Jurisprudência sobre
procedimento cirurgico de urgencia
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51 - TJRJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRURGICO.Autora narra necessidade de realizar cirurgia para explante mamário em razão do encapsulamento da prótese, o que requereu antecipadamente. ... ()
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52 - STJ. agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Demora na autorização para o procedimento cirúrgico de urgência. Risco de morte. Dano moral configurado. Valor indenizatório. Revisão do entendimento da corte estadual. Súmula 7/STJ.
1 - Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que a recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingido direito da personalidade, e dando ensejo a indenização por danos morais. ... ()
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53 - TJRJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. MULTA COMINATÓRIA.
1.No caso em exame, a parte autora, beneficiária do plano de saúde, ajuizou ação requerendo a concessão de tutela provisória de urgência para a realização de procedimento cirúrgico de microdiscectomia endoscópica interlaminar L5-S1, em razão de quadro grave de saúde, sendo negada a cobertura pela operadora do plano. ... ()
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54 - STJ. Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação cominatória cumulada com compensação por danos morais. Contrato de plano de saúde. Reexame de fatos e provas. Inadmissibilidade.
1 - Ação cominatória cumulada com compensação por danos morais, ajuizada em razão de negativa de custeio de procedimento cirúrgico de urgência, por estar em período de carência. ... ()
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55 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE SAÚDE RÉ.
PACIENTE IDOSO, COM DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DOLOROSA LOMBOCIÁTICA DE DIFÍCIL CONTROLE, SEM MELHORAS COM TRATAMENTO CONSERVADOR, APRESENTANDO DOR REFERENTE AOS NÍVEIS DE L4, L5 E S1 E INSTABILIDADE DE ESTENOSE DE CANAL LOMBAR. ENFERMIDADE COM COBERTURA CONTRATUAL. NECESSIDADE DOS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE, CONSOANTE LAUDO ACOSTADO AOS AUTOS. DIVERGÊNCIA TÉCNICO-ASSISTENCIAL E DO PROCEDIMENTO DE INSTAURAÇÃO DA JUNTA MÉDICA. REEMBOLSO DE ACORDO COM A TABELA. TESES RECURSAIS QUE NÃO FORAM OBJETO DE DEBATE NO CURSO DA DEMANDA. INOVAÇÃO EM SEDE DE APELAÇÃO QUE NÃO SE ADMITE. OFENSA AOS CPC, art. 336 e CPC art. 342. RECURSO QUE NÃO SE CONHECE NESSES PONTOS. DEMORA INJUSTIFICADA DA OPERADORA DE SAÚDE NO FORNECIMENTO DOS MATERIAIS PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA, NA FORMA PRESCRITA PELO MÉDICO ESPECIALISTA. ART. 35 - C, I, DA LEI 9.656/98. OBRIGAÇÃO DE FAZER CORRETAMENTE IMPOSTA. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, DESPROVIDO.(Íntegra e dados do acórdão disponível para assinantes VP)
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56 - TJSP. Ação de obrigação de fazer c/c dano moral. Plano de saúde. Necessidade de internação para procedimento cirúrgico de urgência. Autora diagnosticada com «apendicite aguda não complicada". Necessidade de atendimento urgente, ante o risco de agravamento do quadro. Negativa de cobertura à internação e ao tratamento em caráter de urgência, sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência. Obrigatoriedade do custeio e cobertura que restaram incontroversos. Insurgência apenas quanto à não condenação da Ré em danos morais. Dano moral configurado. Dever de indenizar caracterizado. Entendimento do C. STJ no sentido de que o dano é «in re ipsa, pela negativa de atendimento emergencial. Valor ora arbitrado em R$ 8.000,00 como mostra adequado à hipótese em análise. Honorários sucumbenciais determinados como de responsabilidade exclusiva da Ré. Sentença reformada em parte. Recurso provido
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57 - TJMG. AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA - PROCEDIMENTO CIRURGICO - REQUISITOS AUSENTES. -
Nos termos do art. 300, caput do CPC, a tutela provisória de urgência de natureza antecipada há de ser concedida quando existentes elementos que possam evidenciar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. - Considerando que a agravada aguardou aproximadamente 01 (um) ano para pleitear o procedimento cirúrgico pela via judicial, não está comprovada a urgência para fins de concessão da tutela de urgência.... ()
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58 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA. DIREITO À SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DO ESTADO.
Autora, hipossuficiente financeira, que comprovou de forma efetiva e eficaz ser portadora de Gonartrose (Artrose no Joelho - CID M17l), causando-lhe dor incapacitante e deformidade, sendo recomendado pelo médico assistente a realização do procedimento cirúrgico de urgência, diante da progressão da doença e dos riscos das lesões se tornarem de caráter definitivo. O direito à vida e à saúde são assegurados a todos pelos arts. 5º, 6º e 196 da CF/88. Responsabilidade Solidária dos entes da Federação. CF/88, art. 198. A Corte Suprema, por ocasião do julgamento do RE 855178 (Tema 793) reafirmou o seu entendimento no sentido de que o tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol dos deveres do Estado, sendo, portanto, responsabilidade solidária dos entes federados. Laudo médico a comprovar a existência da doença e a necessidade urgente do procedimento solicitado. De fato, a insurgência do ente estadual se refere à possibilidade de custeio do procedimento cirúrgico em unidade privada, mediante o sequestro de verba pública. Infere-se da documental que a autora ajuizou a presente demanda em junho/2023, sendo certo que a foi deferida a tutela de urgência em 12/06/2023, determinando a adoção de providências para que a cirurgia fosse realizada, estipulando o prazo de 60 (sessenta) dias. Todavia, até a presente data, não consta qualquer informação sobre o seu cumprimento, conforme confessado pelo recorrente nesta instância recursal. Prevalência do direito fundamental à vida e à saúde. Custeio em unidade privada em caso de ausência de vagas na rede pública. Exceção. Legalidade. Nada obstante, assiste razão ao recorrente quanto ao pedido subsidiário para que os valores do ressarcimento, na hipótese de realização da cirurgia em hospital integrante da rede privada, observem os valores praticados pelo SUS, conforme tese firmada no Tema 1.033 do STF. Sentença que se reforma em parte. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.... ()
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59 - STJ. Agravo regimental no agravo em recurso especial. Procedimento cirúrgico de urgência. Mero transtorno no sistema de reembolso. Conclusão da corte de origem pela inexistência dos danos morais. Revisão. Impossibilidade. Incidência da Súmula 7/STJ. Agravo improvido.
«1. No caso, o Tribunal de origem, com base nos elementos fático-probatórios dos autos, concluiu que, embora os recorrentes tenham passado por dissabor durante o sistema de reembolso, tal procedimento não fora suficiente para ensejar a reparação à titulo de danos morais. ... ()
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60 - STJ. Processual civil. Agravo interno no recurso especial. Ação de obrigação de fazer c/c declaratória e reparatória. Plano de saúde. Inépcia. Impugnação da decisão agravada. Ausência. Recurso manifestamente inadmissível. Multa.
1 - Ação de obrigação de fazer c/c declaratória e reparatória, em decorrência de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência. ... ()
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61 - TJSP. CONTRATO -
Prestação de serviços - Plano de saúde - Autor, segurado, diagnosticado com 03 hérnias de discos na região L2-L3, L3-L4 e L4-L5 - Indicação de procedimento cirúrgico de urgência - Negativa de autorização - Internação em pronto socorro, em fevereiro/2023, com assinatura do contrato em 30/12/2022 - Declaração de saúde da qual não consta a existência de doença pré-existente - Documento sobre a evolução do paciente, durante a internação, com a informação de «lombalgia crônica"(mecânico) - Aditamento da petição inicial, após realização da cirurgia, pelo SUS, quanto aos valores de R$ 4.659,14, cobrados em pronto socorro - Não acolhimento - Período de carência contratual - Decisão mantida, ratificando-se seus fundamentos, a teor do art. 252 do RITJSP - Recurso improvido... ()
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62 - TJSP. Apelação - Ação cominatória - Plano de saúde - Sentença de procedência - Apelo da ré -
Preliminar - Nulidade da sentença por cerceamento de provas - Inocorrência - O destinatário da prova é o juiz, cabendo a ele, portanto, avaliar sobre sua necessidade e adequação da prova - Inteligência do CPC, art. 370 - Impertinência de maior dilação probatória para o deslinde da lide - Sentença regularmente fundamentada - Realização de procedimento cirúrgico de urgência - Aplicação das regras protetivas ao consumidor - Autora gestante na época da propositura da ação, com indicação médica para realização de cirurgia fetal intrauterina para tratamento de mielomeningocele - Obrigações assumidas pelos que atuam no ramo da saúde voltam-se a garantir o direito fundamental à vida - Apólice prevê cobertura obstetrícia - Rol da ANS que encerra coberturas obrigatórias mínimas - Negativa do plano de saúde - Abusividade - Inteligência dos arts. 47 e 51, IV, e § 1º, II, do CDC - Súmula 95/TJS e Súmula 100/TJSP e 608 do STJ - Precedentes jurisprudenciais - Sentença mantida - Recurso desprovido(Íntegra e dados do acórdão disponível para assinantes VP)
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63 - TJRS. RECURSO INOMINADO. TERCEIRA TURMA RECURSAL DA FAZENDA PÚBLICA. SAÚDE. IPERGS. ASSISTÊNCIA À SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGÊNCIA DEMONSTRADA. MATERIAIS UTILIZADOS. POSSIBILIDADE DE COBERTURA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA REFORMADA. RECURSO INOMINADO DA PARTE AUTORA PROVIDO.
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64 - TJSP. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
Tutela antecipada deferida para determinar à Ré o custeio integral das despesas hospitalares inerentes aos procedimentos aos quais a autora necessita se submeter, bem como todos os materiais necessários para a realização dos procedimentos, até alta médica, sob pena de pagamento de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Insurgência da ré. Alegação de não indicação de fabricantes diferentes; procedimento não habilitado para o prestador requisitado e excessividade da multa. Autora diagnosticada com atrofia alveolar severa da maxila, sendo indicado procedimento cirúrgico de urgência, sob risco de não reabilitação óssea. Caso de emergência e risco de agravamento da doença que autoriza a concessão da tutela. Astreintes que tem por objetivo tão somente compelir a determinação judicial e, só terá incidência no caso de descumprimento. Decisão mantida. AGRAVO NÃO PROVIDO.... ()
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65 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de indenização. Recusa injusta de cobertura de seguro-saúde. Demora na autorização de procedimento cirúrgico de urgência. Danos morais. Valor razoável. Termo inicial dos juros de mora. Súmula 54/STJ.
«1. A recusa injustificada da seguradora em cobrir o tratamento urgente de saúde requerido pelo segurado gera dano moral. ... ()
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66 - TJSP. TRATAMENTO - CIRURGIA -
Resistência da entidade pública em fornecer procedimento cirúrgico de urgência para portadora de Colecistite aguda - CID 10 K81.0 - Comprovação do fornecimento do procedimento noticiado - Fixação de honorários advocatícios em razão do princípio da causalidade - Matéria que se enquadra na competência do Juizado Especial da Fazenda Pública (Lei 12.153/09, art. 2º, § 4º) - Autora que atribuiu valor à causa menor do que 60 (sessenta) salários mínimos - Reconhecimento da competência absoluta do Juizado Especial da Fazenda Pública, após o decorrido o prazo previsto na Lei 12.153/2009, art. 23. Inteligência do Provimento CSM 2.321/2016. Competência recursal do Juizado Especial Cível para decidir a causa - Inteligência do CPC, art. 64, § 4º e art. 39 do Provimento CSM 2.203/2014 - Precedentes do Col. STF e desta Corte de Justiça - Não conhecimento do recurso, determinada a remessa dos autos à uma das Varas do Juizado da Fazenda Pública da Comarca de São Bernardo do Campo... ()
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67 - STJ. Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Omissão, contradição, obscuridade. Ausência. Prequestionamento. Ausência. Reexame de fatos e provas. Inadmissibilidade.
«1 - Ação de obrigação de fazer, fundada na indevida negativa de cobertura para realização de procedimento cirúrgico de urgência para tratamento de câncer. ... ()
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68 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. LEGÍTIMO INCONFORMISMO DAS AUTORAS. PLANO DE SAÚDE QUE EXIGE, PARA AUTORIZAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA, CONSULTA PRÉVIA COM MÉDICO CREDENCIADO. CLÁUSULA ABUSIVA QUE EXONERA A RESPONSABILIDADE DO FORNECEDOR E COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM EXAGERADA. art. 51, I E IV, DO CDC. A COBERTURA CONTRATUAL NÃO DECORRE DO PROFISSIONAL QUE PRESCREVE O TRATAMENTO, MAS DO PROCEDIMENTO EM SI, COMO CONDIÇÃO NECESSÁRIA PARA RESTABELECER A SAÚDE DO PACIENTE, ESCOPO DO CONTRATO CELEBRADO ENTRE AS PARTES. CONDICIONAR EVENTUAL TRATAMENTO À PRÉVIA CONSULTA COM PROFISSIONAL CREDENCIADO CONFIGURA ESPÉCIE DE VENDA CASADA, VEDADA PELO CDC, art. 39, I. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA DEMONSTRADA POR LAUDO MÉDICO QUE POR SI SÓ AUTORIZA O REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PRECEDENTE DO STJ. PLANO DE SAÚDE QUE NÃO DEMONSTRA A EFETIVA EXISTÊNCIA E DISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAIS, ÔNUS QUE LHE CABIA, CONFORME CPC, art. 373, II. PRECEDENTES DESTA E. CÂMARA. DANO MORAL CONFIGURADO EM RELAÇÃO À PACIENTE DE FORMA DIRETA, E QUANTO A SUA GENITORA, TAMBÉM APELANTE, DE FORMA INDIRETA. OBSERVADAS AS PECULIARIDADES DO CASO, PRUDENTE A FIXAÇÃO DAS INDENIZAÇÕES NO VALOR DE R$6.000,00 E R$3.000,00, RESPECTIVAMENTE. RECURSO PROVIDO.
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69 - STJ. Direito civil e processual civil. Agravo interno em agravo em recurso especial. Plano de saúde. Procedimento cirúrgico de urgência. Demora na autorização. Reembolso. Limitação ao valor de tabela. Ausência de prequestionamento. Súmula 282/STF e Súmula 356/STF. Danos morais. Súmula 7/STJ.
1 - No caso, a Corte de origem não analisou, sequer implicitamente, o disposto na Lei 9.656/98, art. 12, VI e a tese recursal de que o reembolso das despesas de saúde realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado ao valor de tabela. ... ()
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70 - TJSP. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
Tutela antecipada deferida para determinar que a ré autorize o procedimento cirúrgico de coluna, com liberação administrativa no prazo de 5 dias, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 10.000,00. Insurgência da ré. Alegação de ausência dos requisitos para concessão da tutela; exiguidade de prazo e excessividade da multa. Autora diagnosticada com «Lombociatalgia, sendo indicado procedimento cirúrgico de urgência, sob risco de consequências imprevisíveis para seu aparelho locomotor. Caso de emergência e risco de agravamento da doença que autoriza a concessão da tutela. Agravante que apenas se insurge contra a fixação do prazo sem justificar a necessidade de ampliação. Prazo de 5 dias para liberação administrativa revela-se razoável e suficiente. Astreintes que tem por objetivo tão somente compelir a determinação judicial e só terá incidência no caso de descumprimento. Decisão mantida. AGRAVO NÃO PROVIDO.... ()
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71 - TJRS. Direito privado. Responsabilidade civil. Estabelecimento hospitalar. Legitimidade passiva. Procedimento cirúrgico. Realização pelo sistema único de saúde. Sus. Suspensão. Particular. Oferecimento. Não comprovação. Procedimento de urgência. Inocorrência. Profissional. Médico. Problema de saúde. Zelo pela segurança do paciente. Indenização. Dano moral. Descabimento. Apelação cível. Responsabilidade civil. Legitimidade passiva do hospital reconhecida. Mérito. Realização de procedimento cirurgico. Suspensão da cirurgia justificada pelo mal estar do cirurgião. Nexo de causalidade afastado. Ausência de dano. Improcedência mantida.
«1. A instituição hospitalar assume a responsabilidade pelo paciente por força do disposto no art.14 do CDC, ou seja, o prestador do serviço responde independentemente de culpa pelos danos causados. ... ()
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72 - STJ. Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Impugnação específica de todos os fundamentos. Ausência. Honorários recursais. Dispensa do trabalho adicional.
«1 - Ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais, fundada na negativa de fornecimento de materiais para realização de procedimento cirúrgico de urgência. ... ()
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73 - STJ. Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Procedimento cirúrgico de urgência em estabelecimento hospitalar não conveniado. Ressarcimento vinculado aos limites contratuais. Reavaliação do contrato e do conjunto fático-probatório dos autos. Inadmissibilidade. Incidência das Súmula 5/STJ. Súmula 7/STJ. Divergência jurisprudencial não demonstrada. Decisão mantida.
«1 - O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem interpretação de cláusula contratual ou incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõem as Súmula 5/STJ. Súmula 7/STJ. ... ()
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74 - TJPE. Apelação cível. Planos de saúde. Liberação de procedimento de «denervação facetária lombar com radiofrequência. Recusa da seguradora. Atitude abusiva. Aplicação das normas do CDC. Danos morais devidos. Recurso provido.
«1. Recurso que se restringiu em analisar se cabível condenar em danos morais o plano de saúde, por negar o pedido médico de realização da intervenção cirúrgica. ... ()
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75 - TJSP. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO. OPERADORA DE PLANO DE AUTOGESTÃO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAME COM INDICAÇÃO MÉDICA OBRIGATÓRIA NOS TERMOS DA SÚMULA 96/TJSP. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. COBERTURA DAS DESPESAS HOSPITALARES E REEMBOLSO DE HONORÁRIOS DE PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. SITUAÇÕES DE URGÊNCIA QUE NÃO PODERIAM AGUARDAR O DECURSO DO PRAZO PARA ANÁLISE DO APELANTE. DANO MORAL EVIDENCIADO. NÃO PROVIMENTO DO RECURSO.
CASO EM EXAME:Apelação interposta pela ré contra sentença que julgou procedente o pedido do autor, beneficiário de plano de saúde, condenando a operadora a autorizar exame PET-CT e a reembolsar o autor com as despesas suportadas por ele com profissionais não credenciados pelo plano de saúde, responsáveis por procedimento cirúrgico de urgência, além de reparo indenizatório por dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: (i) Direito do autor à cobertura de exame para apurar padecimento de enfermidade; (ii) Direito do autor a reembolso das despesas com profissionais não credenciados junto a entidade de autogestão; (iii) Direito do autor à reparação por dano moral em decorrência da negativa de cobertura e do descumprimento contratual. III. RAZÕES DE DECIDIR: (i) O dever de cobertura da ré de exame com indicação médica em favor do autor está prestigiado pela Súmula 96 desta E. Corte de Justiça; (ii) Direito do autor ao reembolso das despesas com os profissionais que fizeram o procedimento cirúrgico, mesmo não indicados pela ré, se mostra justificado ante o caráter urgente e a falta de indicação de médicos aptos e disponíveis para tanto, na forma da Lei 9.565/01, art. 12, VI e EAREsp. Acórdão/STJ). (iii) Dano moral evidenciado pela recusa ilícita à realização de exame e falta de tempestiva indicação de médicos credenciados e aptos para a realização do procedimento cirúrgico. IV. DISPOSITIVO: Recurso não provido... ()
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76 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM HOSPITAL PÚBLICO MUNICIPAL. ESVAZIAMENTO DE ÚTERO PÓS-ABORTO POR ASPIRAÇÃO MANUAL. LAQUEADURA DE TROMPAS. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO. DESEJO DE ENGRAVIDAR OBSTADO. PEDIDO DE DANO MORAL. AÇÃO AJUIZADA APÓS O TRANSCURSO DO PRAZO PRESCRICIONAL QUINQUENAL. PREJUDICIAL DE MÉRITO ACOLHIDA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE AUTORA.
1.Autora que se submeteu a procedimento cirúrgico de urgência em 01/12/2015, no Hospital Estadual Azevedo Lima, com quadro clínico de aborto retido infectado. Histórico procedimental médico apontando para necessidade da laqueadura de trompas. ... ()
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77 - STJ. Agravo interno em agravo em recurso especial. Plano de saúde. Recusa de atendimento de urgência. Danos morais configurados. Redução do valor indenizatório. Reexame do conjunto fático-probatório dos autos. Agravo interno desprovido.
«1. Nos termos da jurisprudência do STJ, a recusa injustificada da seguradora em cobrir atendimento médico é capaz de gerar dano moral, sobretudo no caso em comento, no qual negou-se ao autor, que estava acometido por doença grave (câncer de pâncreas), a realização de procedimento cirúrgico de urgência solicitado pelos médicos. ... ()
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78 - TJRJ. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. REEMBOLSO NEGADO. COBRANÇA EM NOME DO SEGURADO. DANO MORAL.
I.Caso em exame: A autora ingressou com a demanda em razão da negativa do plano de saúde na cobertura dos materiais utilizado em cirurgia de emergência, em razão do diagnóstico de aneurisma na aorta abdominal. O hospital emitiu nota em nome da autora com os valores correspondentes as despesas médicas. Assim, além da pretensão à determinação do plano de saúde em arcar com tais despesas, buscou também a compensação dos danos morais sofridos. A sentença condena o plano na obrigação de pagar o custo médico, bem como ao pagamento indenizatório na monta de R$ 10.000,00. Apela o réu, plano de saúde, aduzindo existência de fato novo e requerendo a extinção do feito e, alternativamente, busca a improcedência dos pedidos da autora. ... ()
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79 - TJSP. APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE -
Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais - Pretensão de autorização e custeio de materiais relacionados a procedimento cirúrgico de urgência e indenização por danos morais - Divergência da junta médica quanto ao material e procedimento solicitados - Sentença de procedência - Inconformismo da ré - Rejeição - Relação de consumo - Aplicação da Súmula 100/TJSP, e 608 do STJ - Relatório com justificativa clínica para o procedimento cirúrgico e utilização de materiais específicos imprescindíveis - Previsão de cobertura do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico pelas operadoras (Lei 9.656/1998, art. 10, art. 17, VII, do p.ú, e RN 465/2021, art. 19, VI) - Procedimento cirúrgico com cobertura contratual - Conclusão da junta médica pela necessidade do procedimento cirúrgico - Negativa revestida de caráter puramente financeiro - Afronta aos princípios da boa-fé e da função social do contrato celebrado - Precedentes desta Câmara - Recusa no custeio que, no caso concreto, importou em risco de agravamento à saúde da beneficiária, com comprometimento funcional de membro - Paciente idosa - Quantum fixado de R$ 3.000,00 mantido - Valor, inclusive, inferior ao que se tem arbitrado em casos análogos por esta Câmara - Sentença mantida - NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO... ()
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80 - TJRS. Direito privado. Plano de saúde. Procedimento de urgência. Seguro. Negativa. Descabimento. Carência. Lei 9656/1998, art. 12, let-b. Observância. Código de proteção e de defesa do consumidor. Aplicação. Indenização. Dano moral. Quantum. Fixação. Fatores que influenciam. Apelação cível. Recurso adesivo. Seguro. Plano de saúde. Indenizatória. Negativa de cobertura. Procedimento cirúrgico de urgência. Período de carência. Cobertura devida. Danos morais configurados. Quantum mantido.
«1. O contrato de plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco à saúde contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de ressarcir as despesas médicas por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do CCB/2002, art. 422 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... ()
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81 - TJSP. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
Pretensão do autor de obter a condenação da requerida ao custeio/autorização do procedimento cirúrgico, de urgência, denominado Prostatavesiculectomia Radical Laparoscópica assistida por Robótica, bem como ao pagamento/reembolso do exame anatomopatológico e dos honorários da equipe médica. Sentença de procedência. Insurgência da requerida. Não acolhimento. Divergência que se limita à técnica (robótica) e não ao procedimento. Autor diagnosticado com neoplasia maligna da próstata de alto risco, o qual, além de idoso, tem sobrepeso, o que justifica a indicação de cirurgia por técnica menos invasiva. Negativa de cobertura indevida e abusiva. Impossibilidade de limitar a cobertura do tratamento, com base em resolução da ANS, cujo rol é taxativo em regra e dispõe sobre a cobertura mínima obrigatória, especialmente ante o advento da Lei 14.454/2022. Entendimento do STJ em relação ao rol da ANS, ademais, que se limita à definição de procedimentos e eventos, sem nenhuma abordagem à técnica, cuja escolha é de exclusiva atribuição do profissional médico. Doença incluída na cobertura contratual. Contrato estabelecido entre as partes cujo bem a ser tutelado é a vida e a saúde do contratante, razão pela qual possível mitigar em parte o princípio do pacta sunt servanda, em prestígio ao princípio da boa-fé e função social do contrato. Precedentes. Sentença mantida. Recurso não provido.... ()
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82 - TJMG. AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER- DIREITO À SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRURGICO - NOTA TECNICA - INSUFICIÊNCIA DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS - SITUAÇÃO EXCEPCIONAL NÃO VERIFICADA - REQUISITOS AUSENTES - MANUTENÇÃO DA DECISÃO.
-Nos moldes do CPC, art. 300, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. ... ()
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83 - TJRJ. DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA EM CRIANÇA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES PÚBLICOS. POSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO NA REDE PRIVADA ANTE A INÉRCIA DO PODER PÚBLICO. BLOQUEIO DE VERBA PÚBLICA. OBSERVÂNCIA À TABELA DO SUS PARA RESSARCIMENTO.
I ¿ CASO EM EXAME: 1.Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, ajuizada por criança representada por sua mãe, visando à realização de avaliação oftalmológica e cirurgia de catarata congênita, na rede pública, ou, subsidiariamente, na rede privada às expensas do poder público. ... ()
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84 - TJRJ. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA POR CARÊNCIA CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. MULTA COMINATÓRIA. LIMITAÇÃO. DECISÃO PARCIALMENTE MANTIDA.
I. CASO EM EXAME 1.Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, determinando que o plano de saúde Agravante custeasse procedimento cirúrgico de emergência para a Autora, ora Agravada. A operadora havia negado a cobertura sob alegação de carência contratual. ... ()
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85 - STJ. Agravo interno. Recurso especial provido. Decisão recorrida alterada. Direito civil e do consumidor. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas em rede não credenciada. Urgência do procedimento. Ausência de serviço disponível na rede credenciada. Reembolso integral devido.
I - CASO EM EXAME... ()
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86 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANO MORAL AJUIZADA EM FACE DA UNIMED-RIO. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. DESPROVIMENTO DO RECURSO.
I-Caso em Exame ... ()
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87 - TJMG. AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - REQUISITOS DO CPC, art. 300 - PROCEDIMENTO CIRURGICO - BLOQUEIO DE VERBA PÚBLICA - POSSIBILIDADE.
-Em observância aos arts. 6º e 196, da CF/88, os municípios, assim como os estados-membros e a própria União Federal, estão obrigados, ainda que por intermédio de prestações positivas, a promover o direito fundamental à saúde. ... ()
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88 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. SAUDE SUPLEMENTAR.
RECUSA DE AUTORIZAÇÃO DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO/CIRURGICO DE «PERCUTÊNEO DA VÁLVULA AÓRTICA".Tutela provisória determinando a autorização para realização do procedimento cirúrgico. ... ()
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89 - TJRJ. A C Ó R D Ã O
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ALEGADA RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR INTERNAÇÃO DA AUTORA PARA REALIZAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA ANTECIPADA PARA QUE A PARTE RÉ AUTORIZE A INTERNAÇÃO HOSPITALAR, SEM LIMITAÇÃO TEMPORAL, BEM COMO AUTORIZE OS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, INCLUSIVE EXAMES E MEDICAMENTOS, NO PRAZO DE 6HRS, SOB PENA DE MULTA HORÁRIA DE R$ 1.000,00, LIMITADA A R$ 20.000,00. RECURSO DA RÉ. JULGAMENTO MONOCRÁTICO, NA FORMA DO CPC, art. 932, PELO DESPROVIMENTO DO RECURSO. AGRAVO INTERNO DA PARTE RÉ. 1.Julgamento monocrático que, nos termos do 932, V, «a do CPC, negou provimento ao recurso e manteve a decisão agravada. ... ()
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90 - TJSP. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA EM CUMPRIMENTO PROVISÓRIO DE SENTENÇA.
Alegações de excesso no valor da multa cominada. Prova nos autos que evidencia o reiterado descumprimento da decisão judicial que determinou o custeio de procedimento cirúrgico de urgência. Comportamento da agravante que denota menoscabo ao Poder Judiciário, o que não se pode admitir. Bens móveis ofertados que não foram aceitos pela parte agravada O processo executivo deve observar o interesse do credor (CPC/2015, art. 797). No entanto, circunstâncias do caso concreto possibilitam a redução da multa para R$ 40.000,00 (quarenta mil reais). Prazo de cumprimento da medida e, como consequência, a multa cominatória, não fazem coisa julgada material, podendo ser revistos a qualquer momento, caso a multa imposta se revele insuficiente ou excessiva. Inteligência do CPC, art. 537. Multa que possui caráter coercitivo e não compensatório, não se podendo prestar ao enriquecimento sem causa da parte. Decisão reformada quanto ao ponto. ... ()
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91 - TJRJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRURGICO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DEFERIDA. DIREITO À SAÚDE.
Ação cognitiva interposta por consumidor em face de operadora de plano de saúde a buscar a autorização para o procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente em hospital da rede credenciada do réu. Agravo de Instrumento interposto pelo réu, a buscar a reforma da decisão com o indeferimento da tutela provisória. ... ()
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92 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAUDE. PEDIDO DE INTERNAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRURGICO. FRATURA NO TORNOZELO.
Sentença julgando procedente o pedido para tornar definitiva a tutela de urgência cumprida pela ré, Unimed Teresina, subsistindo o valor de R$ 1.500,00 a ser executado pelo atraso no cumprimento e para condenar a parte ré a indenizar a autora, a título de dano moral, no valor de R$ 10.000,00, corrigido monetariamente pelos índices da Corregedoria geral de justiça, a partir da publicação do julgado, incidindo juros legais de 1% ao mês a partir da citação; condenou a parte ré, ainda, ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação e julgou improcedentes os pedidos com relação a Unimed Rio, condenando a autora ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor que sucumbiu, na forma do § 2º, do CPC, art. 85, considerando-se a gratuidade de justiça deferida. Apelação interposta pela ré Unimed Teresina requerendo a reforma da sentença ou, subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório. Relação de consumo. Responsabilidade objetiva. A parte ré afirma que inexistiu negativa de autorização, tampouco pretensão resistida, esclarecendo que a obrigação de fazer, determinada liminarmente, por decisão exarada em sede de plantão judicial, foi cumprida no mesmo dia. Consta dos autos solicitação de internação enviada pelo Hospital para a ré Unimed Teresina, em 03/09/22, às 17:32 horas e a decisão concedida em sede de plantão judicial, no dia 04/09/22, assinada às 09:46, além de laudo médico com indicação de tratamento cirúrgico de urgência e que, antes das 16:00 horas do dia 04/09/2022, a UNIMED TERESINA já havia cumprido a liminar exarada em juízo. Fatos não refutados pela autora. Dano moral não configurado. Descabimento da multa horária. Necessidade de ampliação do prazo para cumprimento para 24 horas. Sucumbência recíproca. Arbitramento de honorários devidos pela ré por equidade, ante a impossibilidade de utilização do valor da causa, que é o mesmo pretendido a título de indenização por danos morais. Sentença parcialmente reformada para ampliar o prazo para cumprimento da obrigação para 24 horas e determinar que a multa de R$1.000,00 incida por dia de atraso e seja limitada a R$5.000,00, bem como para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais e multa; determinar a distribuição das despesas processuais na proporção de 50% para cada parte e condenar a autora ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor pretendido a título de indenização por danos morais, devendo ser observada a gratuidade de justiça concedida e fixar os honorários advocatícios devidos pela ré em R$1.500,00. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.... ()
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93 - TJRJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. DIREITO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE. TUTELA DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. MULTA COMINATÓRIA IMPOSTA EM VALOR PROPORCIONAL E RAZOÁVEL. MODIFICAÇÃO SOMENTE DA PERIODICIDADE. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.
I. CASO EM EXAME 1.Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a prestação de serviço de internação domiciliar à autora/agravada, diante da recusa da ré/agravante em autorizar procedimento cirúrgico de urgência. Multa fixada em R$ 500,00 por hora, limitada a R$ 30.000,00. ... ()
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94 - TJRJ. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL REDUZIDO. PROVIMENTO PARCIAL.
I - CASO EM EXAME 1.Pretensão autoral de cobertura do procedimento de descompressão medular, hérnia discal e osteotomia da coluna, em razão de diagnóstico de lombociatalgia à esquerda e negativa da operadora. Pleiteia, ainda, a condenação da parte ré ao pagamento de indenização por danos morais. ... ()
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95 - TJRJ. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO AUTORAL DE RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. INCONFORMISMO DO AUTOR. AUSÊNCIA DE DESÍDIA DA RÉ QUANTO AO CUMPRIMENTO DAS SUAS OBRIGAÇÕES CONTRATUAIS. INEXISTÊNCIA DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. MANUTENÇÃO DO JULGADO. RECURSO DESPROVIDO.
1.Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada por Vicente André da Silva em desfavor de ASSIM - Grupo Hospitalar do Rio de Janeiro. ... ()
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96 - TJSP. DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO E RECURSO DO AUTOR PROVIDO.
I. Caso em Exame. Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, na qual o autor pleiteia autorização para cirurgia de colecistectomia devido a quadro grave de colecistite aguda. A sentença de primeira instância julgou parcialmente procedente o pedido, tornando definitiva a tutela de urgência e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em: (i) a obrigatoriedade de cobertura para procedimento cirúrgico de urgência, mesmo dentro do período de carência contratual; (ii) a adequação do valor da indenização por danos morais. III. Razões de Decidir 3. A relação é de consumo, aplicando-se o CDC e a Lei 9.656/98, que dispensa carência em casos de urgência/emergência. 4. A cláusula de carência para urgência/emergência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo de 24 horas, conforme súmulas 597 do STJ e 103 do TJSP. IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso da ré desprovido e recurso do autor provido para majorar a indenização por danos morais para R$ 10.000,00. Tese de julgamento: 1. A cláusula de carência para urgência/emergência é abusiva se ultrapassado o prazo de 24 horas. 2. A indenização por danos morais deve ser equilibrada, considerando o caráter punitivo e compensatório. Legislação Citada: Lei 9.656/98, art. 35-C, I; CDC, art. 51, IV; CPC/2015, art. 487, I; CPC/2015, art. 85, § 11; CC, art. 406. Jurisprudência Citada: STJ, Súmula 597; TJSP, Súmula 103; TJSP, Apelação Cível 527.155-4/4-00, Rel. Beretta da Silveira, j. 09.10.07; TJSP, Apelação Cível 487.539-4/7-00, Rel. Dimas Carneiro, j. 03.10.07... ()
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97 - TJRJ. APELAÇÃO. DIREITO CONSTITUCIONAL. DIREITO À SAÚDE. COBRANÇA DE VALORES PAGOS PELO AUTOR PARA TRATAMENTO EM REDE PRIVADA DE SAÚDE. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. APELO DO AUTOR. PACIENTE DA REDE PRIVADA QUE REALIZOU REQUERIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA, JUNTO AO SUS. NÃO INCLUSÃO NO SISTEMA DE REGULAÇÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL DOS ENTES ESTATAIS. OMISSÃO ESPECÍFICA. CIRURGIA DE URGÊNCIA. COMPROVAÇÃO DOS DANOS. PROVIMENTO DO RECURSO.
1.Ação de obrigação de fazer ajuizada em face do Município de Rio das Ostras e do Estado do Rio de Janeiro para fornecimento de tratamento de saúde a hipossuficiente. Realização da cirurgia pela parte autora na rede privada, sem estar amparada por tutela de urgência. Pedido de reembolso julgado improcedente. Apelo do autor. ... ()
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98 - TJRS. RECURSO INOMINADO. PRIMEIRA TURMA RECURSAL DA FAZENDA PÚBLICA. ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL E MUNICÍPIO DE GENERAL CÂMARA. PROCEDIMENTO CIRURGICO. CORREÇÃO DE LESÃO DO MANGUITO ROTADOR. DIREITO EVIDENCIADO. APESAR DE NÃO DEMONSTRADA A URGÊNCIA NO CASO, VERIFICA-SE EXCESSIVA DEMORA NO TEMPO DE ESPERA. PACIENTE HÁ MAIS DE QUATRO ANOS NA FILA DE ESPERA PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.
RECURSOS INOMINADOS DESPROVIDOS.... ()
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99 - TJMG. AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - ENTES FEDERADOS - RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA - TEMA 793 STJ -CONSTITUICAO FEDERAL, art. 6º e CONSTITUICAO FEDERAL, art. 196 - PROTEÇÃO PROMOÇÃO E RECUPERAÇÃO DA SAÚDE - REQUISITOS DO CPC, art. 300 - PROCEDIMENTO CIRURGICO - DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE.
-Em observância aos arts. 6º e 196, da CF/88, os municípios, assim como os estados-membros e a própria União Federal, estão obrigados, ainda que por intermédio de prestações positivas, a promover o direito fundamental à saúde. ... ()
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100 - TJSP. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PARCIAL PROVIMENTO.
I.Caso em Exame ... ()
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