Jurisprudência sobre
clausula contratual limitativa
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51 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Cláusula limitativa do tempo de internação. CDC. Sistema de coparticipação. Previsão contratual clara e expressa. Legalidade. Agravo improvido.
«1. Nos termos da Súmula 302/STJ: «É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. ... ()
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52 - TJMG. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE COBRANÇA. SEGURO DE VIDA. COBERTURA. NEGATIVA SEGURADORA. CLÁUSULA LIMITATIVA. DEVER DE INFORMAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.
1.O consumidor tem direito à informação plena do objeto do contrato, de modo a promover uma equidade informacional das partes, sendo certo, ainda, que o art. 54, §4º do CDC, preceitua que «as cláusulas que implicarem limitação ao direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata compreensão". ... ()
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53 - STJ. Agravo interno no agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Cláusula limitativa do tempo de internação. CDC. Sistema de coparticipação. Previsão contratual clara e expressa. Legalidade. Agravo improvido.
«1. Nos termos da Súmula 302/STJ: «É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. ... ()
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54 - STJ. Civil. Recurso especial. Ação de cobrança de indenização securitária cumulada com compensação de danos morais e reparação de danos materiais. Contrato de seguro. Cláusula contratual que prevê a cobertura securitária para roubo e furto qualificado. Ocorrência de furto simples. Cláusula limitativa de cobertura securitária. Cláusula contratual abusiva. Falha no dever de informação ao consumidor. Indenização devida. Compensação por danos morais. Não configurado. Alegação genérica de ofensa à lei. Súmula 284/STF.
1 - O propósito recursal é definir acerca da responsabilidade da seguradora recorrida pelo pagamento de indenização securitária à recorrente, a despeito de cláusula contratual que garante a proteção patrimonial apenas na hipótese de roubo/furto qualificado sem haver a cobertura também para o furto simples, bem ainda acerca da configuração de danos morais e materiais hábeis a serem compensados/reparados por aquela. ... ()
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55 - TJRJ. Seguro de veículo. Automóvel. Acidente de trânsito. Ação de cobrança de seguro cumulada com indenizatória. Condutor não habilitado. Cláusula limitativa de direito. Possibilidade. Observância dos requisitos do CPC/1973. CCB/2002, art. 760. CCB, art. 1.434. CDC, art. 54.
«A questão nodal da controvérsia cinge-se a determinar, no caso concreto, a incidência da cláusula contratual que afasta o pagamento do seguro no caso do veículo segurado ser dirigido por pessoa sem habilitação para conduzi-lo. Primeiramente, necessário destacar a validade da cláusula contratual, que em contrato de seguro limita os direitos do segurado desde que esta esteja em destaque e sejam claras, permitindo imediata compreensão. CDC, art. 54, § 4º. O contrato em comento observou tais requisitos. Desta forma, tendo o autor assinado o contrato, aceitando as condições e não se constatando abusividade, válida a cláusula que limita o reembolso. Destaque-se, ainda, que em se tratando de contrato de seguro, possível a instituição de cláusulas limitativas de risco, com intuito de garantir o equilíbrio contratual. Alega o autor, ora apelado, não ter emprestado o veículo segurado ao sobrinho, que acabou vitimado no sinistro, tendo este levado o automóvel sem sua autorização em conduta que denomina de «furto, não incidindo a limitação contratual no caso concreto. Tais fatos, entretanto, não restaram comprovados nos autos. As testemunhas ouvidas não presenciaram os fatos narrados na inicial, limitando-se a relatar o comentário que ouviram de outras pessoas. O único fato incontroverso narrado pelas partes é a ocorrência do sinistro e que, no momento deste, o automóvel era dirigido pelo sobrinho do autor, que não possuía habilitação para conduzir veículo automotor. Assim, patente a incidência da cláusula limitativa do direito do segurado, não sendo possível impor à seguradora o pagamento da indenização.... ()
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56 - STJ. Agravo regimental no agravo regimental no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Cláusula limitativa do tempo de internação para tratamento de transtornos psiquiátricos. Incidência, do CDC, CDC. Sistema de coparticipação. Previsão contratual clara e expressa. Legalidade. Abusividade. Inexistência. Agravo improvido.
«1. A legislação especial admite a configuração de planos de saúde com cláusula de copartipação, inclusive para todos os procedimentos utilizados (CDC, art. 16, VIII), desde que contratados de forma clara e expressa. ... ()
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57 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Processual civil. Negativa de prestação jurisdicional. Inocorrência. Abusividade contratual. Interpretação favorável ao consumidor. Procedimento terapêutico. Cláusula limitativa. Recusa indevida. Ausência no rol da ans. Cobertura devida.
«1 - Inocorrência de omissão, tampouco, negativa de prestação jurisdicional, quando o Tribunal 'a quo' decide de modo integral e com fundamentação suficiente a controvérsia trazida no recurso. ... ()
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58 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. NEGATIVA DA RÉ EM FORNECER TRATAMENTO ONCOLÓGICO, ALEGANDO TRATAR-SE DE USO OFF LABEL DO FÁRMACO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA, TORNANDO DEFINITIVA A TUTELA DEFERIDA PARA DETERMINAR O FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO E CONDENANDO O RÉU A PAGAR À AUTORA O VALOR DE R$10.000,00 A TÍTULO DE DANOS MORAIS E R$5.877,94 PELOS DANOS MATERIAIS. APELAÇÃO DA RÉ, PRETENDENDO A REFORMA DA SENTENÇA, COM A IMPROCEDÊNCIA DOS PLEITOS AUTORAIS OU, SUBSIDIARIAMENTE, A REDUÇÃO DO VALOR DOS DANOS MORAIS. RECURSO QUE NÃO MERECE PROSPERAR.
PROVA CONTUNDENTE NOS AUTOS QUANTO À NECESSIDADE DA AUTORA, PORTADORA DE TUMOR DE AMPOLA DE VATER, DE NECESSITA DE TRATAMENTO ADJUVANTE QUIMIOTERÁPICO CONSISTENTE NO USO DO MEDICAMENTO PLEITEADO. FÁRMACO REGISTRADO NA ANVISA. MÉDICO SOLICITANTE QUE INFORMA QUE O TRATAMENTO PRESCRITO É BASEADO NO ESTUDO PROSPECTIVO ESPAC-3. DEMONSTRAÇÃO DA EFICÁCIA DO FÁRMACO PARA O TRATAMENTO DA MOLÉSTIA QUE ACOMETE A AUTORA, NÃO SENDO A HIPÓTESE DE MERA OPÇÃO. ENTRADA EM VIGOR DA LEI 14.454/22 ACABOU POR AFASTAR DE VEZ A CONTROVÉRSIA QUANTO À TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. ALTERAÇÃO DA LEI 9.656/1998, QUE PASSA A PREVER, EM SEU ART. 10, §12, QUE O ROL DA ANS CONSTITUI APENAS REFERÊNCIA BÁSICA PARA OS PLANOS PRIVADOS DE SAÚDE CONTRATADOS A PARTIR DE 1º DE JANEIRO DE 1999. ALÉM DISSO, DISPÕE QUE OS TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS DEVERÃO SER AUTORIZADOS CASO PREENCHAM UMA DAS CONDICIONANTES ELENCADAS NOS INCISOS DO §13 DO CITADO ARTIGO. ESTUDO APONTADO PELO MÉDICO SOLICITANTE QUE CORROBORA O FATO DE NÃO SE TRATAR DE MERA OPÇÃO DE TRATAMENTO QUE POSSA SER FACILMENTE SUBSTITUÍDO. RÉ QUE NÃO LOGROU DEMONSTRAR HAVER OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ, EFETIVO E SEGURO JÁ INCORPORADO AO ROL. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. SÚMULA 340/TJRJ. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. DEVER DE INDENIZAR. NECESSIDADE DE REEMBOLSO DOS VALORES COM OS QUAIS A AUTORA TEVE QUE ARCAR EM RAZÃO DA NEGATIVA DA RÉ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SÚMULA 339/TJRJ. ANTINEOPLÁSICO DE USO ORAL, CUJO FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE É OBRIGATÓRIO NA FORMA DA LEI 9.656/1998, SENDO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA A ABUSIVIDADE DA RECUSA EM SEU CUSTEIO, AINDA QUE SE TRATE DE USO OFF LABEL, NÃO SE TRATANDO DE MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. PRECEDENTES. SÚMULA 343/TJRJ. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS DEVIDOS PELA RÉ PARA 15% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO, POR FORÇA DO DISPOSTO NO ART. 85, §11 DO CPC. DESPROVIMENTO DO RECURSO.(Íntegra e dados do acórdão disponível para assinantes VP)
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59 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Contrato de seguro. Cláusula limitativa. Morte natural. Não cobertura. Interpretação de cláusula contratual e reexame fático. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Incidência.
«1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... ()
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60 - TJSP. Contrato. Plano de saúde. Reembolso. Responsabilidade contratual. Tabela que prevê limitação financeira para reembolso. Cláusula limitativa abusiva. Precedente do Tribunal de Justiça de São Paulo. Obrigação de fazer cumulada com reparação por dano moral procedentes. Sentença mantida. Recurso improvido.
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61 - STJ. Direito civil e processual civil.ofensa ao CPC/1973, art. 535. Não ocorrência. Ausência de prequestionamento de matéria federal. Incidência da Súmula 211/STJ. Plano de saúde. Cláusula limitativa de tratamento. Abusividade. Patologia com cobertura contratual.
«1. Havendo previsão contratual de cobertura de determinada patologia, é abusiva a restrição aos meios necessários ao sucesso do tratamento. Quem garante os fins deve dar os meios, sob pena de ofensa à boa-fé objetiva e à vedação de comportamento contratual contraditório. Precedentes. ... ()
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62 - TJSP. Seguro. Saúde. Recusa de cobertura contratual. Cirurgia bariátrica. Alegação de exclusão expressa. Existência de cláusula limitativa bem como sua licitude não demonstradas. Cobertura devida. Dano moral inexistente, todavia. Negativa que, embora injustificada, não enseja dissabor extraordinário. Condenação afastada. Recurso parcialmente provido.
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63 - TJPE. Processo civil. Apelação cível. Ação ordinária. Plano de saúde. Autorização para realização de cirurgia plastica reparadora. Negativa de custeio. Alegação de ausência de cobertura. Procedimento não previsto no rol da agência nacional de saúde suplementar. Ans. Clausula limitativa abusiva. Dano moral. Quantum mantido. Honorários advocatícios mantidos. Sentença mantida pelos próprios fundamentos. Recurso improvido.
«1. Não há dúvida de que a necessidade de realização da referida cirurgia reparadora das deformidades decorrentes da obesidade e da grande perda de peso é, conforme relatórios médicos de fls. 54,56 e 59/60, consequência do procedimento de GASTROPLASTIA realizado pela parte autora; ... ()
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64 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Civil. Plano de saúde. Cláusula limitativa. Abusividade. Provas e cláusulas contratuais. Revisão. Inviabilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Deficiência de fundamentação. Súmula 284/STF.
«1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência, do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... ()
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65 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. NULIDADE DE CLÁUSULA LIMITATIVA NÃO CARACTERIZADA -
inexistência de dever contratual do plano de saúde quanto ao fornecimento de remédios Ocrevus (Ocrelizumabe) ao segurado, cabendo aos entes estatais tal dever. - IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO - Provimento ao apelo para reforma integral da sentença, com inversão dos ônus de sucumbência .... ()
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66 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Indenização securitária. Violação ao CPC/2015, art. 1.022. Inexistência. Cláusula limitativa da indenização ao grau de invalidez. Desconhecimento pelo consumidor. Reexame de provas e de cláusula contratual. Súmula 5/STJ. Súmula 7/STJ. Dissídio jurisprudencial não demonstrado. Agravo não provido.
1 - A Corte local tratou de forma clara e suficiente a controvérsia apresentada, lançando fundamentação jurídica sólida para o desfecho da lide, apenas não foi ao encontro da pretensão da parte agravante, o que está longe de significar violação ao CPC/2015, art. 1.022. ... ()
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67 - TJSP. AÇÃO REGRESSIVA.
Transporte marítimo de carga. Ação de ressarcimento de danos proposta pela agente de cargas contra a transportadora. Autora que postula o ressarcimento do valor que pagou à seguradora da proprietária da carga em ação regressiva proposta por aquela. Sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial. Recursos interpostos por ambas as partes. 1. Preliminares. 1.1. Incompetência da Justiça Brasileira. Descabimento. Pretensão ao ressarcimento em regresso de indenização paga em outra demanda, que tramitou e cuja sentença transitou em julgado em território nacional. Ré que está representada por empresa sediada no Brasil. Circunstância de que a eleição de foro estrangeiro não afasta a competência da Justiça Brasileira. Incidência do art. 21, I, II e III, do CPC. Competência da Justiça Brasileira reconhecida. 1.2. Prescrição. Inocorrência. Aplicação do princípio da actio nata. Fluência do prazo prescricional que se iniciou na data do pagamento efetuado pela autora à seguradora, pois é neste momento que surgiu o seu direito de regresso perante a armadora. Prazo prescricional não consumado independentemente da aplicação do prazo trienal ou anual. 1.3. Decadência. Inocorrência. Inaplicabilidade ao caso do artigo o art. 754, parágrafo único, do Código Civil, que se refere à relação jurídica estabelecida entre a transportadora e o destinatário da carga e, nestes autos, busca a agente de cargas o seu direito de regresso perante a armadora. Preliminares rejeitadas. 2. Responsabilidade Civil. Demonstração de que as avarias às mercadorias ocorreram no trajeto do transporte marítimo. Inexistência de prova de culpa exclusiva de terceiro. Responsabilidade objetiva da transportadora marítima configurada. Indenização devida. 3. Valor da indenização. Existência de cláusula contratual limitativa de responsabilidade da transportadora. Validade. Existência de precedentes desta Corte e do STJ neste sentido. Circunstância de que a proprietária da carga não declarou o valor das mercadorias no conhecimento de transporte. Admissibilidade da limitação da indenização nos termos do contrato. 4. Pedido inicial julgado parcialmente procedente. Sentença mantida (RI, 252). Recursos improvidos. ... ()
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68 - STJ. Processual civil. Agravo interno do agravo em recurso especial. Plano de saúde. Tratamento realizado fora da rede credenciada. Reembolso. Cláusula limitativa. Nulidade. Dever de informação e boa-fé contratual. Reexame de matéria fático probatória. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.
1 - O Tribunal a quo concluiu, no caso, que a cláusula contratual que prevê a limitação do reembolso das despesas médico-hospitalares e honorários médicos não esclarece de forma objetiva e compreensível seus critérios para cálculo e que, por isso, viola o dever de informação ao consumidor e a boa-fé contratual. ... ()
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69 - STJ. Processual civil. Agravo interno do agravo em recurso especial. Plano de sáude. Tratamento realizado fora da rede credenciada. Reembolso. Cláusula limitativa. Nulidade. Dever de informação e boa-fé contratual. Reexame de matéria fático probatória. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.
1 - O Tribunal a quo concluiu, no caso, que a cláusula contratual que prevê a limitação do reembolso das despesas médico-hospitalares e honorários médicos não esclarece de forma objetiva e compreensível seus critérios para cálculo e que, por isso, viola o dever de informação ao consumidor e a boa-fé contratual. ... ()
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70 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO INDENIZATÓRIA. IMPLANTE DENTÁRIO. PRESTAÇÃO DE SERVIÇO ODONTOLÓGICO. ALEGAÇÃO DE FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO. FASE CIRÚRGICA E FASE PROTÉTICA. DISTINÇÃO CONTRATUAL EXPRESSA. CLÁUSULA LIMITATIVA DO OBJETO CONTRATUAL. PROVA PERICIAL CONCLUSIVA. ADIMPLEMENTO INTEGRAL DO CONTRATO PELA PRESTADORA DO SERVIÇO. INEXISTÊNCIA DE VÍCIO DE CONSENTIMENTO. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DEVER DE INFORMAÇÃO DEVIDAMENTE CUMPRIDO. MERO DISSABOR. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA.
1.Cuida-se de ação indenizatória por danos morais e materiais ajuizada em face de clínica odontológica, sob o fundamento de que a demandante teria contratado serviço de implante dentário completo, incluindo fases cirúrgica e protética, tendo sido informada posteriormente, após a conclusão da primeira etapa, que seria necessário pagamento adicional para a colocação das próteses definitivas. ... ()
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71 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Processual civil. CPC/2015. Violação a CPC/2015, art. 1.022. Não configuração. Contrato de seguro. Transportadora. Cláusula limitativa de risco. Possibilidade. Precedentes do STJ. Revisão. Impossibilidade. Cláusula contratual. Fatos e provas. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Manutenção das mesmas razões. Agravo interno desprovido.
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72 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Processual civil. Negativa de prestação jurisdicional. Não ocorrência. Embargos à execução. Contrato de seguro. Invalidez parcial permanente. Cláusula limitativa. Destaque. Nexo causal comprovado. Indenização devida. Revisão. Impossibilidade. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Divergência jurisprudencial prejudicada.
«1 - Recurso especial contra acórdão publicado na vigência, do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... ()
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73 - TJSP. Contrato de adesão. Prestação de serviços. Plano de saúde. Cobertura contratual. Cláusula restritiva de direitos. Considerações. Hipótese na qual as cláusulas já estão predeterminadas, impedindo ao contratante discutir seus termos, conteúdo e obrigações com o contratado. Situação que cabe ao julgador analisar com reservas a referida cláusula limitativa, considerando a significativa desvantagem econômica entre as partes contratantes. Disposição contratual que deve ser redigida em termos claros, com destaques e caracteres ostensivos e legíveis, de modo a permitir imediata e fácil interpretação mais favorável ao consumidor. CDC, art. 46, 47, 54, § § 3º e 4º, e 51, s IV e XV. Recurso não provido.
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74 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de cobrança. Violação ao CPC/2015, art. 489 e CPC/2015, art. 1.022. Não ocorrência. Dever de indenizar. Revisão. Impossibilidade. Incidência da Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Clausula limitativa. Dever de informação. Fundamento inatacado. Incidência da Súmula 283/STJ. Multa do CPC/2015, art. 1.021, § 4º. Não incidência, na espécie. Honorários. Majoração. Inviabilidade. Agravo interno improvido.
1 - Não ficou configurada a violação ao CPC/2015, art. 489 e CPC/2015, art. 1.022, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou de forma fundamentada sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia. O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional. ... ()
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75 - STJ. Direito civil e processual civil. Agravo interno. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Internação de emergência. Abusividade de cláusula limitativa. Manutenção da decisão agravada. Agravo interno desprovido.
I - CASO EM EXAME... ()
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76 - STJ. Consumidor. Ações cominatória, indenização e cautelar. Contrato de cobertura médico-hospitalar (seguro-saúde). Cláusula limitativa. Contrato de adesão. Interpretação a favor do aderente.
«O reexame do conjunto probatório e a exegese de cláusulas contratuais são tarefas imunes ao crivo do Superior Tribunal de Justiça, consoante a orientação da Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. ... ()
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77 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Reembolso dos honorários médicos. Limitação à tabela de mercado. Legalidade. Súmula 83/STJ. Cláusula limitativa informada ao contratante. Revisão. Súmula 7/STJ. Divergência jurisprudencial prejudicada. Agravo interno desprovido.
1 - A jurisprudência do STJ manifesta-se no sentido de que o reembolso das despesas médicas realizadas por beneficiário de seguro-saúde limita-se ao valor estabelecido na tabela contratada. ... ()
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78 - TJRJ. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI COM ISOLAMENTO RESPIRATÓRIO. AUTORA GRÁVIDA, COM SINTOMAS DE HA1N1. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA COM RISCO DE VIDA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO REDUZIDA. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.
I. CASO EM EXAME 1.Ação de obrigações de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência proposta por beneficiária de plano de saúde contra a operadora, que negou autorização para internação em UTI com isolamento de infecções, alegando descumprimento do prazo de carência contratual. ... ()
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79 - STJ. Processo civil. Agravo interno. Seguro. Invalidez permanente total ou parcial. Cláusula limitativa. Falha no dever de informação. Obrigação de indenizar. Reexame de provas. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.
«1 - Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ). ... ()
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80 - TJRS. Direito privado. Seguro de vida. Cláusula contratual. Restrição. Redação em destaque. Inobservância. CDC, art. 54, § 4º. CDC. Aplicação. Apelação cível. Seguros. Ação de cobrança. Seguro de vida. Suicidio. Morte. Contrato que deve ser interpretado sobre a égide do CDC. Cláusula limitativa redigida da mesma forma que as demais. Inobservância da regra contida no CDC, art. 54, § 4º.
«Não se questiona a validade da cláusula que exige o cumprimento do período de carência para cobertura do evento morte, porém e se tratando de cláusula que impõe limitação a direito, é cediço o entendimento de que estas devem ser redigidas com destaque, a fim de que reste indubitável a informação contida nela. NEGARAM PROVIMENTO AO APELO.... ()
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81 - TJSP. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Negativa de cobertura de exames e materiais. Alegação de restrição contratual, porquanto se trata de exames com finalidade investigativa. Inadmissibilidade. Cláusula limitativa que viola os arts. 47 e 51, IV e § 1º, II, do CDC. Incidência da Súmula 96, do Tribunal de Justiça de São Paulo. Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso improvido.
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82 - STJ. Consumidor. Agravo interno no agravo em recurso especial. Decisão da presidência. Reconsideração. Seguro de vida. Cláusula limitativa ausência de conhecimento prévio do conteúdo. Agravo interno provido para conhecer do agravo em recurso especial. Recurso especial provido.
1 - Diante da relevância das razões do agravo interno, deve ser reconsiderada a decisão agravada, passando-se a novo julgamento do agravo em recurso especial.... ()
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83 - STJ. Consumidor. Seguro empresarial contra roubo e furto contratado por pessoa jurídica. Microempresa que se enquadra no conceito de consumidor. Cláusula limitativa que restringe a cobertura a furto qualificado. Reprodução da letra da lei. Informação precária. Incidência do CDC, art. 54, § 4º.
1 - O CDC, art. 2º abarca expressamente a possibilidade de as pessoas jurídicas figurarem como consumidores, sendo relevante saber se a pessoa, física ou jurídica, é «destinatária final do produto ou serviço. Nesse passo, somente se desnatura a relação consumerista se o bem ou serviço passa a integrar uma cadeia produtiva do adquirente, ou seja, posto a revenda ou transformado por meio de beneficiamento ou montagem.... ()
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84 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de cobrança de seguro de vida em grupo. Negativa de prestação jurisdicional não evidenciada. Cláusula limitativa do contrato. Dever de informação cumprido. Incidência das Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Responsabilidade do estipulante, conforme o Resp1.825.716/SC. Agravo interno desprovido.
1 - Embora rejeitados os embargos de declaração, a matéria controvertida foi devidamente enfrentada pelo Colegiado de origem, que sobre ela emitiu pronunciamento de forma fundamentada, com enfoque suficiente a autorizar o conhecimento do recurso especial, não havendo falar em negativa de prestação jurisdicional. ... ()
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85 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO E DE REEMBOLSO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA, TORNANDO DEFINITIVA A TUTELA DEFERIDA PARA DETERMINAR A AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DO TRATAMENTO REQUERIDO E CONDENANDO O RÉU A PAGAR À AUTORA O VALOR DE R$10.000,00 A TÍTULO DE DANOS MORAIS E R$1.650,00 PELOS DANOS MATERIAIS. APELAÇÃO DA RÉ, PRETENDENDO A REFORMA DA SENTENÇA, COM A IMPROCEDÊNCIA DOS PLEITOS AUTORAIS OU, SUBSIDIARIAMENTE, A REDUÇÃO DO VALOR DOS DANOS MORAIS. RECURSO QUE NÃO MERECE PROSPERAR.
PROVA CONTUNDENTE NOS AUTOS QUANTO À NECESSIDADE DA AUTORA DE REALIZAR INFUSÃO COM CETAMINA RACÊMICA, DIANTE DA GRAVIDADE DO QUADRO DEPRESSIVO, PELA DOR LIMITANTE E PELA RESISTÊNCIA AOS PSICOFÁRMACOS. FÁRMACO REGISTRADO NA ANVISA. MÉDICA SOLICITANTE QUE INFORMA QUE O TRATAMENTO PRESCRITO TEM SIDO ESTUDADO COMO OPÇÃO TERAPÊUTICA PARA DEPRESSÃO RESISTENTE AO TRATAMENTO, ESTADOS DOLOROSOS E IDEAÇÃO SUICIDA, SENDO LIBERADA PELO FDA (FOOD AND DRUG ADMINISTRATION) PARA TRATAMENTO DE PACIENTES COM DEPRESSÃO NÃO RESPONSIVA A MEDICAÇÃO E OUTRAS MODALIDADES CONVENCIONAIS DE TRATAMENTO DA DEPRESSÃO. PROFISSIONAL QUE AFIRMA SER IMPERIOSA, EM CARÁTER DE URGÊNCIA, A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. DEMONSTRAÇÃO DA EFICÁCIA DO FÁRMACO PARA O TRATAMENTO DA MOLÉSTIA QUE ACOMETE A AUTORA, NÃO SENDO A HIPÓTESE DE MERA OPÇÃO. RÉ QUE NÃO DEMONSTRA HAVER OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ, EFETIVO E SEGURO JÁ INCORPORADO AO ROL. MEDICAMENTO DE USO AMBULATORIAL, CUJA ADMINISTRAÇÃO É REALIZADA POR PROFISSIONAL MÉDICO ATRAVÉS DE INFUSÃO. ENTRADA EM VIGOR DA LEI 14.454/22 ACABOU POR AFASTAR DE VEZ A CONTROVÉRSIA QUANTO À TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. ALTERAÇÃO DA LEI 9.656/1998, QUE PASSA A PREVER, EM SEU ART. 10, §12, QUE O ROL CONSTITUI APENAS REFERÊNCIA BÁSICA PARA OS PLANOS PRIVADOS DE SAÚDE CONTRATADOS A PARTIR DE 1º DE JANEIRO DE 1999. ALÉM DISSO, DISPÕE QUE OS TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS DEVERÃO SER AUTORIZADOS CASO PREENCHAM UMA DAS CONDICIONANTES ELENCADAS NOS INCISOS DO §13 DO CITADO ARTIGO. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. SÚMULA 340/TJRJ. ESCOLHA DO TRATAMENTO MAIS INDICADO PARA O CASO DO PACIENTE QUE CABE AO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL. SÚMULA 211/TJRJ. ENTENDIMENTO DO STJ NO SENTIDO DE SER «ABUSIVA A RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DE CUSTEAR A COBERTURA DO MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E PRESCRITO PELO MÉDICO DO PACIENTE, AINDA QUE SE TRATE DE FÁRMACO OFF-LABEL, OU UTILIZADO EM CARÁTER EXPERIMENTAL, ESPECIALMENTE NA HIPÓTESE EM QUE SE MOSTRA IMPRESCINDÍVEL À CONSERVAÇÃO DA VIDA E SAÚDE DO BENEFICIÁRIO". FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. DEVER DE INDENIZAR. NECESSIDADE DE REEMBOLSO DOS VALORES COM OS QUAIS A AUTORA TEVE QUE ARCAR EM RAZÃO DA NEGATIVA DA RÉ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SÚMULA 339/TJRJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. PRECEDENTES. SÚMULA 343/TJRJ. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS DEVIDOS PELA RÉ PARA 15% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO, POR FORÇA DO DISPOSTO NO ART. 85, §11 DO CPC. DESPROVIMENTO DO RECURSO.(Íntegra e dados do acórdão disponível para assinantes VP)
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86 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. NEGATIVA DA RÉ EM FORNECER TRATAMENTO ONCOLÓGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE DA AUTORA, ALEGANDO QUE ESTE NÃO INTEGRA O ROL DA ANS. ÓBITO DA AUTORA NO CURSO DA AÇÃO. SUCESSÃO PELOS HERDEIROS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA, TORNANDO DEFINITIVA A TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA E CONDENANDO A RÉ A PAGAR O VALOR DE R$10.000,00 (OITO MIL REAIS) A TÍTULO DE DANOS MORAIS, NA PROPORÇÃO DE 1/3 PARA CADA HERDEIRO. APELAÇÃO DA RÉ, PRETENDENDO A REFORMA DA SENTENÇA, COM A IMPROCEDÊNCIA DOS PLEITOS AUTORAIS OU, SUBSIDIARIAMENTE, A REDUÇÃO DO VALOR DOS DANOS MORAIS. RECURSO QUE NÃO MERECE PROSPERAR.
PROVA CONTUNDENTE NOS AUTOS QUANTO À NECESSIDADE DA AUTORA, PORTADORA DE ADENOCARCINOMA G2 CÓLON, COM PROGRESSÃO DE DOENÇA PARA O OVÁRIO E FRANCA PROGRESSÃO DE DOENÇA HEPÁTICA, LINFONODAL, ÓSSEA E PERITONEAL, DE TRATAMENTO COM TRIFLURIDINA/TIPIRACILA (LONSURF) 35 MG/M2, COM URGÊNCIA. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. MÉDICO SOLICITANTE QUE INFORMA QUE O TRATAMENTO PRESCRITO É BASEADO NO ESTUDO RECOURSE. DEMONSTRAÇÃO DA EFICÁCIA DO FÁRMACO PARA O TRATAMENTO DA MOLÉSTIA QUE ACOMETE A AUTORA, NÃO SENDO A HIPÓTESE DE MERA OPÇÃO, DIANTE DO INSUCESSO DO TRATAMENTO ANTERIOR. ENTRADA EM VIGOR DA LEI 14.454/22 ACABOU POR AFASTAR DE VEZ A DIVERGÊNCIA QUANTO À TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS, DIANTE DA ALTERAÇÃO DA LEI 9.656/1998, QUE PASSA A PREVER, EM SEU ART. 10, § 12, QUE O ROL DA ANS CONSTITUI, APENAS, REFERÊNCIA BÁSICA PARA OS PLANOS PRIVADOS DE SAÚDE CONTRATADOS A PARTIR DE 1º DE JANEIRO DE 1999 E, AINDA, QUE OS TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS DEVERÃO SER AUTORIZADOS CASO PREENCHAM UMA DAS CONDICIONANTES ELENCADAS NOS INCISOS DO § 13. MEDICAMENTO QUE NO ANO DE 2022 ACABOU POR SER INCORPORADO AO ROL DA ANS. RÉ QUE NÃO LOGROU DEMONSTRAR HAVER OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ, EFETIVO E SEGURO JÁ INCORPORADO AO ROL, ÔNUS QUE LHE INCUMBIA. FÁRMACO PLEITEADO QUE SE TRATA DE ANTINEOPLÁSICO DE USO ORAL, CUJO FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE É OBRIGATÓRIO NA FORMA Da Lei 9.656/1998, art. 12. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. SÚMULA 340/TJRJ. ENTENDIMENTO DO STJ NO SENTIDO DE QUE «É ABUSIVA A RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DE CUSTEAR A COBERTURA DO MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E PRESCRITO PELO MÉDICO DO PACIENTE, AINDA QUE SE TRATE DE FÁRMACO OFF-LABEL, OU UTILIZADO EM CARÁTER EXPERIMENTAL, ESPECIALMENTE NA HIPÓTESE EM QUE SE MOSTRA IMPRESCINDÍVEL À CONSERVAÇÃO DA VIDA E SAÚDE DO BENEFICIÁRIO (AGINT NO RESP 2.016.007/MG, RELATOR MINISTRO MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, JULGADO EM 17/4/2023, DJE DE 20/4/2023). DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. SÚMULA 339/TJRJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. PRECEDENTES. SÚMULA 343/TJRJ. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS DEVIDOS PELA RÉ PARA 15% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO, POR FORÇA DO DISPOSTO NO ART. 85, §11 DO CPC. DESPROVIMENTO DO RECURSO.(Íntegra e dados do acórdão disponível para assinantes VP)
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87 - STJ. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde antigo e não adaptado. Pretensão declaratória de nulidade da cláusula limitativa de reembolso. Prescrição trienal. Tabela prevista no contrato. Conclusão do tribunal de origem em perfeita harmonia com o entendimento desta corte superior. Abusividade das cláusulas contratuais afastada pelo tribunal estadual. Conclusão alcançada com base em fatos, provas e cláusulas contratuais. Incidência do óbice das Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Agravo interno desprovido.
1 - Conforme jurisprudência do STJ, incide o prazo prescricional trienal à pretensão de ação declaratória de nulidade de cláusula contratual de seguro saúde fundada em enriquecimento sem causa. ... ()
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88 - STJ. Agravo interno. Seguro de vida em grupo. Cláusula limitativa. Falha no dever de informação. Obrigação de indenizar. Reexame de provas. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Dissídio jurisprudencial. Prejudicado. Não provimento.
1 - Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ). ... ()
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89 - STJ. Processo civil. Agravo interno. Razões que não enfrentam o fundamento da decisão agravada. Seguro. Invalidez permanente total ou parcial. Cláusula limitativa. Falha no dever de informação. Obrigação de indenizar. Reexame de provas. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.
«1 - As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. ... ()
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90 - STJ. Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Seguro de vida em grupo. Cláusula limitativa do contrato. Dever de informação. Incumbência da estipulante e da seguradora. Acórdão recorrido em consonância com jurisprudência desta corte. Súmula 83/STJ. Reavaliação do conjunto fático probatório dos autos. Inadmissibilidade. Incidência das Súmula 5/STJ. Súmula 7/STJ. Decisão mantida.
«1 - Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula 83/STJ). ... ()
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91 - TJMG. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO DE SEGURO DE CARGA. NEGATIVA DE INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA. CLÁUSULA LIMITATIVA. VALIDADE. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO.
I. CASO EM EXAME 1.Apelação Cível interposta por ABS Logística e Transportes Ltda contra sentença da 3ª Vara Cível da Comarca de Uberlândia/MG que julgou improcedente a ação de cobrança movida em face de Liberty Seguros S/A, sob o fundamento de ausência de cobertura contratual, negando o pagamento de indenização securitária decorrente do desaparecimento parcial de carga transportada. A parte autora foi condenada ao pagamento de custas e honorários advocatícios. ... ()
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92 - STJ. Processo civil. Agravo interno. Razões que não enfrentam o fundamento da decisão agravada. Plano de saúde. Cláusula limitativa de abrangência geográfica de cobertura. Abusividade. Inexistência. Legalidade reconhecida. Tese do recurso especial que demanda reexame de cláusulas contratuais e de contexto fático e probatório dos autos. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ.
«1 - As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. ... ()
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93 - STJ. Agravo interno no agravo interno no recurso especial. Negativa de prestação jurisdicional não evidenciada. Seguro de vida em grupo. Cláusula limitativa do contrato. Responsabilidade da estipulante, conforme o Resp1.825.716/SC. Agravo interno desprovido.
1 - Embora rejeitados os embargos de declaração, a matéria controvertida foi devidamente enfrentada pelo Colegiado de origem, que sobre ela emitiu pronunciamento de forma fundamentada, com enfoque suficiente a autorizar o conhecimento do recurso especial, não havendo falar em negativa de prestação jurisdicional. ... ()
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94 - TJSP. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA COM RISCO À SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. CLÁUSULA LIMITATIVA ABUSIVA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME 1.Apelação interposta pela operadora ré contra sentença que: (i) reconheceu a abusividade da recusa de cobertura do atendimento emergencial durante o período de carência contratual; (ii) condenou a ré ao reembolso integral de R$8.417,47, com correção monetária e juros de mora; e (iii) fixou indenização por danos morais em R$5.000,00. A ré sustenta inexistência de situação emergencial e validade da negativa de cobertura com base no período de carência contratual. ... ()
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95 - STJ. Processo civil. Agravo interno. Razões que não enfrentam o fundamento da decisão agravada. Tese do recurso especial que demanda reexame de cláusulas contratuais e de contexto fático e probatório dos autos. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Cláusula limitativa de sessões de quimioterapia. Abusividade configurada. Súmula 83/STJ. Precedentes.
«1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. ... ()
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96 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Cláusula limitativa de cobertura geográfica. Dever de informação. Não observância. Revisão do julgado. Inviabilidade. Incidência das Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Agravo interno desprovido.
1 - O Tribunal de origem expressamente consignou que a recorrente não comprovou que o consumidor havia sido prévia e claramente informado sobre a abrangência geográfica do plano de saúde, descumprindo, assim, o seu dever de informação, previsto no estatuto consumerista. A modificação de tal entendimento demandaria a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do suporte fático probatório dos autos, o que encontra óbice nas Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. ... ()
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97 - TJRJ. Consumidor. Plano de saúde. Contrato de seguro saúde. Ação de obrigação de fazer no qual o autor pleiteia seja o réu condenado a cobrir os custos do exame de tomografia com medicina nuclear, denominado PETSCAN. Sentença que julgou procedente o pedido. Cláusula contratual. Exegese. CCB/2002, art. 113 e CCB/2002, art. 114.
«Apelação da seguradora do plano de saúde na qual alega ausência de previsão contratual e não inclusão desse tipo de exame nas normas expedidas pela ANS. Interpretando-se a cláusula contratual oitava, item 27, que prevê a cobertura de medicina nuclear, se extrai a conclusão de que o contrato alcança o referido exame que se define por uma tomografia com medicina nuclear. Somente as claúsulas limitativas e proibitivas devem ser interpretadas restritivamente (CCB/2002, art. 114), porém aqui a hipótese é diversa, ou seja, na verdade, não existe cláusula limitativa ou proibitiva do referido exame. Existe sim uma cláusula geral permissiva para medicina nuclear, a qual deve merecer uma interpretação ampla em benefício do consumidor. Desnecessidade de previsão no rol da ANS.... ()
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98 - TJMG. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA DE SEGURO. ACIDENTE DE TRÂNSITO. RESSARCIMENTO DOS DANOS MATERIAIS. CLÁUSULA LIMITATIVA. DESCUMPRIMENTO. ÔNUS DA PROVA. SENTENÇA MANTIDA.
1.Nos termos do que dispõe o art. 373, I do CPC, para o reconhecimento da procedência dos pedidos, incumbe ao requerente demonstrar as circunstâncias básicas e essenciais a que se lhe reconheça o direito postulado na inicial, já que se trata de fato constitutivo de seu direito. Por outro lado, nos termos do, II do mesmo dispositivo, incumbe ao réu a prova quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor. ... ()
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99 - STJ. Processo civil. Agravo interno. Agravo em recurso especial. Seguro. Invalidez permanente total ou parcial. Cláusula limitativa. Falha no dever de informação. Obrigação de indenizar. Reexame de provas. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Dissídio jurisprudencial não configurado.
1 - Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ). ... ()
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100 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação declaratória. Seguro. Invalidez parcial por doença. Cláusula limitativa. Dever de informação não observado pela seguradora. Indenização securitária devida. Alteração do entendimento do aresto impugnado. Impossibilidade. Reexame de fatos e provas e interpretação de cláusulas contratuais. Incidência das Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Agravo interno desprovido.
«1 - A alteração do entendimento firmado no aresto impugnado - acerca do cabimento da indenização de seguro - só seria possível mediante o revolvimento do acervo fático-probatório do respectivo processo, bem como a interpretação das cláusulas contratuais, providências vedadas nesta instância extraordinária em decorrência do disposto nas Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ, não sendo o caso de revaloração das provas. ... ()
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