Jurisprudência sobre
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401 - STJ. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Cobertura. Recusa injustificada. ANS. Rol de cobertura mínima. Tratamento não incluído. Rol exemplificativo. Dever de cobertura.
1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... ()
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402 - STJ. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Home care. Negativa de cobertura. Recusa injustificada. Dano moral. Reconhecimento. ANS. Rol exemplificativo.
1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... ()
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403 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Cobertura. Recusa injustificada. ANS. Rol de cobertura mínima. Tratamento não incluído. Rol exemplificativo. Dever de cobertura.
1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... ()
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404 - TJSP. PLANO DE SAÚDE - Reapreciação do feito à luz da tese firmada pelo STJ no julgamento do Tema Repetitivo 1.034 - Deflui de tal julgamento que o aposentado deve estar incluído no mesmo plano de saúde dos empregados da ativa, de forma que acabou validando o disposto no art. 24 da Resolução Normativa 279/2011 da ANS, no sentido de que: «os ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados e seus dependentes, beneficiários do plano privado de assistência à saúde anterior, deverão ser incluídos em plano privado de assistência à saúde da mesma operadora contratada para disponibilizar plano de saúde aos empregados ativos, observado o disposto no art. 14 desta Resolução - Destarte, havendo a ex-empregadora contratado com outra operadora a prestação dos serviços médico-hospitalares, para ela devem migrar empregados ativos e inativos, de maneira que improcede a presente ação - Retratação.
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405 - STJ. Agravo interno no recurso especial. Planos de saúde. Tratamento de câncer. Natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ans. Irrelevância. Fornecimento de medicamento antineoplásico obrigatório. Recusa. Abusividade. Gravidade do quadro de saúde. Agravo interno desprovido.
1 - As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. ... ()
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406 - TJSP. Servidora pública estadual da área de saúde. Prêmio de incentivo especial (PIE) e Adicional de desempenho de saúde (ADS). Vantagens disciplinadas pela LCE 1.212/2013 e pela Resolução SS 110/2013. Vantagens genéricas. Concessão indistinta aos servidores da Secretaria Estadual de Saúde. Devem compor a base de cálculo do 13º salário, férias e terço constitucional. Sentença reformada para Ementa: Servidora pública estadual da área de saúde. Prêmio de incentivo especial (PIE) e Adicional de desempenho de saúde (ADS). Vantagens disciplinadas pela LCE 1.212/2013 e pela Resolução SS 110/2013. Vantagens genéricas. Concessão indistinta aos servidores da Secretaria Estadual de Saúde. Devem compor a base de cálculo do 13º salário, férias e terço constitucional. Sentença reformada para incluir na base de cálculo o Prêmio de Incentivo Especial (verba denominada «Complemento Lei Complementar 1212/13). Recurso da autora provido para esse fim.
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407 - TJSP. RECURSO INOMINADO. FORNECIMENTO DE PRÓTESE DO MEMBRO INFERIOR. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. DIREITO À SAÚDE. O ESTADO O TEM O DEVER DE PROVER AS CONDIÇÕES PARA A SAÚDE DE TODOS, NOS TERMOS DO art. 196 E SEGUINTES DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL DE 1988, arts. 219 E SEGUINTES DA CONSTITUIÇÃO DO ESTADO DE SÃO PAULO E LEI ORGÂNICA DA SAÚDE (LEI 8.080/90) . OBRIGAÇÃO SOLIDÁRIA ENTRE OS ENTES DA FEDERAÇÃO. Ementa: RECURSO INOMINADO. FORNECIMENTO DE PRÓTESE DO MEMBRO INFERIOR. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. DIREITO À SAÚDE. O ESTADO O TEM O DEVER DE PROVER AS CONDIÇÕES PARA A SAÚDE DE TODOS, NOS TERMOS DO art. 196 E SEGUINTES DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL DE 1988, arts. 219 E SEGUINTES DA CONSTITUIÇÃO DO ESTADO DE SÃO PAULO E LEI ORGÂNICA DA SAÚDE (LEI 8.080/90) . OBRIGAÇÃO SOLIDÁRIA ENTRE OS ENTES DA FEDERAÇÃO. TEMA 793 DO STF REFORÇA A TESE DE SOLIDARIEDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.
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408 - STJ. Agravo interno no recurso especial. Processual civil. Plano de saúde. Negativa de cobertura. ANS. Rol exemplificativo. Reembolso. Rede credenciada. Prequestionamento. Ausência. Súmula 211/STJ.
1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... ()
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409 - TJRJ. Saúde. Tratamento de saúde. Internação. Direito à vida e à saúde. Solidariedade. Responsabilidade solidaria. CF/88, arts. 6º e 196.
«Ação ordinária objetivando compelir o Município do Rio de Janeiro e Estado do Rio de Janeiro a providenciar internação em CTI de hospital da rede pública municipal ou estadual, ou se não houver vagas, em hospital particular às expensas dos entes públicos. Responsabilidade solidária da União, Estados e Municípios a assegurar o fundamental direito à saúde. Súmula 65/TJRJ. A saúde é direito de todos, constituindo dever do ente público prover os meios suficientes para garanti-la aos necessitados, fornecendo os medicamentos e insumos necessários à sobrevivência do paciente. Determinação alternativa de internação em hospital particular, às expensas dos réus, na falta de vagas na rede pública, que não configura ilegalidade ou vulneração ao princípio da isonomia, prestando-se a viabilizar a proteção do direito constitucional à saúde. Precedentes desta E. Corte e Câmara. Honorários advocatícios arbitrados em consonância com o disposto no art. 20 §4º do CPC/1973. Sentença mantida. Desprovimento do recurso..... ()
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410 - TJPE. Processo civil. Agravo de instrumento. Ação ordinária de obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamento. Necessidade à sobrevida do paciente. Recurso não provido.
«1. O plano de saúde pode estabelecer quais as doenças que serão cobertas ou não, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser alcançado pelo paciente. O medicamento requisitado pelo médico que o assiste é o único meio hábil de tratamento para a doença do segurado. ... ()
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411 - STJ. Administrativo. Saúde. Sistema Único de Saúde - SUS. Ação civil pública. Fornecimento gratuito de medicamentos. Menor carente. Liminar concedida sem prévia manifestação do Poder Público. Possibilidade. Hipótese excepcional. Município. Legitimidade ativa reconhecida. Precedentes do STJ. Lei 8.437/92, art. 2º. CF/88, art. 196. Lei 7.347/85, art. 1º, IV.
«Excepcionalmente, o rigor do disposto no Lei 8.437/1992, art. 2º deve ser mitigado em face da possibilidade de graves danos decorrentes da demora do cumprimento da liminar, especialmente quando se tratar da saúde de menor carente que necessita de medicamento. ... ()
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412 - TJSP. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA INTRAUTERINA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.
Insurgência da ré contra sentença de procedente. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico, indispensável para a saúde e vida do feto, por parte do plano de saúde, configura prática abusiva, em desacordo com o CDC e a Lei 9.656/98. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza meramente exemplificativa, não exaurindo as possibilidades de cobertura por parte dos planos de saúde, sobretudo em situações que envolvam risco à vida e à saúde do beneficiário. Danos morais configurados. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 10.000,00, mostra-se razoável e proporcional, cumprindo sua função reparatória e punitiva. Honorários advocatícios sucumbenciais. Base de cálculo. Proveito econômico, limitado ao valor da causa, a ser apurado em cumprimento de sentença. Sentença reformada em parte mínima. Recurso parcialmente provido... ()
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413 - TJSP. AGRAVO DE INSTRUMENTO -
Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer proposta pela estipulante contra a operadora de saúde - Pedido de portabilidade de plano coletivo empresarial para plano de saúde familiar - Tutela de urgência indeferida - Recurso da autora - Cabimento - Observância dos requisitos legais do CPC, art. 300 - Urgência configurada - Risco de rescisão contratual por inadimplência - Pedido de migração que tem por fundamento a incapacidade financeira dos beneficiários - Informação de que um dos dependentes do plano de saúde estaria em tratamento oncológico - Risco de dano grave à saúde - Probabilidade do direito demonstrada - Portabilidade que é direito potestativo dos beneficiários - Resolução Normativa 438 da ANS - Aparente violação do prazo de 10 (dez) dias para apreciação do pedido de migração - Operadora de saúde que, à época da solicitação, ainda comercializava planos individuais - Recusa injustificada e aparentemente abusiva - Tutela de urgência devida - Decisão reformada - RECURSO PROVIDO.... ()
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414 - TJSP. DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO DESPROVIDO.
I.Caso em Exame ... ()
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415 - TJSP. PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA - MANUTENÇÃO DE PLANO COLETIVO DE EMPREGADO APOSENTADO - VEROSSIMILHANÇA DO DIREITO À PERMANÊNCIA -
Agravante que pretende a manutenção do plano de saúde coletivo empresarial mediante pagamento integral das mensalidades - Preenchimento dos requisitos do CPC, art. 300 - Documentos oriundos da própria operadora de saúde que indicam início do vínculo empregatício em 2006 e regular exercício do direito de permanência em 2016, após aposentadoria - Pagamento integral das mensalidades após a inatividade de 2016 a 2024 que conferem verossimilhança à alegação autoral, com aparente aplicabilidade da Lei 9.656/98, art. 31 - Operadora de saúde que não forneceu qualquer justificativa concreta para a mudança abrupta de postura - Perigo da demora decorrente do risco de perda da cobertura de saúde suplementar, agravado pela idade avançada da agravada e seu esposo e pelo tratamento de saúde deste - Decisão reformada - RECURSO PROVIDO... ()
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416 - TJSP. APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA -
Inconformismo da operadora de saúde - Impossibilidade de manutenção da cláusula que estabelece a rescisão unilateral e imotivada do contrato, sobretudo, diante da existência de beneficiária em tratamento de saúde em decorrência de carcinoma ductal mamário - Tema 1082 do STJ - Precedentes desta Corte - Ausência de prejuízo à apelante, porquanto a recorrida continuará a arcar com os pagamentos das mensalidades do plano de saúde - Contrato que deve ser mantido. ... ()
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417 - TJPE. Processo civil. Agravo de instrumento. Ação ordinária de obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamento. Necessidade à sobrevida do paciente. Recurso não provido.
«1. O plano de saúde pode estabelecer quais as doenças que serão cobertas ou não, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser alcançado pelo paciente. O medicamento requisitado pelo médico que o assiste é o único meio hábil de tratamento para a doença do segurado/agravado. ... ()
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418 - TJMG. CONFLITO DE COMPETÊNCIA. DIREITO À SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO DE SAÚDE POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. MENOR. VARA DA INFÂNCIA E DA JUVENTUDE. COMPETÊNCIA ABSOLUTA.
I. CASO EM EXAME: 1.Conflito de competência entre Unidade Jurisdicional Cível da Infância e da Juventude e Unidade Jurisdicional Cível para o julgamento de ação de saúde envolvendo menor. ... ()
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419 - TJMG. APELAÇÃO CIVEL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. DIREITO À SAÚDE. ACOMPANHAMENTO ESPECIALIZADO. IMPRESCINDIBILIDADE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERATIVOS. RESERVA DO POSSÍVEL. INAPLICABILIDADE.
O Sistema Único de Saúde se funda no princípio da cogestão, com cooperação simultânea dos entes federativos, competindo a todas e a cada esfera estatal a garantia à saúde, constituindo obrigação conjunta e solidária, a teor do art. 23, II, CR/88. A saúde, que impacta na dignidade e na vida, é direito individual indisponível, sendo que a CF/88 (art. 196) e a legislação criaram a obrigação juridicamente vinculante de garanti-la, da qual o ente da Administração Pública não pode se esquivar. Não se ignora a finitude de recursos financeiros e a necessidade de instituir uma política de saúde voltada para o maior número de indivíduos possível, porém, não se pode admitir que, amparando-se na reserva do possível, o paciente fique sem receber os acompanhamentos essenciais e urgentes à sua saúde.... ()
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420 - STJ. Plano de saúde. Consumidor. Contrato de seguro saúde. Prótese. Cláusula abusiva. Colocação de «stent. Exclusão. Precedentes do STJ. CDC, art. 51.
«É abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura a colocação de «stent, quando este é necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde. Precedentes.... ()
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421 - STF. Saúde. Direito à saúde. Aquisição e fornecimento de medicamentos. Doença rara. CF/88, arts. 6º e 196.
«Incumbe ao Estado (gênero) proporcionar meios visando a alcançar a saúde, especialmente quando envolvida criança e adolescente. O SUS torna a responsabilidade linear alcançando a União, os Estados, o DF e os Municípios.... ()
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422 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PLEITEANDO INTERNAÇÃO HOSPITALAR COM SUPORTE PEDIÁTRICO. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE DIARREIA E GASTROENTERITE DE ORIGEM INFECCIOSA. PRETENSÃO DO AUTOR DE PERMANECER INTERNADO SEM QUALQUER LIMITAÇÃO TEMPORAL. RECONVENÇÃO OFERECIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA GARANTIR A INTERNAÇÃO. SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO AUTORAL E IMPROCEDENTE O PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, BEM COMO O PEDIDO CONTRAPOSTO.
1.Trata-se de pleito deduzido pelo Apelado, menor em tenra idade, que teve sua internação em caráter de urgência negada pelo plano de saúde, ora apelante, com fincas na ausência de cobertura contratual, uma vez plano de saúde contratado era ambulatorial, com limitação temporal de apenas 12 horas. ... ()
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423 - TST. I - AGRAVO INTERPOSTO PELA SEGUNDA RECLAMADA . LEI 13.467/2017. PLANO DE SAÚDE. ALTERAÇÃO DA CLÁUSULA 28 DO ACT DE 2017/2018. MANUTENÇÃO DE GENITOR. TRANSCENDÊNCIA POLÍTICA RECONHECIDA.
Evidenciado equívoco na análise do agravo de instrumento, o provimento do agravo para melhor exame do apelo é medida que se impõe. Agravo provido . II - AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO PELA SEGUNDA RECLAMADA. PLANO DE SAÚDE. ALTERAÇÃO DA CLÁUSULA 28 DO ACT DE 2017/2018. MANUTENÇÃO DE GENITOR. PROVIMENTO. Demonstrada possível violação da CF/88, art. 7º, XXVI, impõe-se o provimento do agravo de instrumento para se determinar o processamento do recurso de revista. Agravo de instrumento provido. III - RECURSO DE REVISTA INTERPOSTO PELA SEGUNDA RECLAMADA. PLANO DE SAÚDE. ALTERAÇÃO DA CLÁUSULA 28 DO ACT DE 2017/2018. MANUTENÇÃO DE GENITOR. PROVIMENTO . 1. Esta Corte Superior tem se posicionado no sentido de ser válida a alteração do plano de saúde da ECT, visto não haver sido implementada unilateralmente pela reclamada, e sim por força de sentença normativa proferida em dissídio coletivo revisional, com vistas a garantir a viabilidade econômica e a manutenção do benefício, não havendo falar em alteração contratual lesiva ou contrariedade à Súmula 51/TST, I. 2. Na hipótese, o Tribunal Regional consignou que o rol de situações que garantiria a permanência dos genitores no plano de saúde constante da cláusula 28 é exemplificativo. Ademais, registrou que, por sem idosos e portadores de patologias graves, os pais do reclamante precisam de acompanhamento médico de forma contínua. Concluiu, portanto, que a exclusão dos dependentes do plano de saúdo do reclamante fere o CLT, art. 468 e a Súmula 51. 3. Ao determinar a reinclusão dos genitores do reclamante ao plano de saúde, o Regional incorreu em violação da CF/88, art. 7º, XXVI. Recurso de revista conhecido e provido .... ()
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424 - TJSP. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS DE PLANO COLETIVO DE SAÚDE - PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA - SOLIDARIEDADE DA ADMINISTRADORA COM A OPERADORA PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CDC. 1) A administradora do plano de saúde, por participar da cadeia de consumo com a operadora do plano, é parte legítima Ementa: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS DE PLANO COLETIVO DE SAÚDE - PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA - SOLIDARIEDADE DA ADMINISTRADORA COM A OPERADORA PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CDC. 1) A administradora do plano de saúde, por participar da cadeia de consumo com a operadora do plano, é parte legítima para a ação nos termos do art. 14 e do art. 25, § 1,º do CDC, podendo, se o caso, valer-se do direito de regresso. 2) Astreintes bem fixadas, eis que não se trata de condenação ao pagamento de quantia certa à autora, mas sim de obrigação de quitação de débito junto ao Hospital. Natureza cominatória da condenação. Multa que prevalece. 3) Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, nos termos da Lei 9.099/95, art. 46. NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO. Arcará a recorrente com o pagamento das custas e honorários advocatícios que arbitro em 20% do valor da condenação.
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425 - TJSP. Servidor Público Estadual da Secretaria de Saúde. Prêmio de Incentivo Especial e Adicional de Desempenho Saúde. Gratificação instituída pela Resolução da Secretaria da Saúde SS 110/2013. Incidência na base de cálculo do décimo terceiro salário, do terço constitucional das férias e dos adicionais por tempo de serviço (quinquênios e sexta-parte). Possibilidade. Vantagem de caráter geral e que tem Ementa: Servidor Público Estadual da Secretaria de Saúde. Prêmio de Incentivo Especial e Adicional de Desempenho Saúde. Gratificação instituída pela Resolução da Secretaria da Saúde SS 110/2013. Incidência na base de cálculo do décimo terceiro salário, do terço constitucional das férias e dos adicionais por tempo de serviço (quinquênios e sexta-parte). Possibilidade. Vantagem de caráter geral e que tem natureza salarial, paga indistintamente a todos os servidores da Secretaria da Saúde. Recurso da requerida com alegação de julgamento extra petita. Afastamento. Adicional de Desempenho Saúde que integra a Prêmio de Incentivo Especial. Recurso da parte autora, em que alega erro material, para que a vantagem seja incluída na base de cálculo da sexta parte. Recurso da parte autora provido. Recurso da parte requerida não provido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 46, segunda parte, Lei 9.099/1995, com correção do erro material, marcada verba honorária em 20% sobre o valor da condenação ao advogado da parte autora.
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426 - STJ. Direito civil e consumidor. Plano de saúde. Agravo interno no agravo em recurso especial. Súmula 182/STJ. Inaplicabilidade. Reconsideração da decisão da presidência. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tratamento multidisciplinar. Criança com transtorno de desenvolvimento. Síndrome cromossômica. Limitação de sessões. Impossibilidade. Recusa abusiva. Agravo provido. Recurso especial desprovido.
1 - « A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, DJe de 31/8/2022). ... ()
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427 - TJSP. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
Ação anulatória cc. obrigação de não fazer. Plano de saúde. Insurgência contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar a suspensão da obrigatória de custeio do procedimento pelo plano de saúde. ... ()
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428 - STJ. Processual civil. Recurso em mandado de segurança. Autoridade coatora. Legitimidade passiva. Medicamentos. Secretário de estado da saúde. Ausência de impugnação específica dos fundamentos da decisão agravada. Súmula 182/STJ.
«1. Trata-se de Agravo Regimental contra decisão que reconhece a legitimidade do Secretário de Saúde do Estado de Rondônia para integrar, na condição de autoridade coatora, o polo passivo do presente Mandado de Segurança. ... ()
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429 - STJ. Plano de saúde empresarial. Agravo interno. Resilição do contrato. Operadora que administra plano de saúde individual e familiar. Direito do usuário ao oferecimento de um plano de saúde individual ou familiar, aproveitando-se as carências. Manutenção do pagamento da mesma contraprestação pecuniária. Descabimento.
1 - Por um lado, «não se garante ao ex-empregado o direito à manutenção de plano de saúde vigente durante o contrato de trabalho quando há rescisão de contrato de plano de saúde coletivo entre a empregadora estipulante e a operadora» (AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 21/08/2018, DJe 27/08/2018). Por outro lado, havendo resilição do contrato empresarial celebrado entre a estipulante e a operadora do plano de saúde, também se extingue o benefício do usuário, ressalvado o direito do consumidor a ser regular e previamente notificado acerca da cessação de seu benefício para eventual oportuna opção por migração para um plano de saúde individual ou familiar administrado pela mesma operadora. Precedentes. ... ()
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430 - STJ. Recurso especial. Saúde suplementar. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura de planos de saúde. Cláusulas limitativas devem ser redigidas com clareza. Home care. Internação domiciliar. Abusividade da negativa de fornecimento da operadora. Configurada. Paciente tetraplégica, com sequelas neurológicas e alimentação por sonda gástrica. Dano moral. Demonstração necessária. Mero aborrecimento. Súmula 7/STJ.
«1 - Ação ajuizada em 15/09/14. Recursos especiais interpostos em 1º e 2/9/15 e conclusos ao gabinete em 29/03/17. ... ()
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431 - STJ. Recurso especial. Civil. Saúde suplementar. Seguro saúde. Pretensão de reembolso de despesas médicas. Procedimento coberto. Prescrição. Prazo ânuo. Inaplicabilidade. Relações securitárias. Especificidade. Tipo contratual. Classificação. Plano privado de assistência à saúde. Natureza sui generis. Ação judicial. Pretensão de ressarcimento de enriquecimento sem causa. Enquadramento. Prazo trienal.
«1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência, do CPC, Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos 2 e 3/STJ). ... ()
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432 - TJMG. AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - MENOR - MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE FORNECIMENTO - LEI 9.656/98, art. 10, VI - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. I -
Para fins de concessão da tutela antecipada, além da reversibilidade da medida, imprescindível a presença dos requisitos do «fumus boni iuris e do «periculum in mora". II - Por autorizar o vigente Lei 9.656/98, art. 10, VI que as operadoras de plano de saúde excluam da cobertura o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ministrados pelo próprio paciente, inviável a concessão da tutela de urgência para obrigá-las a fornecê-los ou custeá-los aos seus contratantes quando há nos correspondentes instrumentos contratuais expressa exclusão dessa cobertura. (Des. Peixoto Henriques) ... ()
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433 - STJ. Plano de saúde. Seguro-saúde. Consumidor. Invalidade de cláusula restritiva de cobertura de tratamento de AIDS. Obrigação de prestar o tratamento médico. Astreinte. Admissibilidade. CPC/1973, arts. 287, 461, 644 e 645.
«A multa diária ou astreinte se aplica à obrigação de prestar tratamento médico necessário a garantir a saúde da segurada.... ()
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434 - STJ. Plano de saúde empresarial. Agravo interno. Resilição do contrato. Operadora que administra plano de saúde individual e familiar. Direito do usuário ao oferecimento de um plano de saúde individual ou familiar, aproveitando-se as carências. Manutenção do pagamento da mesma contraprestação pecuniária. Descabimento.
1 - Por um lado, «não se garante ao ex-empregado o direito à manutenção de plano de saúde vigente durante o contrato de trabalho quando há rescisão de contrato de plano de saúde coletivo entre a empregadora estipulante e a operadora» (AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 21/08/2018, DJe 27/08/2018). Por outro lado, havendo resilição do contrato empresarial celebrado entre a estipulante e a operadora do plano de saúde, também se extingue o benefício do usuário, ressalvado o direito do consumidor a ser regular e previamente notificado acerca da cessação de seu benefício para eventual oportuna opção por migração para um plano de saúde individual ou familiar administrado pela mesma operadora. Precedentes. ... ()
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435 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO DA RÉ. ENTENDIMENTO DO STJ SOBRE AS RESTRIÇÕES CONTRATUAIS DO PLANO DE SAÚDE. AGRG NO ARESP 345433/PR. ESPECIFICAMENTE SOBRE O TRATAMENTO DE PORTADORES DE NECESSIDADES ESPECIAIS. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DAS TERAPIAS E LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES (ERESP 1.889.704/SP). FORNECIMENTO DE CANABIDIOL. AUTORIZAÇÃO DA ANVISA. OCORRÊNCIA DE DANOS MORAIS. QUANTUM ARBIRTADO EM VALOR ADEQUADO AOS APLICADOS POR ESSA CÂMARA. DESPROVIMENTO DO RECURSO.
I.Caso em Exame: Trata-se de recurso interposto em face de decisão que negou cobertura de tratamento de saúde, incluindo medicamento à base de cannabidiol, por parte de operadora de plano de saúde. A controvérsia envolve a interpretação das normas consumeristas e regulatórias aplicáveis aos contratos de planos de saúde. ... ()
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436 - TJMG. APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - MENOR - PLANO DE SAÚDE SUPLEMENTAR - FORNECIMENTO - CANABIDIOL - MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR - SAÚDE SUPLEMENTAR - EXCLUSÃO - LEGALIDADE - PRECEDENTE DO STJ - DANO MORAL - NÃO CONFIGURAÇÃO - DESPROVIMENTO.
-Afigura-se lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao da unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. ... ()
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437 - STJ. Agravo interno no recurso especial. Direito civil e consumidor. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tratamento multidisciplinar. Criança com transtorno do espectro autista. Metodologia denver. Limitação. Impossibilidade. Recusa abusiva. Agravo interno desprovido.
1 - « A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, DJe de 31/8/2022). ... ()
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438 - STJ. Direito civil e consumidor. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Paciente com esclerose múltipla. Sessões de psicoterapia. Necessidade. Limitação. Impossibilidade. Recusa abusiva. Agravo desprovido.
1 - « A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, DJe de 31/8/2022). ... ()
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439 - TJSP. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -
Plano de Saúde - Resilição unilateral de contrato de plano de saúde coletivo empresarial - Beneficiário portador de síndrome metabólica com dislipidemia importante e transtorno depressivo grave em tratamento de saúde - Sentença de improcedência - Irresignação dos autores - Parcial acolhimento - Aplicação das regras do CDC - Possibilidade de resilição unilateral de contrato coletivo de plano de saúde, ante o envio de prévia notificação - Operadora de Saúde ré que comprovou o regular envio de prévia comunicação, bem como a não comercialização de planos individuais ou coletivos, em regular observância da Resolução CONSU 19/1999 - Autor que comprovou ser portador de doenças graves e que está realizando tratamento médico que garante sua incolumidade física e mental, justificando a aplicação, por analogia do Lei 9.656/1998, art. 13, parágrafo único - Inteligência do entendimento adotado pelo C. STJ no julgamento do Tema 1082 - Operadora de Saúde ré que deve manter o fornecimento de assistência de saúde ao referido autor até alta médica - Dano moral não caracterizado - Ausência de prova de eventual violação à direito da personalidade - Sentença reformada para julgar parcialmente procedente a ação - Fixação de sucumbência parcial - Recurso parcialmente provido. ... ()
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440 - TJSP. DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. DANOS MORAIS. RECURSOS DESPROVIDOS.
I.Caso em Exame ... ()
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441 - TJSP. DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. MANUTENÇÃO DE PLANO DE SAÚDE. NEGADO PROVIMENTO. I.
Caso em Exame. Ação de obrigação de fazer proposta visando a manutenção do plano de saúde nas mesmas condições anteriores. Sentença de primeira instância julgou procedentes os pedidos para manter o plano de saúde até alta médica. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em (i) a licitude do cancelamento do plano de saúde coletivo e (ii) a aplicação do Tema 1.082 do STJ ao caso em tela. III. Razões de Decidir 3. Tanto a administradora quanto a operadora de plano de saúde são solidariamente responsáveis, conforme o CDC, não havendo ilegitimidade passiva. 4. A rescisão do contrato, nas circunstâncias apresentadas, viola o princípio da boa-fé contratual e a proteção ao consumidor, especialmente considerando o tratamento médico contínuo necessário ao autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. IV. Dispositivo e Tese 5. Recursos de apelação desprovidos. Sentença mantida para assegurar a continuidade do plano de saúde até alta médica. Tese de julgamento: 1. A rescisão de plano de saúde coletivo deve observar a continuidade do tratamento médico necessário. 2. Aplicação do Tema 1.082 do STJ, garantindo a continuidade dos cuidados assistenciais.... ()
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442 - TJSP. DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. MANUTENÇÃO DE PLANO DE SAÚDE. RECURSO PROVIDO. I.
Caso em Exame 1. Recurso de apelação contra sentença que julgou improcedente pedido de manutenção de plano de saúde, revogando tutela provisória de urgência. Cancelamento do plano de saúde considerado regular. Autor menor em tratamento contínuo, diagnosticado com síndrome de Down e outras condições médicas, busca manutenção do plano para continuidade do tratamento. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em (i) verificar a possibilidade de rescisão unilateral do plano de saúde durante tratamento médico contínuo e (ii) a validade da cláusula contratual que permite tal rescisão. III. Razões de Decidir 3. A rescisão unilateral é inadmissível, pois a autora está em tratamento contínuo para Síndrome de Down e cardiopatia congênita, conforme Tema 1082 do STJ, que impede a rescisão durante tratamento médico contínuo. 4. Não há garantia de que a portabilidade de carências permitiria o ingresso em outro plano de saúde sem carência ou cobertura parcial temporária. IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso provido. Tese de julgamento: 1. Impossibilidade de rescisão unilateral de plano de saúde durante tratamento médico contínuo. 2. Proteção à saúde do beneficiário em tratamento de doença grave... ()
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443 - TJRJ. Apelação Cível. Ação de obrigação de fazer ajuizada em face do Município de Natividade e do Estado do Rio de Janeiro. Direito à saúde. Laudo médico comprovando que o autor é portador de distúrbio de motilidade esofagiano diagnosticado (CID 10 - K23), necessitando do procedimento cirúrgico Miotomia à Heller com Fundoplicatura de Dor, com urgência. Sentença de parcial procedência. Entendimento do STF reafirmando a existência de solidariedade entre os entes federativos nas demandas prestacionais na área da saúde (tema 793). Súmula 184/TJERJ. Ausência de violação ao princípio da reserva do possível. Súmula 241/TJERJ. Na hipótese de injustificada resistência dos entes públicos em cumprir a obrigação de fazer imposta na sentença, basta que a autora apresente orçamento atualizado para que se proceda ao necessário sequestro de verba pública objetivando o custeio do tratamento em unidade privada de saúde. Inteligência do tema 1033: o ressarcimento de serviços de saúde prestados por unidade privada em favor de paciente do Sistema Único de Saúde, em cumprimento de ordem judicial, deve utilizar como critério o mesmo que é adotado para o ressarcimento do Sistema Único de Saúde por serviços prestados a beneficiários de planos de saúde. Manutenção da sentença. Desprovimento do recurso.
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444 - TJSP. DIREITO DA SAÚDE. SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL.
Ação de obrigação de fazer. empregada dispensada sem justa causa. direito de permanência no plano de saúde coletivo por tempo indeterminado. Prazo mínimo de dez anos de contribuição. Lei não impõe que seja contínuo. provimento. ... ()
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445 - STJ. Processual civil. Recurso em mandado de segurança. Autoridade coatora. Legitimidade passiva. Medicamentos. Secretário de estado da saúde. Ausência de impugnação específica dos fundamentos da decisão agravada. Súmula 182/STJ.
«1. Trata-se de Agravo Regimental contra decisão que reconhece a legitimidade do Secretário de Saúde do Estado de Rondônia para integrar, na condição de autoridade coatora, o polo passivo do presente Mandado de Segurança. ... ()
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446 - TJSP. Apelação. Plano de Saúde. Obrigação de Fazer. Sentença procedente para determinar que o plano de saúde forneça/custeie medicamento. Autor diagnosticado com Rinossinusite Crônica grave com polipose nasal, submetido a cirurgia e tratamento medicamentoso diverso sem resultado efetivo. Prescrito o fármaco denominado Mepolizumabe, posteriormente negado pelo plano de saúde sob argumento de ausência de previsão no ROL da ANS e exclusão contratual. Lide que deve ser apreciada sob o viés do CDC juntamente com a Lei dos Planos de Saúde. Súmula 608/STJ. Súmula 100/TJSP. Limitações contratuais que devem ser analisadas de forma mais favorável ao consumidor. CDC, art. 47. Autor com diagnostico de patologia grave, avançando para sequelas severas como perda auditiva, além de dificuldades para dormir e atividades cotidianas. Profissionais da Saúde que acompanham o caso prescreveram o medicamento ora pleiteado em razão de ausência de medicamento alternativo. Laudo Técnico trazido pelo réu que indica resultados favoráveis ao consumidor. Negativa do plano de saúde que se mostra abusiva em tais hipóteses, mormente em razão da expressa indicação médica. Súmula 102/TJSP. Abusividade da negativa do medicamento reconhecido. Precedentes deste TJSP. Medicamento que deve ser administrado por profissional de saúde. Sentença Mantida. Negado Provimento ao recurso
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447 - TJSP. DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROVIMENTO.
I.Caso em Exame. Apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente ação para manutenção de plano de saúde e condenação ao pagamento de valor dobrado por cobrança indevida. A autora busca reparação por danos morais devido a falhas no serviço prestado pela operadora de saúde, que resultaram em cobranças indevidas e suspensão do plano. ... ()
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448 - TJMG. APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - MENOR - PLANO DE SAÚDE - ASSISTÊNCIA DOMICILIAR - HOME CARE - EQUIPE MULTIDISCIPLINAR - TÉCNICO DE ENFERMAGEM, FISIOTERAPEUTA E TERAPEUTA OCUPACIONAL - RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS 645/2021 - COMPROVAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO - DANOS MORAIS - AUSÊNCIA DA COMPROVAÇÃO - PEDIDO IMPROCEDENTE - SENTENÇA MANTIDA.
A Resolução Normativa 645/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS elencou uma série de serviços que deveriam ter cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, entre o quais, foram incluídas sessões com fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e profissionais de assistência à enfermagem. É dever do plano de saúde fornecer ao beneficiário tratamento domiciliar como alternativa ao tratamento ambulatorial, mormente quando comprovada a imprescindibilidade ao quadro clínico do paciente, sendo a negativa pelo plano de saúde configurada recusa indevida (AgInt no REsp. Acórdão/STJ; AgInt no REsp. Acórdão/STJ). A indevida negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado caracteriza ilícito civil ensejador da reparação por danos morais quando a recusa agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário ou ocasionar prejuízos à saúde já debilitada, o que não foi demonstrado nos autos, sendo imperiosa a manutenção da sentença.... ()
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449 - TJMG. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. MENOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. FORNECIMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL PELO MÉTODO ABA. AUTONOMIA DOS PROFISSIONAIS PARA DECIDIR O TRATAMENTO. ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE TAXATIVIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECURSO NÃO PROVIDO.
O Direito Fundamental à saúde deve ser integralmente assegurado. A Lei 12.764/2012 garante a proteção dos direitos da pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e o acesso a ações e serviços de saúde, visando à atenção integral às suas necessidades. Embora seja lícita a limitação da extensão da cobertura da assistência à saúde, não se admite a restrição dos meios e das formas do tratamento da condição coberta pelo plano, já que é o profissional médico a competência e a expertise de eleger o método mais eficaz de acordo com o quadro clínico do paciente. 6. A operadora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas disponíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do infante. A Lei 14.454, de 21/12/2022, alterou a Lei 9.656/1998 e definiu que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui apenas referência básica para os planos de saúde. Recurso não provido.... ()
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450 - TJMG. APELAÇÃO CÍVEL - PROCEDIMENTO COMUM - AÇÃO DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - PLANO DE SAÚDE - DIABETES MELLITUS TIPO 1 - BOMBA DE INSULINA - ROL DA ANS - EXEMPLIFICATIVO - DEVER DE FORNECER O MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO - TRATAMENTO AMPARADO NO CONCEITO DE SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS.
"Somente ao médico que acompanha o paciente é dado definir o tratamento adequado, de modo que à seguradora não toca limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado (AgRg no AREsp. 79643). «É abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano (Ag.Rg. no AREsp. 733825). Comprovado nos autos que o tratamento, na forma em que postulado, é necessário ao paciente, conforme indicação de profissional de saúde, em laudo amparado no conceito de saúde baseada em evidências, a cobertura do serviço se mostra obrigatória. Não é dado à operadora do plano de saúde negar cobertura para tratamento tecnicamente prescrito ao paciente portador de diabetes tipo 1 num contexto de inequívoca necessidade sem que houvesse, por ela, demonstração da existência de qualquer outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para a hipótese.... ()
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