Jurisprudência sobre
plano diretor

501 - TJSP. DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. RESCISÃO APÓS EXTENSÃO PREVISTA na Lei 9.656/98, art. 30. DEVIDA A MANUTENÇÃO NO PLANO DURANTE TRATAMENTO. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL INDEVIDA. RECURSOS DESPROVIDOS. 1.-

Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral visando à manutenção da autora como beneficiária do plano de saúde até alta médica. 2.- A questão em discussão consiste em aferir a obrigação da ré de manter a autora no plano de saúde durante o tratamento de doença grave e a possibilidade de indenização por dano moral em razão do cancelamento do plano durante o tratamento. 3.- A rescisão do plano de saúde coletivo contraria a tese do STJ no Tema 1082, que assegura continuidade dos cuidados assistenciais durante tratamento médico essencial. 4.- A alegação da ré de não comercializar planos individuais não impede a obrigação de manter a cobertura assistencial, conforme jurisprudência e legislação aplicáveis. 5.- Não cabe indenização por dano moral, pois a rescisão do contrato estava em princípio amparada legalmente. 6.- Recursos desprovidos... (Continua)

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502 - TJSP. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. REAJUSTE.

Tutela de urgência. Indeferimento. Inconformismo. Não acolhimento. Ausência dos requisitos constantes do CPC, art. 300, notadamente a probabilidade do direito invocado. Reajuste por faixa etária aplicado ao plano de saúde da autora que se encontra previsto em contrato e, a princípio, nos termos devidamente autorizados pela Resolução 63/2003 da ANS. Reajuste anual de 6,91% que, também a princípio, diz respeito ao índice fixado pela ANS para os planos de saúde individuais e familiares, referente ao período de maio de 2024 a abril de 2025. Impossibilidade de se afirmar, desde logo, com segurança, a abusividade dos reajustes aqui questionados. Decisão mantida. ... (Continua)

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503 - TJSP. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO. PLANO DE SAÚDE.

Tutela de urgência. Indeferimento. Preservação. Questionados índices de aumento das mensalidades. Reportada abusividade nos percentuais aplicados pela seguradora. Inexistência, porém, de necessária vinculação aos percentuais estabelecidos pela ANS, os quais se limitam aos planos individuais e não coletivos, como é o plano titularizado pela agravante. Necessária formação do contraditório, oportunidade em que conhecidas as razões da parta agravada. Probabilidade do direito, neste estágio processual, não evidenciada. Presumida adequação dos valores até que demonstrada, cabalmente, a abusividade indicada pela segurada. Decisão mantida. ... (Continua)

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504 - TJSP. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO UNILATERAL. MANUTENÇÃO DO PLANO AO SEGURADO.

Sentença de procedência, condenando a ré a manter o plano de saúde contratado em favor do autor, nas mesmas condições de cobertura e preço, sem novos prazos de carência. Irresignação da ré. Alegação de aplicação de Plano de Extensão Assistencial (PEA), previsto em contrato para manter dependente após a morte do segurado titular. Aplicação equivocada do PEA pela operadora do plano de saúde. Segurado titular que é o apelado, contratante do plano, e não a falecida esposa dele, que fora incluída como dependente. Boa fé contratual que justifica a manutenção do plano contratado pelo apelado, independentemente do PEA aplicado. Aplicação equivocada do PEA que não pode prejudicar o segurado, aderente do contrato de adesão e consumidor hipossuficiente. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

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505 - TJSP. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Decisão recorrida que deferiu tutela de urgência e determinou a manutenção do plano do autor. Inconformismo da operadora. Alegação de inexistência dos requisitos legais para a concessão da liminar. Descabimento. Demonstrada a verossimilhança do direito alegado e do evidente risco de dano irreparável ou de difícil reparação a autorizar a tutela deferida. Plano de saúde coletivo fornecido pela ré ao autor em razão do contrato de trabalho de sua esposa, que foi demitida sem justa causa. Beneficiário acometido por condrossarcoma de fêmur distal, cujo tratamento está em andamento. Aplicação do Tema 1082, do C. STJ. Operadora que deve assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, mediante o pagamento integral da contraprestação. Decisão mantida. Recurso não provido... (Continua)

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506 - STJ. Direito civil. Planos de saúde. Rescisão unilateral docontrato coletivo. Migração para plano individual. Impossibilidade. Ausência de comercialização dessamodalidade. Segundo jurisprudência firmada nesta corte,"quando houver o cancelamento do plano privado coletivo de assistência à saúde, deve ser permitido que empregados ou ex-Empregados migrem para planos individuais ou familiares, sem o cumprimento de carência, desde que a operadora comercialize tais modalidades de plano (arts. 1º a 3º da res.-Consu 19/1999) (REsp 1.884.465/sp, relator Ministro ricardo villas bôas cueva, terceira turma, julgado em 8/11/2022, DJE de 16/11/2022). Recurso especial provido.

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507 - TJSP. PLANO DE SAÚDE -

Reajustes anuais - Abusividade configurada no presente caso - Apesar da ausência de submissão dos contratos coletivos aos índices dos contratos individuais, deve ser comprovado que os percentuais aplicados pela ré observam os termos contratuais e possuem base atuarial idônea - Não demonstrou a ré, porém, a regularidade dos aumentos - De rigor, portanto, limitar os respectivos percentuais àqueles autorizados pela ANS para planos individuais, bem como determinar a restituição das quantias pagas a maior - Sentença mantida - RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

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508 - TJSP. PLANO DE SAÚDE -

Negativa de cobertura para tratamentos neuroftalmológico e neuropsicológico - Alegada ausência de previsão no rol da ANS - Abusividade configurada - O art. 10, §13 da Lei de Planos de Saúde (Lei 9.656/98) prevê o dever de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS na hipótese de existir comprovação da eficácia, qual é o presente caso - Correta, portanto, a condenação da ré na obrigação de fornecer cobertura para o tratamento pleiteado pela autora - Sentença mantida - RECURSO NÃO PROVIDO... (Continua)

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509 - TJSP. PLANO DE SAÚDE.

Câncer. Cobertura de transplante autólogo de medula óssea. Ilicitude da recusa. A operadora não pode interferir na prescrição do médico. Inequívoca eficácia científica da prescrição por três especialistas. Nota técnica de NAT-Jus. Rol da ANS que é referência básica para os planos de saúde. Lei 14.454/2022, art. 10, §§ 12 e 13, I. Aplicação também do art. 51, IV do CDC e da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça. Precedentes. Recurso não provido.... (Continua)

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510 - TJSP. PLANO DE SAÚDE -

Ação de obrigação de fazer - Tutela provisória visando impor à ré o custeio de terapias indicadas ao autor, portador de autismo - Tratamento que, prima facie, está diretamente ligado a esse transtorno que acomete a criança e não consta estar excluída cobertura de atendimento - Pedido médico que justifica a necessidade de realização do tratamento - Incidência, ademais, do art. 5 o, da Lei 12.764/12, que impede a exclusão de portadores dessa síndrome dos planos de saúde - Agravo de instrumento desprovido... (Continua)

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511 - TJSP. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.

Resilição unilateral imotivada. Sentença de procedência que determinou o restabelecimento do contrato. Insurgência recursal da operadora requerida. Não convencimento. Cancelamento de planos coletivos que, em princípio, é válido, contudo, deve ser afastado nas hipóteses de «falsos coletivos, a exemplo do caso em apreço em que os 04 (quatro) beneficiários são integrantes do mesmo núcleo familiar. Contratação que tem por objetivo evitar as restrições impostas aos planos individuais e familiares pela ANS, a exemplo da possibilidade de maior reajuste. Incidência do art. 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/98, a impedir rescisão imotivada. Precedentes. Sentença mantida, ressalvado o pedido de cancelamento formulado posteriormente pela parte autora. RECURSO IMPROVIDO, COM OBSERVAÇÃO... (Continua)

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512 - STJ. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Contribuição variável decorrente do uso. Configuração de coparticipação. Inviabilidade de manutenção do recorrido no plano de saúde empresarial. Agravo interno desprovido.

«1 - A jurisprudência desta Corte Superior se firmou no sentido que, nos planos de saúde empresariais custeados exclusivamente pelo empregador, não há direito de permanência do ex-empregado aposentado ou demitido sem justa causa como beneficiário, sendo irrelevantes, nesse contexto, eventuais pagamentos a título de coparticipação (fator moderador), a qual não se confunde com contribuição. Precedente. ... (Continua)

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513 - TJSP. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO UNILATERAL.

Sentença Procedente em parte. O autor teve plano de saúde cancelado durante tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA). Sentença determinou o reestabelecimento e condenou o réu ao pagamento de danos morais de R$5.000,00. Apelação do plano de saúde alegando legitimidade da rescisão. Pleiteia que seja afastado a indenização por danos morais ou, subsidiariamente, a redução dos valores. Inocorrência. Aplicação do CDC juntamente com a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656). Súmula 100/TJSP. Limitações Contratuais que devem ser analisadas sob o viés mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47). Contrato cancelado após diagnostico de Transtorno do Espectro Autista - TEA e inicio do tratamento. Inobservância do plano de saúde quanto ao tratamento do paciente. Inteligência do art. 13, parágrafo único, III, da Lei 9.656/98. Observância da tese fixada pelo STJ. Tema 1082 do STJ. Manutenção do plano de saúde que deve ser mantido. Danos morais. Embora o mero descumprimento contratual não gere dano moral indenizável, há, neste caso, a soma de fatores que extrapolam as questões instrumentais. Autor menor de idade, diagnosticado com patologia que afeta a fala, a cognição e integração social, carecendo do tratamento médico adequado pelo plano de saúde, o qual ignorou tais fatores. Danos Morais caraterizado. Valor fixado em primeiro grau que atende as peculiaridades in casu. Sentença Mantida. Negado Provimento ao Recurso... (Continua)

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514 - TJSP. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO REVISIONAL DE CLÁUSULA DE REAJUSTE.

Sentença de improcedência. Irresignação do demandante. PLANO DE SAÚDE «FALSO COLETIVO". Pretensão de reajuste conforme a RN 309/2012 (RN 565/2022), editada pela ANS. Acolhimento. Não restou demonstrada pela demandada a existência de cálculo atuarial que justificasse os reajustes aplicados ao plano coletivo impugnado, posto que se limitou a apresentar planilhas genéricas, insuficientes para comprovar a legalidade dos reajustes operados. Deve ser aplicada, no caso, a RN 309/2012 (RN 565/2022), editada pela ANS, que estabelece regras de reajuste para planos coletivos com menos de 30 beneficiários, dispondo sobre o agrupamento desses contratos coletivos pela operadora para fins de cálculo e aplicação de reajuste anual. Precedentes jurisprudenciais. Recurso provido.... (Continua)

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515 - TJSP. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. REAJUSTES DAS MENSALIDADES. PLANO FALSO COLETIVO.

Decisão que indeferiu a tutela de urgência postulada, para que os índices de reajuste anual do plano coletivo contratado fossem equiparados àqueles autorizados pela ANS. Insurgência da autora. Acolhimento. Hipótese de «falso coletivo". Tratamento legal e regulamentar que deverá seguir o quanto previsto aos planos individuais/familiares. Atendimento dos requisitos do CPC, art. 300. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO... (Continua)

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516 - TJRJ. APELAÇÃO CÌVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. RESCISÃO DO CONTRATO DO PLANO COM O ESTIPULANTE. PRETENSÃO DE FORNECIMENTO DE PLANO INDIVIDUAL EM SUBSTITUIÇÃO. IMPOSSIBILIDADE DE IMPOR AO PLANO DE SAÚDE FORNECER PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL SE NÃO O COMERCIALIZA. AVISO PRÉVIO SUFICIENTE AO ESIPULANTE, NÃO HAVENDO NECESSIDADE DE NOTIFICAR TODOS OS BENEFICIÁRIOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

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517 - TJSP. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROVIMENTO.

Caso em Exame ... (Continua)

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518 - STJ. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Resilição unilateral imotivada de contrato coletivo de plano de saúde. Paciente em tratamento. Operadora de plano de saúde deve manter o contrato até a alta do paciente. Decisão conforme entendimento jurisprudencial do STJ. Precedentes. Incidência da súmula 83/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - Não há ofensa ao CPC/2015, art. 1.022, porquanto o Tribunal de origem decidiu a matéria de forma fundamentada. O julgador não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos invocados pelas partes, quando encontra motivação satisfatória para dirimir o litígio.... (Continua)

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519 - TJSP. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.

Cancelamento por iniciativa da autora (estipulante). Pretensão de manutenção do contrato ofertado anteriormente e nas mesmas condições estipuladas quando de sua vigência apenas em relação a alguns beneficiários, que se recusaram a aderir a contrato celebrado posteriormente pela autora com outra operadora, num plano «pessoa física a ser custeado exclusivamente por referidos beneficiários, com fundamento na Resolução Consu 19. Resolução que estabelece apenas o dever de disponibilizar plano individual ou familiar caso ele esteja sendo comercializado pela operadora. Ausência de demonstração do fato positivo consistente na referida comercialização, não sendo possível considerar, no início do processo, que seja da operadora o ônus da prova do fato negativo consistente na inocorrência de oferecimento de planos individuais ou familiares. Ausência fundamento para impor à operadora dever de manter plano coletivo rescindido por iniciativa da própria estipulante, que se conduziu de maneira imprevidente ao cancelar o contrato antes de providenciar adequada contratação de plano substitutivo junto a outra operadora. Evidente inviabilidade econômico-financeira de manutenção de contrato em que a contraprestação referente a cada vida foi calculada com base num universo de trezentas vidas mediante pagamento de apenas nove contraprestações individuais, a serem pagas apenas pelos beneficiários cuja recusa em aderir viabilizou a celebração de contrato subsequente junto a outra operadora. Recurso provido para revogar a tutela antecipada deferida em primeiro grau... (Continua)

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520 - STJ. Penal. Agravo regimental no recurso especial. Execução. Pleito de obtenção de vaga de trabalho diretamente ao juízo da execução. Supressão de instância. Impossibilidade. Competência do diretor da unidade prisional. Consonância entre o acórdão recorrido e a jurisprudência desta corte. Súmula 83/STJ. Decisão mantida. Agravo desprovido.

«1 - É entendimento assente nesta Corte Superior de « ser atribuição do magistrado encarregado da execução penal o controle de legalidade dos atos realizados pela autoridade administrativa que dirige o estabelecimento prisional. Referido entendimento aplica-se também ao exame da pretensão do reeducando de exercício de atividade laboral na unidade prisional em que se encontra recolhido, pois a função do juiz da execução restringe-se à atividade jurisdicional, cabendo ao diretor do presídio a atribuição para as atividades administrativas. Logo, a concessão de vaga de emprego ao recorrente, por se tratar de atividade de caráter administrativo, não compete, de plano, ao Poder Judiciário, mas tão somente nas hipóteses em que constatada desídia ou omissão por parte daquele administrador (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA SEÇÃO, julgado em 23/10/2013, DJe 21/3/2014. ... (Continua)

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521 - TJSP. AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -

Ação cominatória c/c indenização por danos morais - Cláusula de reajuste financeiro em função da VCMH nula de pleno direito - Contrato coletivo empresarial que apenas permite o aumento da mensalidade com base nos índices devidamente autorizados anualmente pela ANS, a exemplo dos contratos individuais, ou mediante a comprovação do aumento da sinistralidade - Não comprovado o aumento da sinistralidade - Recurso provido em parte... (Continua)

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522 - TJSP. DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECURSO PROVIDO. 1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência para autorização e custeio de cirurgia de coluna endoscópica por plano de saúde. Agravante idoso com fortes dores e piora no estado de saúde, conforme laudo médico. Pedido de antecipação de tutela recursal para custeio do tratamento. 2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde deve custear a cirurgia de coluna endoscópica e os materiais necessários, diante da urgência e necessidade evidenciadas. 3. A urgência da cirurgia foi comprovada por relatório médico, evidenciando piora no quadro do agravante. 4. A jurisprudência pacífica estabelece que planos de saúde não podem limitar o tipo de tratamento, devendo prevalecer a prescrição médica. 5. Recurso provido. (Tese de julgamento: 1. Planos de saúde não podem limitar o tipo de tratamento prescrito. 2. A urgência e necessidade do tratamento justificam a concessão da tutela de urgência. Legislação Citada: CPC/2015, art. 300. Jurisprudência Citada: TJSP, Agravo de Instrumento 2217948-68.2022.8.26.0000, Rel. Enéas Costa Garcia, j. 21/10/2022; TJSP, Agravo de Instrumento 2030914-76. 2024.8.26.0000, Rel. Alexandre Marcondes, j. 05/04/2024; TJSP, Agravo de Instrumento 2031255-05.2024.8.26. 0000, Rel. Rui Cascaldi, j. 08/04/2024)... (Continua)

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523 - TJSP. APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE -

Ação julgada parcialmente procedente - Cláusula de reajuste financeiro em função da VCMH nula de pleno direito - Contrato coletivo empresarial que apenas permite o aumento da mensalidade com base nos índices devidamente autorizados anualmente pela ANS, a exemplo dos contratos individuais, ou mediante a comprovação do aumento da sinistralidade - Não comprovado, minimamente, o aumento da sinistralidade - Prova pericial declarada preclusa em razão da recusa da ré em apresentar os documentos solicitados - Recurso não provido... (Continua)

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524 - TJSP. PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA - DENÚNCIA IMOTIVADA DE PLANO COLETIVO -

Decisão que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência, determinando a reativação de plano de saúde da agravada - Operadora de plano de saúde que insiste na revogação da tutela provisória - Descabimento - Presentes os requisitos do CPC, art. 300 - Em cognição sumária dos fatos, não parece estar comprovada a regularidade da rescisão do plano de saúde coletivo, inexistindo demonstração segura de prévia notificação da beneficiária acerca da descontinuidade do plano - Perigo da demora presente - Agravada, de 96 anos de idade, que pode ter dificuldades para se reinserir em outro plano de saúde, além de estar sujeita a novos prazos de carência - Perigo de irreversibilidade da medida que inexiste para a operadora, pelo fato de a agravada adimplir as mensalidades regularmente - Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO... (Continua)

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525 - TJSP. PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA - REAJUSTE POR SINISTRALIDADE -

Agravante que pleiteia a substituição do reajuste anual, aplicado ao seu contrato empresarial de plano de saúde nos anos de 2023 e 2024, pelo percentual previsto pela ANS para os planos individuais - Decisão que indeferiu a tutela de urgência requerida - Provimento - Preenchimento dos requisitos do CPC, art. 300 - Abusividade do reajuste por sinistralidade de plano coletivo por adesão que, em regra, não pode ser aferido em juízo de cognição sumária, dada a ausência de obrigatoriedade de prévia autorização da ANS - Valor praticado no caso concreto, em montante próximo a 50%, no entanto, que consubstancia majoração acima do ordinário, inexistindo justificativa concreta da operadora para tal situação até o momento - Perigo da demora decorrente do risco concreto de perda da cobertura de saúde complementar, agravado, na espécie, pelo fato de que uma das 3 beneficiárias do plano de saúde se encontra em tratamento médico contínuo - Decisão reformada - RECURSO PROVIDO.... (Continua)

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526 - TJSP. "AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA.

Recurso interposto contra decisão interlocutória que deferiu a tutela de urgência, para que a ré substitua o último reajuste contratual, assim como os que se seguirem, pelos índices divulgados pela ANS em planos individuais. Insurgência da operadora. Acolhimento. Requisitos do CPC, art. 300 não preenchidos. Reajustes anuais que não são, por si só, abusivos. Elementos iniciais dos autos que não comprovam a suposta abusividade. Ausente comprovação, ademais, de dificuldades concretas de pagamento do plano de saúde, em razão dos reajustes impugnados. Perigo de dano não evidenciado. Precedentes. Decisão reformada para revogação da tutela provisória. RECURSO PROVIDO. (v.47750)... (Continua)

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527 - TJSP. OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER. AUTORA QUE BUSCA A MANUTENÇÃO EM PLANO DE SAÚDE, ENTÃO DE TITULARIDADE DE SEU FALECIDO COMPANHEIRO. ATUAL TITULAR (FILHA DO DE CUJUS) QUE NÃO MAIS DESEJA MANTÊ-LA NO ALUDIDO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL/FAMILIAR QUE PREVÊ A EXCLUSÃO DE BENEFICIÁRIO APENAS EM CASO DE MORTE, SEPARAÇÃO LEGAL, MUDANÇA DE ESTADO CIVIL, OU MUDANÇA DE RESIDÊNCIA PARA OUTRO ESTADO OU PAÍS. LEI DOS PLANOS DE SAÚDE, ADEMAIS, QUE DETERMINA O CANCELAMENTO DE PLANO DE SAÚDE (BEM COMO DE BENEFICIÁRIOS) TAMBÉM NOS CASOS DE FRAUDE OU INADIMPLÊNCIA, O QUE NÃO É O CASO TRATADO NOS AUTOS. INAPLICABILIDADE, ADEMAIS, DA RN 561/2022, QUE REGULA A EXCLUSÃO DE BENEFICIÁRIOS APENAS EM PLANOS COLETIVOS EMPRESARIAIS E DE ADESÃO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO

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528 - TJSP. DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. SUSPENSÃO DE REAJUSTES. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. IMPROVIMENTO.

Agravo de instrumento contra decisão que indeferiu tutela de urgência para suspender os reajustes de plano de saúde coletivo, substituindo-os pelos índices da ANS aplicáveis aos planos individuais, alegando-se abusividade. ... (Continua)

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529 - TRT3. Plano de saúde. Restabelecimento. Restabelecimento de plano de saúde. Indevido.

«O Lei 9.656/1998, art. 30 assegura ao empregado que se encontre condição de consumidor de plano de saúde o direito de se manter como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma seu pagamento integral. Inexistindo prova de haver a reclamada obstado a permanência do autor plano de saúde, não há que se falar em seu restabelecimento.... (Continua)

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530 - STJ. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde coletivo. Desligamento do empregado. Ausência de contribuição exclusiva do empregador durante o contrato de trabalho. Coparticipação do usuário. Manutenção do plano. Inviabilidade. Agravo desprovido.

«1. «Nos planos de saúde coletivos custeados exclusivamente pelo empregador não há direito de permanência do ex-empregado aposentado ou demitido sem justa causa como beneficiário, salvo disposição contrária expressa, prevista em contrato ou em convenção coletiva de trabalho, sendo irrelevante a tão só existência de coparticipação, pois esta não se confunde com contribuição (REsp 1.594.346/SP, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/8/2016, DJe 16/8/2016). ... (Continua)

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531 - TJSP. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO.

Insurgência contra decisão que indeferiu a tutela de urgência para que a ré custeie integralmente os procedimentos cirúrgicos e os insumos necessários. Não acolhimento. Probabilidade do direito. Não caracterização. Plano de Saúde que autoriza a realização do procedimento, divergindo em relação à quantidade e marca de alguns materiais prescritos (OPME). Divergência fundada em parecer de junta médica. Controvérsia relevante acerca da adequação dos materiais ao procedimento e ao quadro de saúde da agravante. Fragilização da abusividade da negativa imputada. Necessária apuração no curso da demanda, respeitado o pleno contraditório. Falta de evidência, ainda, do quadro de perigo da demora. Não aperfeiçoada a hipótese do CPC, art. 300. Decisão mantida.  ... (Continua)

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532 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. REVISIONAL C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. 1.

Pretensão autoral pautada na abusividade dos reajustes anuais das mensalidades. 2. Sentença de parcial procedência para declarar a nulidade dos reajustes, determinando a observância da variação anual permitida pela ANS, com condenação das Rés à devolução dos valores pagos a maior na forma simples. 3. Laudo pericial que se limitou em confrontar, em seu cálculo, os percentuais de reajustes estabelecidos pela ANS para os planos individuais no período supracitado com os índices de reajustes praticados pelo Réu para o plano coletivo do Autor. 4. Planos de saúde coletivos que não se submetem a aplicação dos índices de reajuste dos planos individuais. 5. Perito que deixou de analisar a documentação apresentada pela Ré para verificar o reajuste anual em conformidade com as cláusulas estipuladas referentes à sinistralidade da carteira de segurados. 6. Cerceamento de defesa. Anulação da sentença que se impõe, para determinar o prosseguimento do feito, com a realização de nova perícia. PROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ VISION MED. PREJUDICADO O RECURSO DA RÉ QUALICORP.... (Continua)

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533 - TJSP. DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INCLUSÃO DE RECÉM-NASCIDO. RECURSO DESPROVIDO.

Caso em Exame ... (Continua)

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534 - TJSP. DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO INDEVIDO. COBERTURA DE PROCEDIMENTOS. RECURSOS IMPROVIDOS.

I. Caso em Exame. Recursos de apelação interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, determinando a manutenção do plano de saúde e a cobertura de tratamentos pela Central Nacional Unimed e Qualicorp, e improcedente o pedido contra a Sociedade Brasileira e Japonesa de Beneficência Santa Cruz. II. Questão em Discussão. 2. A questão em discussão consiste em determinar a legalidade do cancelamento do plano de saúde coletivo e a obrigação de cobertura de procedimentos médicos urgentes, incluindo materiais cirúrgicos, por parte das operadoras de saúde. III. Razões de Decidir. 3. A rescisão unilateral de planos coletivos sem oferta de migração para plano individual é irregular, violando o direito à saúde e a continuidade do tratamento. 4. A negativa de cobertura de materiais cirúrgicos essenciais, indicados por médico especialista, é abusiva e contraria o CDC e a função social do contrato. IV. Dispositivo e Tese. 5. Recursos desprovidos. ... (Continua)

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535 - TJSP. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE.

Decisão que deferiu a liminar para determinar a manutenção do plano de saúde. Insurgência da requerida. Argumenta que é lícito o exercício da faculdade de rescindir unilateralmente o contrato, conforme cláusula específica. Aduz que a obrigação da oferta de planos é da administradora de benefícios. Subsidiariamente, requer a minoração do valor das astreintes. JULGAMENTO. Cancelamento do plano de saúde fundado na faculdade contratual de rescisão unilateral. Legitimidade passiva verificada, nos termos da Súmula 101/STJ. Princípios da função social do contrato e da proporcionalidade analisados sob a luz da dignidade da pessoa humana. Situação que representa ônus da atuação em ramo tão sensível como o fornecimento de serviços de saúde suplementares. Aplicação analógica do tema 1.082 do STJ. Precedentes. Quanto às astreintes, a minoração do valor tolheria seu caráter coercitivo. Decisão mantida. Recurso desprovido... (Continua)

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536 - TJSP. PLANO DE SAÚDE -

Pleito de manutenção do plano contratado pela autora - Tutela antecipada concedida para que as rés restabeleçam o plano de saúde Manutenção - Documentos juntados aos autos que, prima facie, comprovam que a autora está adimplente com o pagamento das mensalidades - Rescisão unilateral de plano coletivo que, ainda que seja permitida, deve observar certas formalidades a fim de não acarretar aos beneficiários diretos situação excessivamente desfavorável - Agravo de instrumento desprovido... (Continua)

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537 - TJSP. PLANO DE SAÚDE -

Pleito de manutenção do plano contratado pela autora - Tutela antecipada concedida para que a ré se abstenha de cancelar o plano de saúde contratado - Manutenção - Documentos juntados aos autos que, prima facie, comprovam que a autora está adimplente com o pagamento das mensalidades - Rescisão unilateral de plano coletivo que, ainda que seja permitida, deve observar certas formalidades a fim de não acarretar aos beneficiários diretos situação excessivamente desfavorável - Agravo de instrumento desprovido... (Continua)

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538 - TJSP. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.

Ação de obrigação de fazer. Ação revisional de contrato. Sentença de procedência. Irresignação da ré. Reajuste por alteração de faixa etária. Plano de saúde coletivo por adesão. Entendimento firmado pelo STJ no julgamento do Tema 1.016 de Recursos Repetitivos que estendeu a aplicação das teses firmadas no julgamento do Tema 952, relativo a planos individuais ou familiares. Atendimento das regras da variação acumulada da Resolução 63. Contudo, o índice de majoração para a última faixa mostra-se desarrazoado em confronto com os anteriores. Faltante base atuarial para a demonstração da razoabilidade do registro, ônus da requerida. Reconhecida a legalidade da cláusula de reajuste, devendo, porém, ser apurado o novo índice de aumento mediante cálculos atuariais em fase de liquidação de sentença. Conformidade com o entendimento firmado no REsp. Acórdão/STJ, submetido à sistemática dos recursos repetitivos. Recurso parcialmente provido para esse fim... (Continua)

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539 - TJSP. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE -

Obrigação de fazer - Sentença de improcedência - Exame PET-CT PSMA-68Ga - Recurso do autor - Acolhimento - Autor diagnosticado com câncer de próstata - Existência de indicação médica expressa para o procedimento - Previsão de cobertura da patologia - Abusividade na conduta da ré reconhecida - Autogestão - Ainda que inaplicável o CDC, não se afasta dos planos de autogestão a incidência dos ditames da Lei 9.656/1998 - Ilegítima a recusa da operadora do plano de saúde - Não prospera alegação da ré de que não há previsão no rol da ANS - Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça - Caráter taxativo do rol da ANS - Questão superada pela vigência da Lei 14.454/22, que alterou a Lei 9.656/1998 e passou a considerar o rol exemplificativo - Precedentes - Não cabe à operadora interferir ou questionar a necessidade do tratamento prescrito - Sentença reformada com determinação de cumprimento em 48 horas sob pena de multa - Sucumbência invertida - RECURSO PROVIDO.... (Continua)

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540 - TJRJ. CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAUDE COLETIVO. RESCISÃO DO VÍNCULO EMPREGATÍCIO.

Plano de saúde coletivo. Rescisão do contrato de trabalho. ... (Continua)

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541 - TJSP. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE.

Tutela de urgência. Indeferimento. Preservação. Questionados índices de aumento das mensalidades. Reportada abusividade nos percentuais aplicados pela seguradora. Inexistência, porém, de necessária vinculação aos percentuais estabelecidos pela ANS, os quais se limitam aos planos individuais e não coletivos, como é o plano titularizado pela agravante. Necessária formação do contraditório, oportunidade em que conhecidas as razões da parte agravada. Probabilidade do direito, neste estágio processual, não evidenciada. Presumida adequação dos valores até que demonstrada, cabalmente, a abusividade indicada pela segurada. Decisão mantida. ... (Continua)

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542 - TJSP. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Plano coletivo de assistência à saúde, por adesão. Autor em tratamento médico (portador de doença de Crohn com acometimento ileocolonico - CID10 K50). Plano rescindido unilateralmente pela estipulante. Ação julgada parcialmente procedente. Insurgência das partes. Alegação de que os planos coletivos por adesão são estabelecidos entre estipulante e operadora, sendo legítima a rescisão unilateral, em prestígio da autonomia da vontade das partes. Descabimento É abusiva a cláusula contratual que permite a rescisão do contrato durante tratamento médico, sem a oferta de plano individual ou familiar, isento de carências. Inteligência do CDC, art. 51, IV, e dos arts. 13, III, e art. 35-E, IV, aplicado por analogia Tema Repetitivo 1082 do STJ. RECURSO ADESIVO DO AUTOR. Pedido de arbitramento de indenização por danos morais. Cancelamento ilícito. Estado delicado de saúde do autor, em tratamento de moléstia grave com uso contínuo de medicamento de alto custo. Indenização devida. Fixação em R$ 10.000,00. Valor que indeniza e tem caráter educativo sem causar enriquecimento ilícito ao apelante. Sentença reformada neste ponto. ... (Continua)

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543 - TJSP. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CANCELAMENTO DO PLANO EM RAZÃO DO FALECIMENTO DO TITULAR. ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DO PLANO PARA OS DEPENDENTES. RECURSO DESPROVIDO.

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido da autora, consolidando os efeitos da liminar que garantiu a manutenção de sua condição de beneficiária, mesmo após o falecimento do titular, seu cônjuge. A apelante alega ausência de previsão contratual para a extensão do plano aos dependentes após o falecimento do titular e nega a abusividade das cláusulas contratuais. ... (Continua)

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544 - TJSP. PLANO DE SAÚDE -

Pleito de manutenção do plano contratado pelo autor - Tutela antecipada concedida para que a ré mantenha ou reative o plano de saúde do autor, nas mesmas condições de cobertura e preço, com continuidade do tratamento que já é ofertado ao seu filho menor, dependente do plano - Manutenção - Documentos juntados aos autos que, prima facie, comprovam que o autor está adimplente com o pagamento das mensalidades - Rescisão unilateral de plano coletivo que, ainda que seja permitida, deve observar certas formalidades a fim de não acarretar aos beneficiários diretos situação excessivamente desfavorável - Agravo de instrumento desprovido... (Continua)

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545 - STJ. Direito civil. Plano de saúde. Plano de saúde coletivo empresarial. Empregado demitido, aposentado posteriormente. Pretensão de manter-se como beneficiário do plano.

«1.- O empregado demitido que vem a se aposentar posteriormente pode ser mantido como beneficiário do plano de saúde coletivo fornecido pela empresa aos seus funcionários, nas mesmas condições de cobertura existentes quando da vigência do contrato de trabalho, desde que ainda não tenha havido extinção regular da cobertura e que assuma o pagamento integral da prestação, correspondente à sua contribuição mais a contribuição patronal. ... (Continua)

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546 - TJSP. PLANO DE SAÚDE.

Câncer. Cobertura a radioterapia com modulação da intensidade do feixe (IMRT). Ilicitude da recusa. A operadora não pode interferir na prescrição do médico. Inequívoca eficácia científica da prescrição. Rol da ANS que é referência básica para os planos de saúde. Lei 14.454/2022, art. 10, §§ 12 e 13, I. Aplicação também do art. 51, IV do CDC e da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça. Precedentes. Dano moral configurado. Arbitramento da reparação em R$ 10.000,00. Demanda procedente. Apelação provida... (Continua)

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547 - TJSP. PLANO DE SAÚDE.

Revisional. Falso coletivo. Reajustes. Sentença de procedência que determinou a substituição dos índices de reajuste por sinistralidade e VCMH em 2023 pelos índices autorizados pela ANS para planos familiares e individuais. Insurgência da ré. Não cabimento. Reajuste por sinistralidade sem demonstração de base atuarial idônea. Ré que não se interessou por dilação probatória. Excepcional adoção dos índices da ANS à míngua de prova da licitude daqueles aplicados, ônus que cabia à operadora. Precedente. Recursos desprovido.... (Continua)

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548 - TJSP. PLANO DE SAÚDE.

Insurgência recursal em face de decisão que deferiu, em tutela de urgência, a concessão de tratamento domiciliar (home care) em favor do agravado. Concessão devida, ante a prescrição médica do tratamento. Súmula 90, do E. TJSP. Alteração da Lei 9.656/98, pela Lei 14.454/2022, no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar constitui apenas referência básica para os planos de saúde. Presença dos requisitos autorizadores, previstos no CPC, art. 300. Decisão mantida. RECURSO IMPROVIDO... (Continua)

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549 - TJSP. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE COLETIVO.

Ex empregada demitida sem justa causa. Prorrogação contratual efetuada, com fulcro na Lei 9656/98, art. 30, § 1º. Tema 1082, do C. STJ, que se amolda à hipótese dos autos. Possibilidade, ainda, da aplicação do quanto disposto no art. 13, parágrafo único, III, da Lei 9656/98. Inteligência, inclusive, do art. 30, § 2º, daquele mesmo diploma. Norma que, deveras, obriga as operadoras que administram planos coletivos empresariais a disponibilizar plano na modalidade individual ou familiar em caso de cancelamento. Cancelamento que, contudo, ainda não ocorreu na hipótese, porquanto prorrogada a manutenção do plano de saúde, na modalidade coletiva, enquanto perdurar o tratamento de saúde ao qual submetida a autora. Sentença mantida. Recurso desprovido... (Continua)

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550 - TJSP. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE.

Insurgência do autor. Pedido de tutela de urgência, para afastamento do reajuste anual de 2024, com substituição pelos índices da ANS. Ausência de probabilidade no direito alegado. Reajustes por sinistralidade nos planos coletivos que, por si, não são abusivos, não estando limitados aos índices da ANS. Fato de o contrato ter poucos beneficiários (falso coletivo) não conduz à aplicação dos reajustes da ANS. Existência de regras específicas na RN 565/2022, que tratam dos planos com menos de 30 beneficiários, prevendo a existência obrigatória de agrupamento de contratos para fins de aplicação de reajuste único. Entendimento do STJ de que, no caso de afastamento dos reajustes, é necessária a apuração de percentual adequado por perícia. Impossibilidade da mera substituição dos reajustes. Decisão mantida. AGRAVO DESPROVIDO... (Continua)

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