os honorários advocatícios para 11% (onze por cento) sobre o valor da causa, na forma do CPC, art. 85, § 11.

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294 - TJRS. Consumidor. Plano de saúde. Neoplasia maligna da glândula tireóide. Cirurgia. Reembolso de despesas médicas. Ausência de cláusula expressa de exclusão de cobertura do tratamento. Incidência do CDC aos planos de saúde. Procedimento realizado fora da área de abrangência estabelecida no plano. Possibilidade. CDC, art. 3º, § 2º, CDC, art. 6º, III e CDC, art. 51, § 1º, II.

«Consoante a regra do Lei 8.078/1990, art. 3º, § 2º, c/c Lei 9.656/1998, art. 35, «caput, aplicam-se aos contratos de seguro, inclusive aos de plano de saúde, as normas protecionistas estabelecidas no CDC, em especial o art. 6º, III, do Estatuto Consumerista. Beneficiária de plano de saúde acometida de Neoplasia Maligna da Glândula Tireóide, tendo seu médico indicado o tratamento através de Cirurgia. Não havendo qualquer restrição expressa em relação ao tratamento realizado, a interpretação deve ser favorável ao consumidor, nos termos do CDC, art. 47. Precedentes desta Corte. Não afasta a obrigação de restituir os custos do tratamento médico a circunstância de este ter sido realizado em Município localizado fora da área de cobertura estabelecida no contrato. Abusividade da cláusula contratual, nos termos do CDC, art. 51, § 1º, II. Ainda que atendida a autora por médico não credenciado, sendo necessário o atendimento de urgência em Município fora da área de abrangência, é devido o reembolso das despesas hospitalares.... (Continua)

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295 - TJRJ. APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO UNILATERAL DO PLANO SEM NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. RECUSA INJUSTIFICADA DE ATENDIMENTO EMERGENCIAL À INFANTE. SOLIDARIEDADE. ADIMPLÊNCIA COMPROVADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. DESPROVIMENTO DOS RECURSOS.

Cuida-se de ação indenizatória por danos morais em que a parte autora alega que estava adimplente com o pagamento da fatura do seu plano de saúde e, ainda assim, não conseguiu ser atendida, sob a alegação de que o plano tinha sido cancelado em 09/06/2019. Afirma que não solicitou o cancelamento e, ao tentar entrar em contato com as demandadas para solucionar o problema administrativamente, não logrou êxito, não sabendo a empresa informar o motivo da recusa. Aduz, ainda, que a situação de saúde do menor foi agravada, tendo sido necessário dirigir-se à Unidade de Pronto Atendimento (UPA) no Sistema Único de Saúde. ... (Continua)

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296 - STJ. Agravo interno no recurso especial. Civil e processual civil. Plano de saúde. Negativa de cobertura de medicamento oncológico. Abusividade. Reembolso integral. Acórdão no mesmo sentido da jurisprudência do STJ. Súmula 83/STJ.

1 - As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. Precedentes... (Continua)

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297 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. SAMEDIL (MED SÊNIOR). AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. AUTOR PLEITEIA SEJA A RÉ COMPELIDA AUTORIZAR E COBRIR A INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA, PREFERENCIALMENTE NO HOSPITAL DO CORAÇÃO DA CAXIAS, FORNECENDO TODOS OS INSUMOS E PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS DURANTE A INTERNAÇÃO, BEM COMO A INDENIZAÇÃO A TÍTULO DE DANOS MORAIS. AFIRMA QUE É BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE E QUE DEU ENTRADA NO HOSPITAL DO CORAÇÃO EM CAXIAS COM QUADRO DE CARDIOPATIA GRAVE, SENDO INDICADA SUA IMEDIATA INTERNAÇÃO EM UTI. AFIRMA QUE A RÉ NEGOU COBERTURA À INTERNAÇÃO AO ARGUMENTO DE QUE NÃO HAVIA SIDO CUMPRIDO O PRAZO DE CARÊNCIA PREVISTO CONTRATUALMENTE, DE MODO QUE A COBERTURA ESTARIA RESTRITA ÀS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS DO ATENDIMENTO, FICANDO A CARGO DA FAMÍLIA, APÓS TAL PRAZO, ARCAR COM OS CUSTOS DA INTERNAÇÃO. EM VISTA DISSO, O AUTOR A AJUIZOU A PRESENTE DEMANDA, OBTENDO A TUTELA DE URGÊNCIA EM SEDE DE PLANTÃO JUDICIÁRIO, O QUE FOI CONFIRMADO PELO JUÍZO DA 1ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE DUQUE DE CAXIAS, QUE DIANTE DA RECALCITRÂNCIA DA SAMEDIL, MAJOROU A MULTA ANTERIORMENTE FIXADA PELO JUÍZO DO PLANTÃO JUDICIAL DA CAPITAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARA CONFIRMAR A TUTELA DEFERIDA, QUE DETERMINOU A IMEDIATA INTERNAÇÃO EM UTI, ALÉM DE CONDENAR A SAMEDIL AO PAGAMENTO DE DANOS MORAIS DE R$30.000,00. INCONFORMADA A SAMEDIL APELA. REQUER A REFORMA DO JULGADO. PRIMEIRAMENTE, VERIFICO QUE O AUTOR TEM 54 ANOS, NASCIDO EM 29/05/1970, E QUE A CONTRATAÇÃO DO PLANO OCORREU EM 02/02/2023, E O PEDIDO DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA OCORREU EM 28/03/2023, CONFORME LAUDO MÉDICO DE ÍNDICE 51745682, NÃO SE JUSTIFICANDO A RECUSA NO ATENDIMENTO. AO CONTRÁRIO DO SUSTENTADO PELA APELANTE, O LAUDO MÉDICO ELENCA DE FORMA MINUCIOSA A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM CARÁTER URGENTE, ALÉM DE DESCREVER O IMINENTE RISCO DE MORTE, CASO A INTERNAÇÃO DO AUTOR NÃO FOSSE AUTORIZADA. OUTROSSIM, É ABSOLUTAMENTE NOTÓRIO QUE, AINDA QUE NÃO CUMPRIDO O PRAZO DE CARÊNCIA, PROBLEMAS CARDÍACOS, NOTADAMENTE DIAGNÓSTICO DE CARDIOPATIA GRAVE, NÃO PODEM ESPERAR PRAZO DE CARÊNCIA DE 180 DIAS, COMO QUER FAZER CRER A SAMEDIL, SENDO CLARAMENTE DE URGÊNCIA A INTERNAÇÃO PRETENDIDA. COBERTURA DOS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CUJA CARÊNCIA DEVE SER DE 24 HORAS, CONFORME DISPÕE O art. 12, V, ALÍNEA ¿C¿, DA LEI 9.656/98. NESSA MESMA INTELECÇÃO É O ENTENDIMENTO DO C. STJ SEDIMENTADO NO VERBETE SUMULAR DE 597, IN VERBIS: ¿A CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE PREVÊ CARÊNCIA PARA UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA NAS EMERGÊNCIAS OU URGÊNCIAS É CONSIDERADA ABUSIVA SE ULTRAPASSADO O PRAZO MÁXIMO DE 24 HORAS CONTADO DA DATA DA CONTRATAÇÃO¿. NO ENTANTO, MERECE REPARO A SENTENÇA QUE FIXOU O VALOR DOS DANOS MORAIS EM R$30.000,00. CONFORME SENTENÇA, O PLEITO DE URGÊNCIA RESTOU DEFERIDO EM DECISÃO EXARADA EM PLANTÃO JUDICIAL, DATADO DE 28/03/2023, CONSOANTE ID. 51746780. DETERMINANDO A INTERNAÇÃO DO AUTOR NA UTI DO HSCOR (HOSPITAL DO CORAÇÃO), BEM COMO A COBERTURA DE TODO O TRATAMENTO NECESSÁRIO. MANIFESTAÇÃO AUTORAL DATADA DE 05/05/2023 DE ID 57028064, INFORMANDO O DESCUMPRIMENTO DA TUTELA DEFERIDA, UMA VEZ QUE A RÉ NEGOU A REALIZAÇÃO DE EXAME ESSENCIAL PARA A MANUTENÇÃO DA VIDA DO AUTOR, DENOMINADO ¿RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MIOCÁRDICA EM REPOUSO¿. DIANTE DESSA ALEGAÇÃO, FOI PROFERIDA DECISÃO DE ID 58736333, PELO JUÍZO DA 1ª VARA CÍVEL DA CAXIAS, DETERMINANDO À PARTE RÉ QUE AUTORIZE O EXAME SUPRACITADO, BEM COMO MAJORANDO A MULTA DIÁRIA DATADA DE 17/5/2023. PORTANTO, EM QUE PESE A RECUSA INDEVIDA DE ATENDIMENTO, NÃO SE TEM NOTÍCIAS DE QUE O AUTOR TENHA FICADO DESASSISTIDO. DANOS MORAIS EXAGERADAMENTE FIXADOS EM R$30.000,00 (TRINTA MIL REAIS) QUE SE REDUZ PARA R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS), VALOR QUE SE MOSTRA DENTRO DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E NA MÉDIA DAS COMPENSAÇÕES FIXADAS POR ESTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO EM SITUAÇÕES ASSEMELHADAS. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DA SAMEDIL TÃO SOMENTE PARA REDUZIR O VALOR DOS DANOS MORAIS FIXADO EM R$30.000,00, PARA A QUANTIA DE R$10.000,00, MANTIDOS OS DEMAIS TERMOS DO JULGADO.

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298 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO INTEGRAL DESPESAS MÉDICAS PAGAS PELA AUTORA PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

Irresignação da autora visando a condenação da ré ao pagamento integral das despesas médicas despendidas com a realização de cirurgia. Comprovação da necessidade da cirurgia de urgência. Hemorragia transvaginal e dor pélvica incapacitante. Cirurgia por videolaparoscopia indicada por profissional, com a implantação de DIU Mirena no mesmo procedimento cirúrgico. Diagnóstico de endometriose. Consumidora que assumiu o pagamento da intervenção cirúrgica, ante a inexistência de profissionais na rede credenciada da ré. Inversão do ônus da prova. Ré que não comprova a existência de profissional habilitado no momento do atendimento de urgência. Limites contratuais para reembolso que não se aplicam à hipótese. Realização da intervenção por profissionais não credenciados que não decorreu da opção da paciente, mas de situação excepcional, que autoriza o ressarcimento pretendido. Lei 9656/98, art. 12, VI prevê, como regra, a possibilidade de reembolso integral das despesas realizadas, fora da rede credenciada quando não for possível a utilização dos serviços próprios, o que é a hipótese dos autos. Entendimento do STJ, no julgamento do AGINT no ARESP 1.289.621/SP, no sentido de que «o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento". Nos termos do referido dispositivo legal, impõe-se o reembolso integral das despesas médicas comprovadamente pagas pela autora, abatido o valor do reembolso parcial já realizado, tudo a ser apurado em liquidação de sentença, com juros a partir da citação e correção monetária desde o desembolso. Negativa de ressarcimento que causa dano moral. Falha na prestação de serviço que viola o princípio da boa-fé objetiva, levando à perda de tempo útil do consumidor. Danos morais configurados. Verba indenizatória fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Inversão da sucumbência. PROVIMENTO DO RECURSO.... (Continua)

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299 - TJRS. AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). TUTELA DE URGÊNCIA. 

1. Segundo o art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Elementos que, neste momento processual de cognição sumária, revelam-se presentes nos autos, a justificar a alteração da decisão agravada.  ... (Continua)

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300 - TJRS. Direito privado. Plano de saúde. Cobertura. CDC. Aplicação. Despesa hospitalar. Reembolso. Cabimento. Médico não credenciado. Irrelevância. Apelação cível. Plano de saúde. Neoplasia maligna da glândula tireóide. Cirurgia. Reembolso de despesas médicas. Ausência de cláusula expressa de exclusão de cobertura do tratamento. Incidência do CDC aos planos de saúde. Procedimento realizado fora da área de abrangência estabelecida no plano. Possibilidade. Dano moral. Inexistência.

«Consoante a regra do Lei 8.078/1990, art. 3º, §2º, c/c Lei 9.656/1998, art. 35, caput, aplicam-se aos contratos de seguro, inclusive aos de plano de saúde, as normas protecionistas estabelecidas no CDC, em especial o art. 6º, III, do Estatuto Consumerista. Beneficiária de plano de saúde acometida de Neoplasia Maligna da Glândula Tireóide, tendo seu médico indicado o tratamento através de Cirurgia. Não havendo qualquer restrição expressa em relação ao tratamento realizado, a interpretação deve ser favorável ao consumidor, nos termos do CDC, art. 47. Precedentes desta Corte. Não afasta a obrigação de restituir os custos do tratamento médico a circunstância de este ter sido realizado em Município localizado fora da área de cobertura estabelecida no contrato. Abusividade da cláusula contratual, nos termos do CDC, art. 51, §1º, II. Ainda que atendida a autora por médico não credenciado, sendo necessário o atendimento de urgência em Município fora da área de abrangência, é devido o reembolso das despesas hospitalares.... (Continua)

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