Jurisprudência sobre
plano de saude
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11 - STJ. Embargos de divergência. Planos e seguros de saúde. Divergência entre as turmas de direito privado acerca da taxatividade ou não do rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Atribuição da autarquia, inequivocamente estabelecida na sua própria Lei de criação. Ato estatal do regime jurídico de direito administrativo ao qual se submetem fornecedores e consumidores da relação contratual de direito privado. Garante a prevenção, o diagnóstico, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades. Solução concebida e estabelecida pelo legislador para equilíbrio dos interesses das partes da relação contratual. Enunciado 21 da I jornada de direito da saúde do CNJ. CDC. Aplicação subsidiária à relação contratual, sempre visando o equilíbrio. Harmonização da jurisprudência da primeira e segunda seções no sentido de velar as atribuições legais e a discricionariedade técnica da autarquia especializada. Fixação da tese da taxatividade, em regra, da relação editada pela agência, com estabelecimento de parâmetros objetivos para solução de controvérsias submetidas ao judiciário.
1 - A Lei 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo na Lei 9.961/2000, art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei 9.656/1998, e suas excepcionalidades. ... ()
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12 - STJ. Recurso especial. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e compensação de dano moral. Contrato de seguro de saúde coletivo por adesão. Não renovação pela operadora. Operadora que não mantém plano de saúde individual. Lei 9.656/1998. Resolução CONSU 19/1999, art. 3º. CDC. Diálogo das fontes. Licitude da resilição unilateral do contrato pela operadora. Beneficiados que contribuíram para o plano de saúde. Direito à portabilidade de carência reconhecido. Dano Moral. Dúvida razoável na interpretação do contrato. Ausência de agravamento da aflição psicológica e de angústia dos beneficiários. Não comprovação da situação de urgente e flagrante necessidade de atendimento médico. Dano moral não caracterizado. Súmula 608/STJ. CF/88, art. 1º, IV. CF/88, art. 170, parágrafo único, IV. CF/88, art. 174. CF/88, art. 197. CF/88, art. 199, § 1º. Lei 9.656/1998, art. 13, parágrafo único, II. Lei 9.656/1998, art. 35-A. Lei 9.656/1998, art. 35-G. Súmula 469/STJ. Súmula 608/STJ. CCB/2002, art. 422. CDC, art. 54, § 4º. CDC, art. 4º.
«1 - Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e compensação de dano moral ajuizada em 31/03/2015, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 18/05/2017 e 22/05/2017 e atribuído ao gabinete em 04/04/2018. ... ()
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13 - STJ. Recurso especial repetitivo. Tema 1.082/STJ. Julgamento do mérito. Consumidor. Contrato de plano de saúde (ou seguro saúde) coletivo. Cancelamento unilateral por iniciativa da operadora. Tratamento médico pendente. Doença grave. Continuidade dos cuidados. Obrigatoriedade. Cancelamento unilateral. Recurso especial representativo de controvérsia. Plano de saúde coletivo. Cancelamento unilateral. Beneficiário submetido a tratamento médico de doença grave. Lei 9.656/1998, art. 8º, § 3º, «b». Lei 9.656/1998, art. 13, parágrafo único. Lei 9.656/1998, art. 35-C, I e II. CF/88, art. 105, III. Lei 8.038/1990, art. 26. CPC/1973, art. 543-C. CPC/2015, art. 926. CPC/2015, art. 927. CPC/2015, art. 976, e ss. CPC/2015, art. 1.035. CPC/2015, art. 1.036. CPC/2015, art. 1.037. CPC/2015, art. 1.038. CPC/2015, art. 1.039. CPC/2015, art. 1.040.
«Tema 1.082/STJ - Definir a possibilidade ou não de cancelamento unilateral - por iniciativa da operadora - de contrato de plano de saúde (ou seguro saúde) coletivo enquanto pendente tratamento médico de beneficiário acometido de doença grave.
Tese jurídica fixada: - A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.
Anotações NUGEPNAC: - Dados parcialmente recuperados via sistema Athos e Projeto Accordes.
Afetação na sessão eletrônica iniciada em 24/2/2021 e finalizada em 2/3/2021 (Segunda Seção).
Vide Controvérsia 144/STJ.
Entendimento Anterior:- Não há determinação de suspensão nacional de todos os processos (acórdão publicado no DJe de 9/3/2021).
O Ministro Relator registrou: «não se revela adequada, a meu ver, a determinação de suspensão de todos os processos individuais ou coletivos que versem sobre idêntica questão no território nacional (CPC/2015, art. 1.037, II), por envolver debate sobre direito personalíssimo à vida, que não deve sofrer limitações.» ... ()
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14 - STJ. Recurso especial repetitivo. Tema 952/STJ. Plano de saúde. Reajuste da mensalidade. Recurso especial representativo da controvérsia. Negativa de prestação jurisdicional. Não ocorrência. Civil. Consumidor. Plano de saúde. Modalidade individual ou familiar. Cláusula de reajuste de mensalidade por mudança de faixa etária. Legalidade. Último grupo de risco. Percentual de reajuste. Definição de parâmetros. Abusividade. Não caracterização. Equilíbrio financeiro-atuarial do contrato. Súmula 469/STJ. CDC, art. 51, § 2º. Lei 10.741/2003, art. 15, § 3º (Estatuto do Idoso). Lei 9.656/1998, art. 15, Lei 9.656/1998, art. 16, IV, Lei 9.656/1998, art. 35-E. Medida Provisória 2.177-44/2001. CF/88, art. 105, III. Lei 8.038/1990, art. 26. CPC/1973, art. 543-C. CPC/2015, art. 926. CPC/2015, art. 927. CPC/2015, art. 976, e ss. CPC/2015, art. 1.035. CPC/2015, art. 1.036. CPC/2015, art. 1.037. CPC/2015, art. 1.038. CPC/2015, art. 1.039. CPC/2015, art. 1.040.
«Tema 952/STJ - Discute-se a validade da cláusula contratual de plano de saúde que prevê o aumento da mensalidade conforme a mudança de faixa etária do usuário.
Tese jurídica fixada: - O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
Anotações NUGEPNAC: - Vide Tema 1016/STJ.
Informações Complementares: - O Ministro Relator determinou a suspensão da «tramitação dos processos (...) que versem a mesma matéria» (Decisão de afetação publicada no DJe de 18/5/2016).
A Segunda Seção, no julgamento do tema, definiu (acórdão publicado no DJe de 19/12/2016):
a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa 3/2001 da ANS.
b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos.
c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN 63/2003 da ANS, que prescreve a observância:
(i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos;
(ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e
(iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.
Repercussão geral: - Tema 381/STF - Aplicação do Estatuto do Idoso a contrato de plano de saúde firmado anteriormente a sua vigência.» ... ()
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15 - STJ. Embargos de divergência. Planos e seguros de saúde. Divergência entre as turmas de direito privado acerca da taxatividade ou não do rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Atribuição da autarquia, inequivocamente estabelecida na sua própria Lei de criação. Ato estatal do regime jurídico de direito administrativo ao qual se submetem fornecedores e consumidores da relação contratual de direito privado. Garante a prevenção, o diagnóstico, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades. Solução concebida e estabelecida pelo legislador para equilíbrio dos interesses das partes da relação contratual. Enunciado 21 da I jornada de direito da saúde do cnj. CDC. Aplicação subsidiária à relação contratual, sempre visando o equilíbrio. Harmonização da jurisprudência da primeira e segunda seções no sentido de velar as atribuições legais e a discricionariedade técnica da autarquia especializada. Fixação da tese da taxatividade, em regra, da relação editada pela agência, com estabelecimento de parâmetros objetivos para solução de controvérsias submetidas ao judiciário.
1 - A Lei 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo na Lei 9.961/2000, art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei 9.656/1998, e suas excepcionalidades. ... ()
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16 - STJ. Recurso especial. Civil e processual civil. Negativa de prestação jurisdicional. Superação. Plano de saúde coletivo empresarial. Operadora. Resilição unilateral. Legalidade. Inconformismo. Beneficiário idoso. Plano individual. Migração. Impossibilidade. Modalidade. Não comercialização. Portabilidade de carências. Admissibilidade. Novo plano do empregador. Absorção.
1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). ... ()
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17 - STJ. Recurso especial. Ação de obrigação de fazer e de pagar. Contrato de plano de saúde. Amplitude de cobertura. Rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Natureza exemplificativa. Limitação do número de sessões de terapia ocupacional. Abusividade. Julgamento. CPC/2015.
1 - Ação de obrigação de fazer e de pagar ajuizada em 16/05/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/09/2018 e atribuído ao gabinete em 18/09/2019. ... ()
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18 - STJ. Planos e seguros de saúde. Recurso especial. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ans. Ato estatal, do regime jurídico de direito administrativo, com expressa previsão em lei, ao qual se submetem fornecedores e consumidores da relação contratual de direito privado. Garante a prevenção, o diagnóstico, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades. Solução concebida e estabelecida pelo legislador para harmonização dos interesses das partes da relação contratual, no exercício da missão institucional da ans de defender o interesse público, no âmbito da saúde suplementar (Lei 9.961/2000, art. 3º, caput). Caracterização como exemplificativo. Desrespeito à tripartição de poderes e manifesto fator de encarecimento insustentável da saúde suplementar. Enunciado 21 das jornadas de direito da saúde do CNJ, propugnando a observância ao rol, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. Terapia de alto custo, imposta pelas instâncias ordinárias, que, à luz dos preceitos de saúde baseada em evidências. Sbe, não tem nem sequer evidência de eficácia, conforme notas técnicas do banco de dados e-natjus do cnj. Preservação da sustentabilidade da saúde suplementar. Dever da magistratura. Tese, com invocação de julgado da terceira turma, de que o plano de saúde pode até mesmo escolher as doenças que serão cobertas, mas não pode recusar o custeio de nenhum tratamento, inclusive os experimentais. Incompatibilidade com a normatização de regência e com o entendimento sufragado pela Segunda Seção.
1 - Por um lado, consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai da Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º c/c a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, «o art. 2º da Resolução Normativa 439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput da Lei 9.656/1998, art. 10, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades» que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). Por outro lado, o I V e IX Lei/9.656, art. 10º, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes (no mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental), e a Segunda Seção definiu que «estão excluídos das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de plano de saúde os procedimentos clínicos experimentais e o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados (CNJ e dos Enunciados [...] 26 da I Jornada de Direito da Saúde» (EAREsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2018, DJe 14/11/2018, da Lei 9.656/1998, art. 10, I e V,). Incidência da Recomendação 31/2010). Por conseguinte, não procede, sendo também temerária a tese recursal que os planos de saúde «podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais". ... ()
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19 - STJ. Plano de saúde. Seguro-saúde. Consumidor. Cláusula contratual. Resolução unilateral do contrato pela seguradora. Cláusula potestativa. Contrato de reembolso de despesas médico-hospitalares. Plano empresarial. Contrato firmado entre o empregador e a seguradora. Relação e de consumo não caracterizada. Não-aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC e da hipossuficiência na relação entre as empresas contratantes. Contrato oneroso. Reajuste com base na sinistralidade. Possibilidade. Considerações do Min. Massami Uyeda sobre a inaplicabilidade do CDC na hipótese em debate. CCB/2002, art. 478 e CCB/2002, art. 479. Lei 9.656/1998. CF/88, art. 199. CDC, arts. 2º, 3º, 4º, III, 39, V, 51, IV, X e § 1º, II e III. Decreto 2.181/1997.
«... Compulsando-se os autos, verifica-se que se trata de contrato de seguro de reembolso de despesas de assistência médica e ou hospitalar firmado por duas empresas: a ora recorrente, AGENTE BR, que é uma corretora de câmbio, e a recorrida, AIG UNIBANCO SEGUROS, uma seguradora. ... ()
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20 - STJ. Consumidor. Plano de saúde. Seguro saúde. Estatuto do idoso. Rescisão de plano de saúde em razão da alta sinistralidade do contrato, caracterizada pela idade avançada dos segurados. Vedação. Considerações da Minª. Nancy Andrighi sobre o tema. Precedentes do STJ. Lei 10.741/2003, art. 15, § 3º. Lei 9.656/1998, art. 13, II, «b».
«... «II – Da rescisão do contrato em razão da alta sinistralidade (violação dos arts. 13, II, «b», da Lei 9.656/1998, 15, § 3º, da Lei 10.741/2003, e dissídio jurisprudencial).» ... ()
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