Jurisprudência sobre
atendimento de urgencia
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101 - STJ. Processual civil e consumidor. Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão da presidência. Reconsideração. Plano de saúde. Negativa de cobertura de atendimento de urgência. Prazo de carência para atendimento emergencial. 24 horas. Limitação da internação por 12 horas. Caráter abusivo. Súmula 302/STJ e Súmula 597/STJ. Acórdão estadual em consonância com a jurisprudência do STJ. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.
1 - Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo em recurso especial, em razão da falta de impugnação específica de fundamentos decisórios. Reconsideração. ... ()
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102 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Civil. Plano de saúde. Segmento ambulatorial. Internação hospitalar. Atendimento de urgência. Recusa indevida. Reexame. Súmula 7/STJ. Dano moral. Recurso especial. Fundamentação deficiente. Súmula 284/STF.
1 - A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que a recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, haja vista o agravamento ou a aflição psicológica do beneficiário devido à situação vulnerável em que se encontra. ... ()
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103 - STJ. processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de cobrança. Reembolso. Plano de saúde. Atendimento de urgência. Reexame de fatos e provas. Inviabilidade. Súmula 7/STJ. Carência. Inovação recursal. Atendimento fora da rede credenciada. Urgência. Reembolso devido. Decisão mantida. Agravo interno não provido.
1 - Aplica-se o CPC/2015 a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do CPC/2015. ... ()
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104 - STJ. Administrativo e processual civil. Violação do CPC/1973, art. 535. Alegações genéricas. Súmula 284/STF. Servidor público. Gratificação de atendimento de urgência e de emergência. Lei complementar estadual. Súmula 280/STF. Prova dos fatos constitutivos do direito. Súmula 7/STJ.
«1. Cuida-se, na origem, de Ação Ordinária proposta por servidores públicos contra o Estado do Piauí, com a finalidade de obter o pagamento de valores vencidos e vincendos relativos à Gratificação de Urgência e Emergência disciplinada na Lei Complementar Estadual 63/2006. ... ()
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105 - STJ. Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. Plano de saúde. Recusa de cobertura de atendimento de urgência/ emergência. Abusividade. Danos morais configurados. Súmula 568/STJ. Redução do valor. Súmula 7/STJ. Dissídio jurisprudencial. Similitude fática. Ausência.
1 - Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais.... ()
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106 - TJSP. Medida cautelar. Cautela inominada. Pretensão ao efeito suspensivo ativo de recurso de apelação. Contrato de seguro saúde. Ação improcedente, cassada a antecipação da tutela outrora concedida. Existência de cláusula de exclusão expressa de medicamentos não incluídos em tratamento de internação hospitalar. Ausência de demonstração de que o paciente esteja internado, nem em atendimento de urgência, mas sim, que é portador de doença, ao que tudo indica, incurável. Ausência, entretanto, dos pressupostos do «fumus boni iuris e do «periculum in mora. Falta de comprovação razoável de um direito subjetivo favorável. Ação julgada improcedente.
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107 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Atendimento de urgência. Prescrição médica de internação em unidade de terapia intensiva (uti). Período de carência. Ausência de prequestionamento. Súmula 282/STF e Súmula 356/STF. Consonância do acórdão estadual com a jurisprudência desta corte. Súmula 83/STJ. Agravo interno desprovido.
1 - Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido na petição de recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Incidência das Súmula 282/STF e Súmula 356/STF.... ()
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108 - STJ. Processual civil e consumidor. Agravo interno no agravo em recurso especial. Reconsideração da decisão da presidência. Plano de saúde. Negativa de cobertura de atendimento de urgência. Prazo de carência para atendimento emergencial. 24 horas. Limitação da internação por 12 horas. Caráter abusivo. Súmula 302/STJ e Súmula 597/STJ. Dano moral configurado. Acórdão estadual em consonância com jurisprudência do STJ. Incidência da Súmula 83/STJ. Agravo interno desprovido.
1 - « É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado « (Súmula 302/STJ).... ()
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109 - TJSP. Plano de saúde. Cobertura. Necessidade de internação da beneficiária em razão de complicações advindas de tumor de reto. Atendimento de urgência/emergência. Negativa com invocação do prazo de carência para internação eletiva. Abusividade. Prazo de carência de 24 horas cumprido. Obrigação da operadora reconhecida. Súmula 103/Tribunal de Justiça. Fornecimento de medicamento indicado para tratamento do tumor. Capecitabina (Xeloda). Alegação de ausência de enquadramento nas diretrizes de utilização previstas no rol da ANS. Circunstância que não impede a cobertura na espécie. Fármaco devidamente incorporado ao referido rol com cobertura obrigatória. Precedente do STJ. Dano moral configurado. Indenização cabível. Cerceamento de defesa inocorrente. Recurso desprovido
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110 - TJRJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. INDICAÇÃO MÉDICA PARA HEMOTRANSFUSÃO PARA CONTROLE CLÍNICO E REALIZAÇÃO DE HISTERECTOMIA. RISCO DE MORTE NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. DECISÃO QUE DEFERE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DETERMINANDO QUE O RÉU AUTORIZE E CUSTEIE O TRATAMENTO IMEDIATAMENTE, SOB PENA DE MULTA HORÁRIA NO VALOR DE R$ 500,00 (QUINHENTOS REAIS). PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 CPC. PROBABILIDADE DO DIREITO DEMONSTRADA, TENDO EM VISTA A GRAVIDADE DE SEU QUADRO CLÍNICO. INTELIGÊNCIA DO ART. 35-C, I DA LEI 9.656/98. PERIGO DE DANO COMPROVADO. REFORMA PARCIAL DA DECISÃO PARA TRANSFORMAR A MULTA HORÁRIA EM DIÁRIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
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111 - TJSP. Apelação. Plano de Saúde. Ação de obrigação de fazer julgada procedente. Inconformismo da ré. Descabimento. Negativa de cobertura à paciente diagnosticado com neoplasia maligna. A alegação de doença pré-existente não comporta acolhimento. À época da contratação de plano de saúde não se exigiu prévio exame médico admissional e não há prova da má-fé do beneficiário. Súmula 105/TJSP. No caso de atendimento de urgência/emergência, não se admite qualquer restrição por parte da empresa de plano de saúde. A questão de carência é superada diante da possibilidade de lesões irreparáveis ao paciente. Súmula 103, TJSP. Súmula 597, STJ. Sentença mantida. Recurso improvido
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112 - TJSP. Contrato. Prestação de serviços. Assistência médica. Comprovada urgência do caso por relatório médico, presente no beneficiário do plano de saúde cálculo obstrutivo associado a infecção urinária, não podendo o tratamento ser postergado, sugerida internação e procedimentos complementares, descabida recusa de cobertura por parte da empresa sob alegação de necessidade de cumprimento de carência e de ser o procedimento eletivo, garantida pelo legislador cobertura plena do atendimento de urgência ou emergência ainda que durante eventual período de carência dos contratos ultrapassadas vinte e quatro horas da assinatura do ajuste. Determinação de custeio do tratamento médico-hospitalar do beneficiário mantida. Recurso da empresa de saúde não provido.
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113 - TJSP. Ação cominatória c/c danos morais. Plano de saúde. Indicada internação em leito de UTI. Autora diagnosticada com quadro grave de «Dengue". Atendimento de urgência/emergência. Negativa de cobertura ao tratamento em caráter de urgência, sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência. Aplicação do CDC, da Súmula 103 deste Tribunal de Justiça e Súmula 597 do C. STJ. Hospital credenciado à Ré. Corretamente determinado o custeio das despesas médico-hospitalares. Dano moral igualmente configurado. Dever de indenizar caracterizado. Entendimento do C. STJ no sentido de que o dano é «in re ipsa". Valor arbitrado em R$ 10.000,00 que se mostra adequado à hipótese em análise. Honorários sucumbenciais ora adequados, para 20% sobre o valor da condenação (art. 85, §§ 2º e 11, do CPC). Recurso parcialmente provido
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114 - TJSP. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. TRANSPORTE AÉREO COM VIA UTI. PACIENTE COM COVID-19.
Sentença de procedência - Restituição do valor de R$ 65.000,00. ... ()
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115 - TJRJ. Ação de conhecimento. Pedido de indenização a título de dano moral em face do plano de saúde e hospital. Relato autoral de ter firmado contrato de plano de saúde com o 1º réu (plano de saúde). Contrato coletivo por adesão por meio de Sindicato. Negativa atendimento de urgência do autor - um bebê de três meses. Sentença de improcedência. Apelo da parte autora. Aplicação do CDC. O documento juntado aos autos pelos réus, sobre o não comparecimento do autor, em perícia médica, foi enviado em 21/11/2017, ou seja, em data posterior à negativa de atendimento. A Lei 9.656/1998, em seu art. 35-C, dispõe que os planos de assistência à saúde têm a obrigatoriedade de cobrir o atendimento para os casos de emergência ou urgência, uma vez que tal quadro implica risco imediato de vida para o paciente. Tal dispositivo não estabelece limitação ao período de atendimento em caso de emergência, fixando apenas o prazo máximo de carência, qual seja, 24 horas (art. 12, V, «c). Recusa indevida. Verba arbitrada em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atentando-se para as condições pessoais do autor e condições financeiras dos réus. Invertido o ônus de sucumbência. PROVIMENTO DO RECURSO.
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116 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Atendimento de urgência fora da rede credenciada. Despesas com assistência à saúde. Reembolso. Limitação. Preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora. Decisão mantida. Recurso desprovido.
1 - Não configura ofensa ao CPC/73, art. 535 o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. ... ()
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117 - TJSP. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
Plano de saúde. Ação declaratória de inexigibilidade de débito. Tutela de urgência deferida para se suspender a cobrança da conta do hospital. Insurgência da operadora corré. Cateterismo realizado dentro de atendimento de urgência. Requisitos legais para concessão da tutela presentes. Decisão mantida. Recurso improvido.... ()
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118 - TJSP. Apelação. Plano de Saúde. Ação de obrigação de fazer julgada procedente. Inconformismo da ré. Descabimento. Negativa de cobertura à paciente diagnosticado com neoplasia maligna de mama. A alegação de doença pré-existente e omissão na declaração de saúde não comporta acolhimento. À época da contratação de plano de saúde não se exigiu prévio exame médico admissional e não há prova da má-fé da beneficiária. Súmula 105/TJSP. No caso de atendimento de urgência/emergência, não se admite qualquer restrição por parte da empresa de plano de saúde. A questão de carência é superada diante da possibilidade de lesões irreparáveis ao paciente. Súmula 103, TJSP. Súmula 597, STJ. Sentença mantida. Recurso improvido
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119 - TJSP. APELAÇÃO -
Responsabilidade civil - Convênio médico - Parto antecipado de gêmeos - Atendimento de urgência no hospital da cidade que os autores visitavam - Necessidade de transferência das crianças para UTI neonatal - Prestação do serviço de remoção a cargo da Bradesco Saúde - Demora de quase onze horas para chegada da ambulância - Falecimento dos dois recém-nascidos - Evidente falha na prestação do serviço da empresa, que atuou como concausa em relação ao resultado danoso - Embora seja alta a taxa de mortalidade de recém-nascidos com problemas respiratórios, ainda mais gêmeos, foi constatada pela perícia pediátrica uma chance, ainda que pequena, de sobrevivência, caso eles tivessem sido atendidos em tempo - Nexo causal configurado - Prejuízo evidente - Dano moral caracterizado - Estimativa em R$ 25.000,00 para cada um dos autores - Responsabilidade exclusiva da empresa médica - Hospital que apenas prestou atendimento de urgência para o parto, e que, segundo a perícia, seguiu todos os protocolos médicos - Fundamento da pretensão caracterizado pela falha de serviço do transporte - Condenação exclusiva da empresa, e não do hospital - Recurso provido em parte.... ()
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120 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação declaratória de inexigibilidade de débito. Plano de saúde. Prazo de carência para atendimento de urgência/emergência. Súmula 302/STJ e Súmula 597/STJ. Acórdão estadual em consonância com a jurisprudência do STJ. Agravo interno não provido.
1 - Súmula 302/STJ: «É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. ... ()
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121 - STJ. Agravo interno no agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Atendimento de urgência fora da rede credenciada. Impossibilidade de realização dos exames e tratamentos necessários na área geográfica do plano. Despesas com assistência à saúde. Reembolso. Limitação. Preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.
«1 - Em casos de urgência e emergência, em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora do plano de saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas de assistência médica realizadas pelo beneficiário, mediante reembolso. ... ()
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122 - TJSP. Plano de saúde. Decisão que deferiu a tutela provisória de urgência, determinando, dentre outras medidas, a retomada da medicação a base de opioide e morfina, nas dosagens recomendadas pelo profissional responsável, sendo vedado qualquer tipo de óbice ao seu fornecimento. Inconformismo da parte ré, que requer a concessão em parte da tutela de urgência, para que o médico responsável pelo atendimento de urgência decida o protocolo clínico pertinente. Acolhimento. Médica assistente indicou que a decisão sobre a administração ou não de morfina ao agravado deverá caber ao médico plantonista que o atender em ambulatório. Cautela na administração do medicamento mostra-se essencial no caso em comento. Médico que acompanhou o agravado durante sete anos indicou consultas periódicas e internação para desmame do uso abusivo de morfina. Decisão reformada nos moldes pretendidos pelo agravante. Recurso provido.
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123 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE INTERNAÇÃO SOB ALEGAÇÃO DE CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. BENEFICIÁRIO COM DENGUE NECESSITANDO DE INTERNAÇÃO PARA HIDRATAÇÃO VENOSA PLENA. APELAÇÃO INTERPOSTA PELA OPERADORA DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS, CONFIRMANDO A TUTELA DEFERIDA QUE DETERMINOU A COBERTURA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR DO AUTOR, DIAGNOSTICADO COM DENGUE, E CONDENANDO A OPERADORA AO PAGAMENTO DE R$5.000,00 A TÍTULO DE DANOS MORAIS. A CONTROVÉRSIA RESIDE EM SABER SE (I) A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE PODE NEGAR INTERNAÇÃO HOSPITALAR COM FUNDAMENTO EM CLÁUSULA DE CARÊNCIA QUANDO SE TRATA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA; (II) A INTERNAÇÃO SE ENQUADRA NOS TERMOS DO LEI 9.656/1998, art. 35-C; (III) O MAGISTRADO ESTÁ ADSTRITO A CONCLUSÃO DO LAUDO PERICIAL E (IV) HÁ CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL EM RAZÃO DA NEGATIVA INDEVIDA. NOS TERMOS DO LEI 9.656/1998, art. 35-C, OS PLANOS DE SAÚDE DEVEM COBRIR ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, SENDO ABUSIVA A CLÁUSULA QUE IMPÕE CARÊNCIA SUPERIOR A 24 HORAS PARA ESSES CASOS, CONFORME A SÚMULA 597/STJ. LAUDO MÉDICO JUNTADO AOS AUTOS COMPROVA QUE O AUTOR APRESENTAVA QUADRO DE DENGUE COM BAIXA DE PLAQUETAS, NECESSITANDO DE INTERNAÇÃO PARA HIDRATAÇÃO VENOSA PLENA, CONFIGURANDO SITUAÇÃO DE URGÊNCIA, PORQUANTO OS CASOS GRAVES DE DENGUE PODEM EVOLUIR PARA SÉRIAS COMPLICAÇÕES, SOBRETUDO HEMORRAGIA, HEPATITE E MORTE. NOS TERMOS DO CPC, art. 479, O JUIZ NÃO ESTÁ ADSTRITO AO LAUDO PERICIAL, PODENDO FORMAR SUA CONVICÇÃO DE MODO CONTRÁRIO COM SUPEDÂNEO EM OUTROS ELEMENTOS DOS AUTOS, MEDIANTE DECISÃO FUNDAMENTADA, COMO NO CASO. PRETENSÃO DE REFORMA DA SENTENÇA COM RESPALDO NA CONCLUSÃO DO LAUDO PERICIAL QUE NÃO SE SUSTENTA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO EVIDENCIADA. RECUSA INDEVIDA DA OPERADORA EM AUTORIZAR A INTERNAÇÃO DO AUTOR VIOLOU SEU DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E CAUSOU TRANSTORNOS, ENSEJANDO O DEVER DE INDENIZAR POR DANO MORAL. VERBA CORRETAMENTE ARBITRADA COM OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, QUE NÃO MERECE QUALQUER REDUÇÃO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 343 DESTA CORTE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. MAJORAÇÃO DA VERBA HONORÁRIA EM SEDE RECURSAL. DESPROVIMENTO DO RECURSO.
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124 - STJ. Civil. Agravo regimental no agravo em recurso especial. Contrato de plano de saúde. Negativa de atendimento de urgência. Configurado o dano moral. Revisão do valor da condenação. Impossibilidade. Quantum razoável. Incidência da Súmula 83/STJ. Precedentes.
«1. As instâncias ordinárias reconheceram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o atendimento médico de emergência e internação em unidade de tratamento intensiva (parto de urgência e internação dos recém-nascidos). ... ()
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125 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Súmula 284/STF. Não incidência. Decisão reconsiderada. Plano de saúde. Falha na prestação do serviço. Demora no atendimento de urgência. Revisão. Impossibilidade. Incidência da Súmula 7/STJ. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial.
«1 - É de ser afastada a aplicação da Súmula 284/STF, diante da indicação dos dispositivos infraconstitucionais violados, o que se mostra suficiente para a análise do recurso. ... ()
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126 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Consumidor. Plano de saúde. Cobertura. Negativa indevida. Atendimento de urgência e de emergência. Período de carência. Cláusula abusiva. Revisão. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. 1. A controvérsia dos autos resume-se em reconhecer a validade da cláusula do contrato da operadora de saúde que prevê a limitação de cobertura de urgência e de emergência no período de carência.
2 - A jurisprudência do STJ preleciona que a cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência. Precedentes.... ()
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127 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Consumidor. Plano de saúde. Cobertura. Negativa indevida. Atendimento de urgência e de emergência. Período de carência. Cláusula abusiva. Revisão. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. 1. A controvérsia dos autos resume-Se em reconhecer a validade da cláusula do contrato da operadora de saúde que prevê a limitação de cobertura de urgência e de emergência no período de carência.
2 - A jurisprudência do STJ preleciona que a cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência. Precedentes.... ()
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128 - TJSP. Plano de saúde coletivo empresarial, com vigência desde 11/9/22 - Recusa da ré operadora de saúde à cobertura de internação e tratamento da autora, sob alegação de estar o contrato em prazo de carência (fls.28 e 48) - Diagnóstico, em 14/9/22, de neoplasia maligna de cólon, localmente avançada, conforme relatório médico de fls.12 - Encaminhamento da autora, pelo Médico, para internação imediata, Ementa: Plano de saúde coletivo empresarial, com vigência desde 11/9/22 - Recusa da ré operadora de saúde à cobertura de internação e tratamento da autora, sob alegação de estar o contrato em prazo de carência (fls.28 e 48) - Diagnóstico, em 14/9/22, de neoplasia maligna de cólon, localmente avançada, conforme relatório médico de fls.12 - Encaminhamento da autora, pelo Médico, para internação imediata, anotados: sintomas de suboclusão intestinal, quadro de urgência oncológica e gravidade, estado de fortes sintomas, impossibilidade de realização de colonoscopia ambulatorial, risco de repercussões graves e irreversíveis, incluindo morte, em caso de tardio tratamento (fls.12 e 15/17) - Alegação defensiva de que não se está diante de caso de urgência e emergência (fls.49) - Recurso da ré que levanta a incompetência do JEC, pela necessidade de prova pericial para apuração de fraude da autora no preenchimento da declaração de saúde, com omissão de doença pré-existente - Competência do JEC para o julgamento da causa - Desnecessidade de prova pericial - Sentença que corretamente já anotou que não socorreria a ré a alegação da pré-existência da doença, dada a ausência de exigência de prévio exame admissional - Súmula 105/TJSP: «Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional - Súmula 609/STJ: «A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado - Comportamento abusivo da ré - Período de carência que tem validade legal e contratual; contudo, trata-se de regra que comporta exceção, no caso de procedimento de urgência ou emergência - Súmula 103/TJSP: «É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei 9.656/1998 - É irrelevante que a Resolução CONSU 13/1998 limite o atendimento de urgência ou emergência até as primeiras doze horas de atendimento ambulatorial; referido regulamento é hierarquicamente inferior às leis federais e não pode trazer limitação ao que a Lei 9.656/1998 dispõe em seu art. 12, V, c, para a carência do atendimento de urgência: «prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência - Precedentes do E. TJSP: «Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais. Custeio de internação de urgência.Sentença de procedência. Inconformismo da ré ... Mérito. Situação de urgência que restou incontroversa nos autos. Negativa de cobertura sob o pretexto de que estava em curso prazo de carência. Impossibilidade. É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei 9.656/98. Súmula 103 deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Ademais, não compete à operadora definir ou questionar a necessidade do tratamento, se o procedimento foi indicado pelo médico assistente. Limitação da internação da paciente a doze horas, com base na Resolução CONSU 13/1998. Descabimento. Norma hierarquicamente inferior à Lei 9.656/98, que não pode criar limitações por esta não disciplinadas. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Lei 8.078/1990, art. 2º e Lei 8.078/1990, art. 3º. Súmulas 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Dano moral. Fatos deduzidos nos autos que não caracterizam dor emocional profunda, situação vexatória ou mesmo prejuízo a atributos da personalidade da requerente. Mera discussão a respeito de obrigação contratual. Indenização indevida. Recurso parcialmente provido apenas para afastar da condenação a indenização por dano moral (TJSP, Apelação Cível 1018267-55.2018.8.26.0007; 6ª Câmara de Direito Privado; Relator Rodolfo Pellizari; data de publicação: 17/04/2020); «SEGURO SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais. Negativa de cobertura sob a alegação de vigência de prazo de carência. Conduta abusiva. Internação em caráter de emergência. Obrigatoriedade de cobertura ultrapassado o prazo de 24 horas. Lei 9.656/98, arts. 12, V, «c e 35-C. Incidência da Súmula 103/STJ. RECURSO DESPROVIDO (TJSP 1005058-02.2016.8.26.0100 Apelação / Planos de Saúde; Relator(a): Alexandre Marcondes; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 04/11/2016; Data de registro: 04/11/2016) - Situação de emergência ou urgência patentemente configurada na hipótese, em que relatório médico bem descreve a existência de câncer, em estágio avançado e situação de gravidade, com risco de morte ou repercussões irreversíveis à saúde, em caso de tardiamento no diagnóstico e tratamento - Responsabilidade do plano requerido pela cobertura do tratamento demandado - Manutenção da sentença que condenou a ré à obrigação de promover o custeio da internação e do tratamento da enfermidade constante dos relatórios médicos dos autos - Não provimento do recurso da ré - Honorários fixados em 10% do valor da causa
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129 - TJSP. Ação de cobrança. Plano de saúde. Sentença «extra petita não evidenciada. Pretensão de custeio integral de procedimento cirúrgico, honorários médicos e materiais, realizados pelo Autor por médico e em hospital particular, não credenciado ao seu plano. Não acolhimento, uma vez que não se tratou de atendimento de urgência, conforme previsto na Lei 9.656/98, art. 12, VI, bem como não comprovada a negativa de cobertura pela Operadora em atender o Autor na rede credenciada. Reembolso parcial já realizado, sem que se vislumbre abusividade na cláusula limitativa de reembolso para atendimento fora da rede credenciada. Apelo da Ré para sustentar a licitude da negativa de reembolso integral, porque fundada em cláusulas de limitação. Ausência de informações suficientes para compreensão da metodologia de cálculo do valor de reembolso utilizada pela Ré. Cláusula genérica de caráter abusivo. Necessidade de apuração em sede de liquidação de sentença. Precedente jurisprudencial. Sentença de parcial procedência mantida. Sucumbência não majorada. Recursos não providos
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130 - STJ. Consumidor. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória. Plano de saúde. Paciente recém- Nascida acometida com anemia e infecção. Solicitação de internação em leito hospitalar. Prazo de carência. Atendimento de urgência/emergência. Acórdão estadual em consonância com a jurisprudência do STJ. Recusa indevida de cobertura. Agravamento do estado de saúde. Dano moral caracterizado. Agravo interno desprovido.
1 - « A cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência (AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 15/10/2019, DJe de 6/11/2019).... ()
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131 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Civil e processo civil. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Período de carência. Limitação. Afastamento. Atendimento de urgência e emergência. Precedentes. Urgência e emergência do tratamento prescrito. Revisão. Impossibilidade. Súmula 7/STJ. Agravo interno desprovido. 1. Rever a conclusão do tribunal de origem. A respeito da urgência/emergência do tratamento prescrito. Demanda o reexame das provas produzidas no processo, o que é defeso na via eleita, nos termos da Súmula 7/STJ. 2. O STJ firmou o entendimento de que não é possível o conhecimento do recurso especial interposto pela divergência jurisprudencial na hipótese em que o dissídio é apoiado em fatos, e não na interpretação da lei, considerando que a Súmula 7/STJ é aplicável, também, aos recursos especiais interpostos pela alínea c do permissivo constitucional. 3. Agravo interno desprovido.
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132 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. MANUTENÇÃO DA INTERNAÇÃO EM CTI. NEGATIVA INJUSTIFICADA. APLICAÇÃO DO ART. 12, V,
c, E LEI 9.656/1998, art. 35-C. DANO MORAL CARACTERIZADO. ... ()
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133 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão da presidência. Reconsideração. Plano de saúde. Atendimento de urgência por médico não cooperado. Reembolso. Ausência de prequestionamento dos dispositivos tidos por violados. Incidência da Súmula 282/STF e Súmula 356/STF. Agravo interno provido para conhecer do agravo e não conhecer do recurso especial.
1 - Decisão agravada reconsiderada, na medida em que o agravo em recurso especial impugnou os fundamentos da decisão que inadmitiu o apelo nobre, exarada na Instância a quo. ... ()
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134 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais. Plano de saúde. Violação dos CPC/2015, art. 10 e CPC/2015 art. 11. Súmula 284/STF. Apendicite aguda. Prazo de carência. Atendimento de urgência/emergência. Acórdão estadual em consonância com a jurisprudência do STJ. Súmula 83/STJ. Agravo interno desprovido.
1 - A recorrente, não obstante o fato de indicar os CPC/2015, art. 10 e CPC/2015 art. 11 como violados, não fundamentou, de forma clara e precisa, de que modo teria o acórdão recorrido negado vigência aos mencionados dispositivos legais, tornando patente a falta de fundamentação. Incidência, por analogia, da Súmula 284/STF. ... ()
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135 - TJSP. Contrato. Prestação de serviços. Serviços médico-hospitalares. Ação de cobrança. Hospital particular que pretende cobrar despesas decorrentes de internação. Mãe da paciente que se responsabiliza pelas despesas decorrentes da internação da filha. Plano de saúde que se recusa custear internação de urgência sob alegação de cumprimento de carência contratual. Inocorrência de vício de consentimento no contrato de prestação de serviços entre autoras e hospital- Carência de vinte e quatro horas para atendimento de urgência e emergência. Obrigatoriedade de custeio dos gastos, pelo plano de saúde. Ação de obrigação de fazer procedente em face da operadora e improcedente em face do hospital. Reconvenção procedente em face das autoras. Recurso da operadora de plano de saúde improvido e provido o do nosocômio.
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136 - STJ. Civil. Agravo regimental no agravo em recurso especial. Contrato de plano de saúde. Negatlva de atendimento de urgência. Configurado o dano moral. Revisão do valor da condenação. Impossibilidade. Quantum razoável. Incidência da Súmula 83/STJ. Precedentes.
«1. As instâncias ordinárias reconheceram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o atendimento médico de emergência e internação em unidade de tratamento intensiva (contenção de aneurisma cerebral). ... ()
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137 - STJ. civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão da presidência desta corte. Plano de saúde. Alegação genérica de ofensa à lei. Deficiência da fundamentação. Súmula 284/STF. Período de carência. Atendimento de urgência. Negativa indevida. Revisão. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.
1 - Considera-se deficiente, a teor da Súmula 284/STF, a fundamentação do recurso especial que alega ofensa genérica à lei e deixar de indicar quais dispositivos legais teriam sido violados. ... ()
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138 - STJ. Direito civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Custeio de internação. Atendimento de urgência. Prazo de carência. Reexame das provas dos autos. Súmula 7/STJ. Agravo interno desprovido.
I - Caso em exame... ()
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139 - TJMG. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM PERÍODO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA DO ATENDIMENTO. ATENDIMENTO MÉDICO REALIZADO A TEMPO E MODO. AUSÊNCIA DE DANO MORAL. DISCUSSÃO APENAS SOBRE A POSSIBILIDADE DE COBRANÇA OU NÃO DOS CUSTOS POR TODO O PERÍODO DE INTERNAÇÃO. INTERNAÇÃO DECORRENTE DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. BOA FÉ OBJETIVA. INEXIGIBILIDADE DA COBRANÇA PELO PLANO DE SAÚDE. PROVIMENTO PARCIAL DOS RECURSOS.
I. CASO EM EXAME 1.Apelação civil objetivando a reforma de sentença que acolheu os pedidos de dano moral e rejeitou o pedido de reconhecimento da inexigibilidade da cobrança pelo período de internação do paciente. ... ()
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140 - STJ. Consumidor. Agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória. Plano de saúde. Paciente diagnosticado com cirrose e câncer no fígado. Solicitação de internação em leito hospitalar. Prazo de carência. Atendimento de urgência/emergência. Acórdão estadual em consonância com a jurisprudência do STJ. Recusa indevida de cobertura. Agravamento do estado de saúde. Dano moral caracterizado. Agravo conhecido. Recurso especial desprovido.
1 - Nos termos da jurisprudência desta Corte, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência. 2.A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis (AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em, DJe de). Incidência da Súmula 83/STJ. 3/3/2020 25/3/2020... ()
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141 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer c/c com danos morais e pedido de concessão de tutela de urgência. Negativa de atendimento de urgência e emergência configurado. Dano moral. Reexame de matéria fático probatória. Súmula 7/STJ. Incidência. Quantum fixado dentro dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Revisão. Não cabimento. Alínea c do permissivo constitucional. Falta de indicação do dispositivo legal. Súmula 284/STF. Agravo interno desprovido.
1 - Aplica-se a Súmula 7/STJ na hipótese em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial implicar, necessariamente, o reexame de matéria fático probatória dos autos. ... ()
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142 - TJSP. TUTELA DE URGENCIA
Obrigação de fazer. Pleito de ligação de água no imóvel com alegação do autor de recusa da concessionária por não possuir documentação do imóvel, ocupado desde 2012. Hipótese em que não há protocolo de pedido administrativo e aquele feito pela Defensoria Pública aponta a documentação necessária para o atendimento, sendo certo que nos autos foi apresentada apenas uma conta de energia elétrica recente em nome do autor. Requisito da plausibilidade do direito invocado ausente e perigo de dano não evidenciado, pois a situação narrada não é atual. Necessidade da dilação probatória. Tutela de urgência indeferida. Decisão mantida. Recurso desprovido. ... ()
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143 - TJSP. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
Ação de obrigação de fazer. Insurgência contra a decisão que indeferiu tutela de urgência. Agravante portadora de tipo raro de câncer (síndrome mieloproliferativa crônica mielfibrose com evolução para mielodisplásica) que necessita de atendimentos de urgência e emergência. Descontinuidade do atendimento de Pronto Socorro do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, no qual faz acompanhamento há vários anos. Probabilidade do direito configurada, ausente indicação de outro nosocômio em substituição, pelo Plano de Saúde. Presente risco de dano irreparável, posto que a autora possui câncer raro, cuja manifestação implica na necessidade de atendimento de urgência/emergência em Hospital especializado. Recurso a que se dá provimento.... ()
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144 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Seguro saúde. Atendimento de urgência fora da rede credenciada. Despesas com assistência à saúde. Reembolso. Limitação. Preços de tabela efetivamente contratados com a operadora. Dano moral. Não ocorrência. Decisão mantida. Recurso desprovido.
1 - Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. ... ()
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145 - TJSP. Apelação. Plano de saúde. Negativa de cobertura para cirurgia de urgência. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Alegação de não cumprimento de carência contratual para realização de procedimento cirúrgico. No caso de atendimento de urgência/emergência, não se admite qualquer restrição por parte da empresa de plano de saúde. A questão de carência é superada diante da possibilidade de lesões irreparáveis ao paciente. arts. 12, V, c e 35-C, I, da Lei 9.656/98. Súmulas 103 do TJSP. Súmula 597/STJ. Inadmissibilidade de negativa de cobertura de cirurgia em razão de carência por doença pré-existente, ante a situação de urgência enfrentada pelo autor. Recusa indevida a tratamento emergencial que extrapola o mero dissabor, em função da gravidade da situação vivenciada pelo usuário do plano de saúde. Dano moral configurado. Valor arbitrado (R$ 10.000,00) que se encontra dentro dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO
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146 - TJSP. Contrato. Plano de saúde. Ação de cobrança cumulada com indenização. Ressarcimento de despesas médicas. Atendimento de urgência. Configuração. Autor portador de cálculo renal, submetido a cirurgia (litrotripsia). Alegação de que o procedimento foi requisitado por médico e em local fora da abrangência geográfica da ré. Descabimento. Ré que é subdividida em diversas unidades com o propósito de criar dificuldades no momento da fixação das responsabilidades. Situação do paciente flagrantemente emergencial. Seguradora que não indicou outro hospital ou médico, dentro de sua abrangência geográfica, que pudesse realizar o mesmo procedimento. Cobertura devida. Reembolso que deve ser integral (incluindo os honorários do médico que realizou a cirurgia, ante a ausência de indicação, pelo plano, de outro profissional, além da configurada urgência). Recurso do autor provido e improvido o da ré.
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147 - TJSP. APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE -
Ação julgada parcialmente procedente - Insurgência da ré para afastar a obrigatoriedade de arcar com os cursos do atendimento realizado em hospital previamente descredenciado - Desacolhimento -- Inexistência de efetiva comprovação de notificação prévia do consumidor, tal qual determina a Lei 9.656/98, art. 17, § 1º - Ademais, tratava-se de atendimento de urgência - Sentença mantida - Recurso desprovido.... ()
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148 - TJSP. TUTELA DE URGENCIA
Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido devolução de valores. Pretensão recursal voltada à concessão da tutela de urgência para determinar que o agravado se abstenha de realizar descontos de parcelas atinentes a contrato de empréstimo, bem como para que proceda à devolução do valor descontado e que recaiu sobre seu benefício previdenciário. Descabimento. Hipótese em que não se denota aferível de plano, a plausibilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Admissibilidade do desconto em conta corrente das prestações estabelecidas em contrato de mútuo comum. Consideração do entendimento sedimentado no STJ por ocasião do julgamento do REsp. Acórdão/STJ, sob o rito de recurso repetitivo, neste sentido. Decisão mantida. Recurso desprovido.... ()
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149 - TJSP. TUTELA DE URGENCIA
Ação revisional de contratos de empréstimos consignados e de mútuos comuns. Pleito de imediata limitação dos descontos a 30% dos rendimentos líquidos da autora. Hipótese em que não se vislumbra a plausibilidade do direito invocado pela autora, à falta de indicação segura de que houve irregularidade na contratação dos empréstimos impugnados, cujas prestações vêm sendo descontadas em folha de pagamento e em conta corrente. Circunstância de que as parcelas relativas aos empréstimos consignados não ultrapassam os 30% dos rendimentos líquidos da mutuária. Admissibilidade dos descontos em conta corrente das prestações estabelecidas em contratos de mútuo comum. Consideração do entendimento sedimentado no STJ por ocasião do julgamento do REsp. Acórdão/STJ, sob o rito de recurso repetitivo, neste sentido. Tutela de urgência corretamente indeferida, uma vez não reunidos os pressupostos legais. Decisão mantida. Recurso desprovido. ... ()
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150 - STJ. Civil. Processual civil. Ação. Indenização. Danos morais e materiais. Plano de saúde. Parto. Atendimento de urgência/emergência. Prazo de carência. Recusa ilícita de cobertura. Dano moral configurado. Redução. Quantum. Vedação. Reexame de provas. Súmula 7/STJ. Danos materiais. Correção. Índice. Falta de prequestionamento. Súmula 282/STF. Prequestionamento ficto previsto no CPC, art. 1.025. Necessidade de se opôr embargos de declaração e apontar violação do CPC, art. 1.022. Agravo conhecido. Recurso especial não conhecido.
1 - O entendimento desta Corte é no sentido de que se revela abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência, com base na cláusula de carência, caracterizando-se indevida recusa de cobertura.... ()
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