Jurisprudência sobre
plano de saude
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21 - STJ. Recurso especial. Ação de indenizatória c/c compensação de dano moral. Cerceamento de defesa não configurado. Contrato de plano de saúde. Amplitude de cobertura. Rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Natureza exemplificativa. Negativa de cobertura de cirurgia de mamoplastia bilateral. Procedimento indicado para tratamento de hiperplasia mamária bilateral. Recusa indevida caracterizada. Dever da operadora de indenizar a usuária. Agravamento da situação de aflição psicológica e angústia. Situação de urgência ou emergência. Circunstâncias não delimitadas no acórdão recorrido. Dano moral afastado. Julgamento. CPC/2015.
1 - Ação indenizatória c/c compensação de dano moral ajuizada em 22/05/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 04/03/2020 e atribuído ao gabinete em 09/06/2020. ... ()
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22 - STJ. Ação civil pública. Consumidor. Idoso. Legitimidade ativa de órgão do poder legislativo para a propositura da ação. Estatuto do idoso. Planos de saúde. Reajuste de mensalidades em razão de mudança de faixa etária. Vedação. Considerações da Minª. Nancy Andrighi sobre o tema. Precedentes do STJ. Lei 7.347/1985, arts. 1º e 21. CDC, art. 81, parágrafo único, III. Lei 10.741/2003, art. 15, § 3º.
«... II – Da impossibilidade de aumento das mensalidades do plano de saúde. ... ()
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23 - STJ. Plano de saúde. Seguro-saúde. Consumidor. Cláusula contratual. Resolução unilateral do contrato pela seguradora. Cláusula potestativa. Contrato de reembolso de despesas médico-hospitalares. Plano empresarial. Contrato firmado entre o empregador e a seguradora. Relação e de consumo não caracterizada. Não-aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC e da hipossuficiência na relação entre as empresas contratantes. Contrato oneroso. Reajuste com base na sinistralidade. Possibilidade. Considerações, no voto vencido, da Minª. Nancy Andrighi sobre o reajuste dos planos de saúde. CCB/2002, art. 478 e CCB/2002, art. 479. Lei 9.656/1998. CF/88, art. 199. CDC, arts. 2º, 3º, 4º, III, 39, V, 51, IV, X e § 1º, II e III. Decreto 2.181/1997.
Feitas as considerações necessárias, passemos à análise do cerne da controvérsia. O Lei 9.961/2000, art. 1º confere à ANS poderes de fiscalização, regulamentação e monitoramento, inclusive para efeitos de controle dos reajustes dos planos de saúde. Esse controle varia conforme o tipo de contratação – individual ou coletiva – e o motivo do aumento. ... ()
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24 - STJ. Plano de saúde. Plano de saúde coletivo empresarial. Operadora. Resilição unilateral. Legalidade. Inconformismo. Usuário. Plano individual. Migração. Impossibilidade. Modalidade. Não comercialização. Portabilidade de carências. Admissibilidade. Beneficiário. Tratamento médico. Finalização. Observância. Necessidade. Normas. Interpretação sistemática e teleológica. Recurso especial. Civil e processual civil. Negativa de prestação jurisdicional. Não ocorrência. CF/88, art. 1º, IV. CF/88, art. 170, IV e parágrafo único. Decreto-lei 4.657/1942, art. 4º. CF/88, art. 174. CF/88, art. 197. CF/88, art. 199, caput e § 1º. Lei 9.656/1998, art. 8º. Lei 9.656/1998, art. 30. Lei 9.656/1998, art. 35-C. Lei 9.656/1998, art. 35-G. Súmula 469/STJ.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... ()
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25 - TST. Responsabilidade civil. Dano moral. Empregado. Indenização. Supressão do plano de saúde após a aposentadoria por invalidez. Considerações do Min. Aloysio Corrêa da Veiga sobre o tema. CLT, art. 468. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, art. 186 e CCB/2002, art. 927.
«... Examina-se acerca da existência de dano moral diante da conduta da reclamada em proceder à supressão do plano de saúde durante o período de afastamento previdenciário. ... ()
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26 - STJ. Responsabilidade civil. Dano moral e material. Consumidor. Seguro saúde. Apólice de plano de saúde. Cláusula abusiva. Abusividade. Limitação do valor de cobertura do tratamento. Nulidade decretada. Danos material e moral configurados. Verba fixada em R$ 20.000,00, com a devida incidência de correção monetária, a partir desta data, e de juros moratórios de 0,5% ao mês até a entrada em vigor do CCB/2002 e de 1% ao mês a partir de então, computados desde a citação. Considerações do Min. Raul Araújo sobre o tema. Precedentes do STJ. Súmula 302/STJ. Lei 9.656/1998, art. 12, II, «a» e «b». Decreto-lei 73/1966, art. 13. CDC, art. 4º, CDC, art. 6º e CDC, art. 51. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, art. 186, CCB/2002, art. 406 e CCB/2002, art. 927.
«... Contudo, entende-se configurado o caráter abusivo da referida cláusula contratual por estabelecer limitação de valor para o custeio de tratamento clínico, cirúrgico e de internação hospitalar de segurado e beneficiários, em montante por demais reduzido, incompatível com o próprio objeto do contrato de plano de saúde, consideradas as normais expectativas de custo dos serviços médico-hospitalares supostamente cobertos pela apólice. Então, a pessoa é levada a pensar que está segurada, que tem um plano de saúde para proteção da família, mas, na realidade, não está, pois o valor limite da apólice nem se aproxima dos custos normais médios de uma internação em hospital. ... ()
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27 - STJ. Recurso especial. Civil. Plano de saúde coletivo empresarial. Empregado demitido sem justa causa. Prorrogação temporária do benefício. Requisitos preenchidos. Exaurimento do direito. Desligamento do usuário. Legalidade. Plano individual. Migração. Inadmissibilidade. Operadora. Exploração exclusiva de planos coletivos.
«1. Cinge-se a controvérsia a saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer, após o término do direito de prorrogação do plano coletivo empresarial conferido pelo Lei 9.656/1998, art. 30, plano individual substituto ao trabalhador demitido sem justa causa, nas mesmas condições de cobertura e de valor. ... ()
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28 - STJ. Ação de responsabilidade civil. Plano de saúde. Segmentação hospitalar sem obstetrícia. Atendimento de urgência decorrente de complicações no processo gestacional. Negativa de cobertura indevida. Dano moral. Harmonia entre o acórdão recorrido e a jurisprudência do STJ. Hospital. Responsabilidade solidária configurada. Fundamento do acórdão não impugnado. Súmula 283/STF. Recurso especial. Dissídio jurisprudencial. Não indicação do dispositivo legal com interpretação divergente. Súmula 284/STF. Julgamento. CPC/2015. Indenização por dano moral: R$ 20.000,00 (vinte mil reais). CDC, art. 7º, parágrafo único. CDC, art. 14. Lei 9.656/1998, art. 12, II e III. Lei 9.656/1998, art. 35-C, II. Dano moral. CCB/2002, art. 186 e CCB/2002, art. 927. CF/88, art. 5º, V e X.
1 - Ação de obrigação de responsabilidade civil ajuizada em 14/08/2015, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos, respectivamente, em 16/12/2019 e 31/01/2020 e atribuídos ao gabinete em 02/07/2021. Julgamento: CPC/2015. ... ()
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29 - TJSP. Ação de obrigação de fazer c/c pedidos de indenização por danos materiais e morais - preliminares de ilegitimidade passiva e falta de interesse de agir que devem ser rejeitadas, porque, respectivamente, ambas as corrés são legitimadas passivas, na medida em que ambas são responsáveis pela administração e gerenciamento do plano de saúde descrito na inicial e a ação proposta é em tese necessária e Ementa: Ação de obrigação de fazer c/c pedidos de indenização por danos materiais e morais - preliminares de ilegitimidade passiva e falta de interesse de agir que devem ser rejeitadas, porque, respectivamente, ambas as corrés são legitimadas passivas, na medida em que ambas são responsáveis pela administração e gerenciamento do plano de saúde descrito na inicial e a ação proposta é em tese necessária e adequada à satisfação da pretensão da parte autora, que tem interesse de agir - cancelamento indevido do plano de saúde, o qual se caracteriza por ser produto essencial - inexistência de controvérsia quanto ao fato de que o autor figura como titular da apólice 5214 do plano de saúde oferecido pela ré Bradesco Saúde, estipulada pela corré Qualicorp Adm de Benefícios S/A, com início da apólice coletiva em 01/10/2011 e inclusão do titular em 10/10/2017 - rés que não questionaram a afirmação do autor de que o pagamento das mensalidades estava em débito automático na conta bancária que possuía junto ao Banco Bradesco, mas que, em razão do cancelamento da conta em fevereiro de 2022, a mensalidade referente a este mês não foi debitada, gerando o cancelamento do plano de saúde em 10/03/2022, mesmo o autor tendo realizado o pagamento da mensalidade referente ao mês de março - possibilidade de cancelamento nos casos de inadimplemento, nos termos do que dispõe o art. 13, parágrafo único, II, da Lei . 9.656/98, exige, para rescisão unilateral do contrato, o «não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência - rés que, no entanto, não juntaram aos autos qualquer comprovante de o autor foi previamente notificado a respeito do inadimplemento e advertido da possibilidade de suspensão do plano de saúde pelo inadimplemento da mensalidade de fevereiro de 2022 - conclusão que se depreende da narrativa dos fatos, de que o autor realizou o regularmente o pagamento da mensalidade com vencimento em 12 de janeiro de 2022, de forma que, quando do cancelamento unilateral realizado pelas requeridas em 10 de março, não havia inadimplemento superior a 60 dias, tanto assim que o autor conseguiu realizar o pagamento da mensalidade referente a março de 2022, conforme comprovante de fls. 21/24 - ainda que presente o inadimplemento, além de o requisito legal não ter sido cumprido de modo apropriado, cumpre ressaltar que não se afigura razoável que, em decorrência do não pagamento de apenas uma parcela, no bojo de uma relação contratual de trato sucessivo, haja rescisão unilateral da forma realizada no caso concreto, quando as circunstâncias declaradas por ambas as partes estão a indicar que o autor estava buscando quitar o débito - necessidade de confirmação da tutela provisória de urgência de fls. 135/136 a fim de que determinar o restabelecimento definitivo do plano de saúde do autor, nos exatos termos do contrato anteriormente cancelado - considerando-se ainda que o autor realizou o pagamento da mensalidade de março de 2022 mas, ainda assim, ficou impossibilitado de utilizar o plano de saúde no período, diante do cancelamento unilateral realizado pelas requeridas, é de rigor a condenação das rés a restituírem o montante de R$ 1.257,39 (fls. 21/24), que deverá ser atualizado monetariamente desde o desembolso e acrescido de juros de mora desde a citação - correta rejeição do pedido de «obrigação da administradora do plano Qualicorp a firmar acordo com outros bancos, inclusive o Nubank, de forma a facilitar o pagamento das mensalidades via débito automático, uma vez que referida instituição financeira sequer é parte na presente demanda - autor que era beneficiário do plano de saúde das rés desde 2017, tendo realizado regularmente o pagamento das mensalidades, tendo seu plano cancelamento arbitrariamente pelas requeridas sem a observância dos requisitos legais durante período de tratamento de moléstia, conforme comprovado a fls. 31/32 - circunstâncias que indicam que houve clara violação aos direitos de personalidade da parte autora, vez que suportou angústia em razão do abrupto encerramento da relação contratual, gerando o desamparo do autor em um momento que mais necessitava utilizar dos serviços das requeridas, sendo de rigor o acolhimento do pedido de indenização e observado o binômio compensação-punição, bem como as peculiaridades do caso, correta a fixação dos danos morais em R$ 5.000,00, valor que não comporta alteração - necessidade de observância dos termos do art. 13, parágrafo único, II da Lei 9.656/1998 - aplicação, ao caso, da Súmula 94 do E. TJSP: «A falta de pagamento da mensalidade não opera, per si, a pronta rescisão unilateral do contrato de plano ou seguro de saúde, exigindo-se a prévia notificação do devedor com prazo mínimo de dez dias para purga da mora - danos morais bem evidenciados e quantificados adequadamente na r. sentença, ante a essencialidade do serviço e o próprio abalo moral inerente à suspensão do mesmo - necessidade de restabelecimento do plano de saúde indevidamente cancelado - inexistência de litigância de má fé, mas mero exercício regular do direito de defesa pelas rés - Recurso do corréu Bradesco Saúde S/A a que se nega provimento".
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30 - STJ. Recurso especial. Saúde suplementar. Plano de saúde. Processual civil. Ação de conhecimento. Embargos de declaração. Omissão, contradição ou obscuridade. Não indicação. Súmula 284/STF. Legitimidade passiva ad causam. Teoria da asserção. Cancelamento de plano de saúde coletivo por adesão por inadimplência de usuário final. Mudança de administradora de benefícios. Débito automático da contraprestação pecuniária. Ausência de informação. Dever imputável à pessoa jurídica contratante e, por delegação, à administradora de benefícios. Negativa de cobertura do plano de saúde. Teoria geral dos contratos. Princípios da probidade e da boa-fé. Alcance. Comunicação prévia do usuário. Inexistente. Paciente idoso. Agravamento da aflição psicológica. Dano moral. Configurado. Revisão do valor do arbitramento. Súmula 7/STJ. Exorbitância. Não configurada. Honorários advocatícios recursais. Majoração.
«1 - Ação ajuizada em 08/02/13. Recurso especial interposto em 25/04/16 e concluso ao gabinete em 22/11/16. Julgamento: CPC/2015. ... ()
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