Jurisprudência sobre
recusa de internacao em uti

51 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. CPT. DOENÇA PREEXISTENTE. CONSUMIDORA JÁ INTERNADA QUANDO DA CONTRATAÇÃO DO PLANO. RECUSA LEGÍTIMA E SEM NEXO CAUSAL COM O ÓBITO. PROVIMENTO DO RECURSO. 1.

Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. A autora era criança portadora de grave síndrome congênita, internada em CTI desde o seu nascimento. 2. Contratação posterior de plano de saúde. Informada a preexistência de doença do aparelho cardiocirculatório e sopro no coração. Vigência da Cobertura Parcial Temporária para UTI neonatal informada destacadamente. Negativa de cobertura. 3. A situação emergencial alegada era preexistente à contratação. Hipótese que não se amolda à descrita no Lei 9.656/1998, art. 35-C. 4. Não demonstrada falha do serviço da operadora. 5. A criança faleceu dois meses após o nascimento, mas não se identifica nexo de causalidade entre esse fato e a recusa de custeio. O relatório médico trazido com a inicial informava que o hospital vinha prestando o suporte necessário. Tal informação foi corroborada pelo laudo pericial, segundo o qual a paciente tinha síndrome incompatível com a vida, a qual somente se prolongou em razão do tratamento recebido. 6. Conquanto se lamente a imensa dor suportada pelos apelados, assiste razão à apelante quanto à inexistência de ato ilícito e, consequentemente, de dever de indenizar. 7. Recurso provido para julgar improcedente a pretensão autoral.... (Continua)

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52 - TJRJ. ACORDÃO

Relação de consumo. 2- Responsabilidade objetiva do prestador de serviços. 3- Autora é a destinatária final dos serviços prestados pelo Réu, enquadrando-se no conceito de consumidor descrito no art. 2º do Código de Proteção e Defesa do Consumidor, e estas no de fornecedoras, nos termos do art. 3º do mesmo diploma legal. 4- As carências contratuais somente devem ser aplicadas quando a situação se configura como não sendo de urgência ou emergência. 5- Necessidade de internação declarada pelo médico assistente. 6- Resolução do CONSU 13/98. 7- A jurisprudência, inclusive do STJ, com o fim de preservar o escopo dos contratos de plano de saúde, que é assegurar a saúde e a vida do contratante, vem relativizando a cláusula de carência contratual, bem como a norma regulamentar limitativa retro referida, fazendo prevalecer sobre esta a regra ampla do Lei 9656/1998, art. 35-C, que obriga a cobertura nos casos emergenciais que impliquem em risco de vida ou lesões irreparáveis, não podendo, assim, ser afastada a internação, quando imprescindível para o tratamento. 8- Trata-se de situação emergencial, com risco de periclitação à saúde da Autora, o que justifica a cobertura da internação e realização dos procedimentos médicos necessários ao seu tratamento, conforme indicação médica comprovada nos documentos juntados em index 25. 9- Falha quanto à prestação do serviço contratado, configurado à hipótese do artº 14, § 1º do CDC. 10- A recusa gerou verdadeira ofensa à dignidade da Autora, colocando-a em situação de vulnerabilidade, além do risco de agravamento da doença e maior sofrimento, indenizável, tal como preceitua o artº 6º, VI do CDC. 11- Dano moral caracterizado. A Autora encontrava-se em situação de sofrimento decorrente da grave enfermidade - necessitando de tratamento em UTI, recomendado pelo próprio médico credenciado, e o Réu contrariando expressa disposição legal, limitou cobertura as primeiras 12 horas a uma criança em situação de emergência. 12- As questões envolvendo interesses de menores devem ser muito bem ponderadas, visto que o princípio do melhor interesse da criança, previsto no CF/88, art. 227 c/c art. 3º e 4º da Lei . 8.069/90 (ECA) é inafastável quando da análise das questões atinentes aos infantes. 13- Quantum indenizatório fixado na sentença em R$5.000,00 (cinco mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 14- DESPROVIMENTO AO RECURSO.... (Continua)

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53 - TJRJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO. RELAÇÃO DE CONSUMO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. NECESSIDADE DE TRANFERÊNCIA PARA UTI PEDIÁTRICA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ.

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54 - TJPE. Direito administrativo. Embargos de declaração em recurso de agravo. Vaga em uti. Ausência de omissão. Prequestionamento. Negativa de provimento.

«- Trata-se de Embargos de Declaração contra acórdão unânime, exarada nos autos da Apelação nº0295652-5, que negou seguimento ao recurso de agravo (fls.92). - O embargante, em suas razões, alega haver omissões no acórdão recorrido, sendo o esclarecimento necessário para fins de prequestionamento. Afirma que o acórdão deixou de debater sobre os arts. 2º, 5º, 37, caput e XXI, 109, I, 196 e 198, § 1º, da CF/88. - É sabido que os embargos de declaração têm como função afastar da decisão qualquer omissão necessária à solução da lide, não permitir a obscuridade, por acaso identificada, e extinguir qualquer contradição entre a premissa argumentada e a conclusão. - Cumpre mencionar que as supostas omissões referentes à ofensa ao princípio da separação dos poderes (CF/88, art. 2º), ao princípio da isonomia (CF/88, art. 5º), aos princípios da Administração Pública (CF/88, art. 37, caput), ao direito à saúde (art. 196 e 198 da Constituição Federal), já foram decididas e suficientemente fundamentadas. A intenção de rediscutir matéria já decidida no julgamento do recurso de agravo não se coaduna com a finalidade dos embargos de declaração. - assevero que houve manifestação explícita de tais matérias em sede de recurso de apelação: «Em primeiro lugar, é assente, conforme texto constitucional (art. 196 e 197 da CF/88) que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos. Mesmo não constando a válvula requerida no rol dos tratamentos disponibilizados gratuitamente pelo SUS, a existência de alternativas terapêuticas, os princípios da legalidade e da isonomia não impedem que seja fornecido ao cidadão necessitado o tratamento adequado de que precisa para sua melhora, sendo, pois, dever do Ente Público e direito de todos a garantia à saúde e à vida, como exposto na Constituição Federal. No mérito, destaque-se que não há violação à separação dos poderes quando o Judiciário intervém em questões de mérito administrativo com a intenção de garantir a observância ao princípio da legalidade. No caso em concreto, a ingerência do Poder Judiciário reputa-se necessária, uma vez que visa assegurar o direito público subjetivo à saúde, garantido através de norma programática inscrita na Constituição Federal. Como visto, constitui dever do Poder Público, em qualquer de suas esferas, assegurar a todas as pessoas o direito à manutenção da saúde, consequência constitucional indissociável do direito à vida. Assim, dúvida não há de que, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana, comprovada necessidade do tratamento e a falta de condições de adquiri-lo, legitimado esta o direito do cidadão prejudicado em buscar a tutela jurisdicional, impondo-se ao Estado a obrigação de disponibilizar os meios necessários ao tratamento adequado ao caso. Tal matéria, inclusive, encontra-se tratada pela súmula nº18 do TJPE - Em relação às demais omissões suscitadas, referente à necessidade de licitação pública (CF/88, art. 37, inciso XXI), e à competência da justiça federal, estas não merecem ser acolhidas, visto que o embargante não se pronunciou acerca de tal matéria em momento oportuno. Portanto, não há uma verdadeira omissão do acórdão, pois o judiciário não tem a obrigação de julgar questões que não foram trazidas pelas partes. - O que transparece, em verdade, é a manifesta intenção do embargante de conferir efeito infringente ao recurso, vez que não se conforma com o que fora decidido, o que só é possível em casos excepcionais, o que não se configura na hipótese. - Por unanimidade, negou-se provimento aos embargos de declaração, nos termos do voto do Relator.... (Continua)

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55 - TJSP. Contrato. Prestação de serviços. Serviços hospitalares. Ação de cobrança. Coação. Termo de compromisso de pagamento que se refere às despesas hospitalares empregadas com o tratamento do filho da irmã da apelante que, recém nascido, não poderia ser retirado da UTI. Caso em que a ré levara a irmã apenas para uma consulta particular com médico cujo consultório funciona nas dependências da autora, o qual decidiu pela realização de cesariana sem, contudo, consultar a apelante sobre a possibilidade de internação na ala particular do hospital. Inexistência de qualquer documento assinado pela apelante ou por sua irmã autorizando a realização da operação. Internação do recém nascido na UTI que, de fato, não poderia ser recusada pela apelante após o nascimento, já que tal atitude importaria no óbito daquele paciente, o que, por fim, acabou ocorrendo. Conjunto probatório que prestigia a tese da autora sobre a operação desavisada de sua irmã. Coação na assinatura do compromisso de pagamento demonstrada. Débito inexigível. Ação julgada improcedente. Recuso provido.

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56 - TJSP. Agravo de Instrumento - ação de obrigação de fazer - deferida tutela antecipada para impor à ré o dever de cobertura de internação em UTI para o tratamento de infecção renal aguda - insurgência - Recusa da operadora de saúde sob fundamento de que a apólice encontrava no período de carência decorrente de upgrade - Descabimento - requisitos do art 300 do CPC evidenciados - mantida tutela antecipada - O art. 12, V, «c da Lei dos Planos de Saúde excepciona a regra da carência contratual em casos de urgência e emergência, conferindo cobertura imediata em tais hipóteses, respeitados, somente, as primeiras vinte e quatro horas da contratação - Obrigação de custear ou não tratamento e a validade ou não da carência instituída em razão do upgrade do plano de saúde contrato que diz respeito ao mérito da ação - Probabilidade do direito invocado e risco de dano que restaram satisfatoriamente demonstrado - decisão mantida - Recurso não provido

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57 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO INDENIZATÓRIO. PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE NEUROPATIA MOTORA MULTIFOCAL PROGRESSIVA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR PARA ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO IMUNOGLOBULINA HUMANA INTRAVENOSA, CONFORME ORIENTAÇÃO MÉDICA. RECUSA DE CUSTEIO DO TRATAMENTO, SOB A ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE MEDICAÇÃO AMBULATORIAL, MINISTRADA FORA DO REGIME DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA E, PORTANTO, EXPRESSAMENTE EXCLUÍDA DA COBERTURA DO PLANO. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA QUE CONDENOU OS RÉUS A PROVIDENCIAREM A INTERNAÇÃO DO AUTOR, COM A ADMINISTRAÇÃO DA IMUNOGLOBULINA HUMANA INTRAVENOSA, AFASTADO, CONTUDO, O DANO MORAL PLEITEADO. APELAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE E DO AUTOR. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA QUE NÃO MERECE ACOLHIDA. URGÊNCIA CONSTATADA NA HIPÓTESE VERTENTE, CONSOANTE LAUDOS E RELATÓRIOS MÉDICOS. PARALISIA BIMOTORA DE MENOR DE IDADE. NECESSIDADE DA MEDICAÇÃO INTRAVENOSA, A SER MINISTRADA EM REGIME DE INTERNAÇÃO EM UTI PEDIÁTRICA, DIANTE DO RISCO DE REAÇÕES ADVERSAS. RECORRENTE QUE PODE LIMITAR O RISCO ASSEGURADO, NA FORMA Da Lei 8.078/90, art. 54, § 4º, PORÉM NÃO O TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO SEGURO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTE TRIBUNAL NO SENTIDO DE QUE É VEDADO AOS PLANOS DE SÁUDE LIMITAR OS TRATAMENTOS INDICADOS PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE, QUANDO POSSUAM COBERTURA AS RESPECTIVAS ENFERMIDADES. RECUSA DE PRESTAÇÃO DEVIDA. ENUNCIADOS DE SÚMULA

Nºs 340 E 338 DO TJRJ. PRETENSÃO AUTORAL QUE MERECE PARCIAL ACOLHIDA. DANO MORAL IN RE IPSA. VERBA INDENIZATÓRIA FIXADA NO PATAMAR DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS), ATENDIDAS AS ESPECIFICIDADES DO CASO CONCRETO E OS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. QUANTO À DEMORA NO CUMPRIMENTO DA TUTELA A ENSEJAR A EXECUÇÃO DE ASTREINTES, AUSENTE COMPROVAÇÃO NESSE SENTIDO. POSSIBILIDADE, EM TESE, DE DISCUSSÃO EM SEDE DE CUMPRIMENTO DE SENTENÇA, COM BASE NO DISPOSTO NO CPC, art. 504. RECURSOS CONHECIDOS E, NO MÉRITO, DESPROVIDO O PRIMEIRO E PARCIALMENTE PROVIDO O SEGUNDO.... (Continua)

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58 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. RELAÇÃO DE CONSUMO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CTI. RECUSA INDEVIDA. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DIREITO À VIDA E À SAÚDE (ART. 5º

e 6º, CF/88). PROCEDÊNCIA DO PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE GASTOS BEM COMO INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE DESPESAS HOSPITLARES. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO. FALTA DE COMPROVAÇÃO DE FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO PRESTADA PELA UNIDADE HOSPITALAR APELANTE. ATENDIMENTO PRESTADO A CONTENTO. MANTIDA A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS EM RELAÇÃO AO SEGUNDO E TERCEIRO APELADOS. AFASTADA A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS EM RELAÇÃO AO APELANTE. REFORMA DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE. ... (Continua)

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59 - TJRJ. APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DA OPERADORA EM AUTORIZAR A INTERNAÇÃO DA DEMANDANTE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA, SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA. ESTADO CRÍTICO DE SAÚDE EM VIRTUDE DE INFECÇÃO RESPIRATÓRIA. EMERGÊNCIA MÉDICA. SENTENÇA CONFIRMANDO A TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PELO PLANTÃO JUDICIÁRIO PARA AUTORIZAR A INTERNAÇÃO DA AUTORA E CONDENANDO A OPERADORA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS). INSATISFAÇÃO DA OPERADORA, SUSTENTANDO QUE NÃO HOUVE NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A INTERNAÇÃO EM UTI PEDIÁTRICA, SOB ALEGAÇÃO DE QUE NÃO HAVIA LEITO DISPONÍVEL. ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS LIMITATIVAS OU OBSTATIVAS DAS OBRIGAÇÕES ASSUMIDAS PELA OPERADORA, NOS MOLDES DO CDC, art. 51, IV. RESOLUÇÕES DA ANS E DO CONSU QUE CONSTITUEM ATOS NORMATIVOS SECUNDÁRIOS E NÃO PODEM SE SOBREPOR A ATOS NORMATIVOS PRIMÁRIOS, COMO O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE SE MOSTRA JUSTO E ADEQUADO, ATENDENDO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. PRECEDENTES DESTE E. TJRJ. RECURSO QUE SE CONHECE E NEGA PROVIMENTO.

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60 - TJSP. Agravo de instrumento - Plano de saúde - Controvérsia envolvendo a recusa de fornecimento do medicamento Palivizumabe e a cobertura de internação em UTI pediátrica a segurado diagnosticado com problemas respiratórios - Negativa fundada na falta de preenchimento das diretrizes de utilização da ANS e na necessidade de cumprimento do prazo de carência - Inadmissibilidade - Preenchimento dos requisitos do CPC, art. 300 - Afastada carência - Internação de urgência - Contratação em favor do menor que ocorreu dentro do prazo de 30 dias (art. 12, III, «b da Lei 9.656/1998 e art. 21, III, da RN-ANS 465/21), isentando-o do período de carência - Escolha do tratamento mais adequado ao paciente que compete ao profissional médico - Rol taxativo da ANS que admite exceções - Reversibilidade da medida - Exiguidade do prazo para cumprimento da liminar que não convence - Ausência de justificativa que impeça o cumprimento da obrigação no prazo assinalado (48h) - Autorizações de custeio que ocorrem por meio eletrônico, de forma simples e imediata - Multa diária arbitrada com razoabilidade e que será mantida - Decisão confirmada - Não provimento.

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61 - TJSP. Apelação - Obrigação de fazer - Sentença de parcial procedência - Apelo da ré (plano de saúde) -

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62 - TJRJ. Direito do consumidor. Agravo de instrumento. Recusa em internação. Carência. Parcial provimento.

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63 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA HOSPITALAR. QUADRO GRAVE. RECUSA SOB A ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. EMERGÊNCIA CONFIGURADA. EXISTÊNCIA DE DANO MORAL. SENTENÇA MANTIDA. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

Cuida-se de ação por meio da qual a parte autora alega, em resumo, ser beneficiária do plano de saúde da ré e idosa. Registra ter sido admitida no Hospital Santa Martha, com quadro de falta de ar, cansaço e aparecimento de lesões dermatológicas. Afirma que durante a triagem apresentou SatO2 entre 91% a 92% e diagnosticada com Pneumonia, sem melhora completa após tratamento. Assinala ter realizado TC de Tórax com evidência de opacidade em vidro fosco de 25 % em bases pulmonares, mais presentes à esquerda. Assim, diante de seu quadro clínico gravíssimo, necessita, com urgência, de Internação em Centro de Terapia Intensiva (UTI/CTI), conforme laudo médico anexado à inicial. Ressalta que a ré não autorizou a internação, em razão de alegada carência. Pede, em resumo, a nomeação de seu filho, Leandro de Barros Muchão, como representante para o ato/curador, para o fim de representar a autora na presente demanda; a antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ré autorize e cubra, imediatamente, em favor da autora, sua internação em Centro de Terapia Intensiva (UTI/CTI), preferencialmente no Hospital Santa Martha, onde a parte já se encontra, e, caso não haja comprovadamente vaga no local, em qualquer outro hospital credenciado a sua rede, adequado para o seu tratamento e recuperação integral, e, caso ainda não seja possível de forma justificada, em qualquer hospital particular adequado; e, por fim, a condenação da ré ao pagamento de verba reparatória a título de dano moral. ... (Continua)

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64 - TJRJ. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE LACTENTE EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO E DA PARTE AUTORA PROVIDO.

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear a internação hospitalar de lactente em UTI pediátrica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. A controvérsia originou-se da recusa da ré em autorizar a continuidade da internação após as primeiras 12 horas, sob o argumento de que o contrato ainda estava no período de carência. O quadro clínico do menor de quatro meses era grave, envolvendo febre, tosse e desconforto respiratório, com indicação médica de urgência para internação em unidade de terapia intensiva. ... (Continua)

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65 - TJRJ. Ação de conhecimento. Pedido para internação da autora, em Unidade de Terapia Intensiva (UTI/CTI) pediátrica, e ao final, a sua confirmação e a condenação ao pagamento de indenização a título de dano moral. Procedimento médico de emergência, inclusive com risco de piora do quadro de saúde da autora, que apresentava queixa de dispneia e enjoo, com tosse seca, ocasião em que foi diagnosticada com quadro de pneumonia. Tutela de urgência deferida, por magistrado no Plantão Judiciário. Sentença de procedência. Valor indenizatório fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais). Apelo da parte ré, em busca da improcedência dos pedidos e, subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório. Aplicação do CDC. Negativa de autorização de internação de urgência. Lei 9.656/1998, que dispõe em seu art. 35-C, que os planos de assistência à saúde têm a obrigatoriedade de cobrir o atendimento para os casos de emergência ou urgência, uma vez que tal quadro implica risco imediato de vida para o paciente. Tal dispositivo não estabelece limitação ao período de atendimento em caso de emergência, fixando apenas o prazo máximo de carência, qual seja, 24 horas (art. 12, V, «c). Recusa indevida. Verba reparatória pelo dano moral causado, devidamente arbitrada em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atentando para as condições pessoais da autora e condições financeiras da ré. Manutenção da sentença. Majoração dos ônus sucumbenciais. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

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66 - TJRJ. Ação de Obrigação de Fazer c/c indenizatória. Autor que foi diagnosticado com febre miálgica e tosse seca, sendo que após tomografia computadorizada, foi evidenciada a existência de uma infiltração em vidro fosco no parênquima pulmonar, necessitando de internação em unidade de terapia intensiva. Negativa da sociedade demandada, como plano de saúde contratado, alegando descumprimento do prazo de carência. Tutela de urgência deferida. Sentença de procedência, confirmando a tutela e fixando o valor indenizatório em R$ 7.000,00 (sete mil reais). Apelo da parte ré, em busca da improcedência dos pedidos e, subsidiariamente, pugnando pela redução do quantum indenizatório. Sem razão a empresa apelante. Da robusta prova dos autos, incluindo-se o laudo médico, vê-se que a parte autora foi diagnosticada com infiltração em vidro fosco no parênquima pulmonar, sendo indicado ao paciente, internação na UTI, como primeira opção de tratamento (index 19). Recusa indevida que impede o melhor tratamento da doença que acometeu o autor. Dano moral evidente, ressaindo clara a angústia e apreensão vivenciada pelo autor e seus familiares, com a recursa do plano de saúde, no atedimento urgente e necessário. Verba arbitrada pelo Juízo de Primeiro Grau, que não desafia reparo, tendo em vista as peculiaridades do caso concreto e em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, com especial atenção para a extensão do dano causado ao autor. Precedentes. Honorários recursais fixados, a cargo da ré. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

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67 - TJRJ. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO EM CTI PEDIÁTRICO. REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO.

Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais ajuizada em nome de menor impúbere, representado por sua genitora, visando compelir a operadora de plano de saúde a autorizar e custear internação em CTI pediátrico, diante de quadro de desconforto respiratório e baixa saturação. Alegação de negativa de cobertura sob o argumento de inexistência de vaga. Sentença de parcial procedência para confirmar a tutela antecipada e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00. Apelação da parte ré e recurso adesivo da parte autora. ... (Continua)

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68 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA PROVISÓRIA CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA QUANTO À INTERNAÇÃO. PRAZO DE CARÊNCIA. TUTELA PROVISÓRIA CONCEDIDA.

Sentença de parcial procedência para confirmar a tutela provisória quanto ao custeio da internação em CTI. Improcedência quanto à indenização por dano moral vez que não transcorrido o prazo de carência. Recusa indevida. Dano moral caracterizado. Entendimento jurisprudencial dominante. Sentença que se reforma para condenar o primeiro réu/apelado a pagar à autora indenização por dano moral na quantia de R$10.000,00 com juros e correção monetária contados a partir desta data e condenar tão somente o primeiro réu/apelado ao pagamento de honorários sucumbenciais em 12% sobre o valor da condenação. Mantida no mais a sentença. Recurso provido.... (Continua)

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69 - TJSP. DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATUAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA. PERÍODO DE CARÊNCIA. PRAZO MÁXIMO DE 24 HORAS. ABUSIVIDADE DA RECUSA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA ADMINISTRADORA E DA OPERADORA. RECURSO DESPROVIDO.

Apelação interposta por administradora de benefícios contra sentença que a condenou, solidariamente com a operadora do plano de saúde, a autorizar e custear integralmente internação clínica de urgência, inclusive em Unidade de Terapia Intensiva, confirmando a tutela de urgência deferida. ... (Continua)

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70 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. SAMEDIL (MED SÊNIOR). AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. AUTOR PLEITEIA SEJA A RÉ COMPELIDA AUTORIZAR E COBRIR A INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA, PREFERENCIALMENTE NO HOSPITAL DO CORAÇÃO DA CAXIAS, FORNECENDO TODOS OS INSUMOS E PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS DURANTE A INTERNAÇÃO, BEM COMO A INDENIZAÇÃO A TÍTULO DE DANOS MORAIS. AFIRMA QUE É BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE E QUE DEU ENTRADA NO HOSPITAL DO CORAÇÃO EM CAXIAS COM QUADRO DE CARDIOPATIA GRAVE, SENDO INDICADA SUA IMEDIATA INTERNAÇÃO EM UTI. AFIRMA QUE A RÉ NEGOU COBERTURA À INTERNAÇÃO AO ARGUMENTO DE QUE NÃO HAVIA SIDO CUMPRIDO O PRAZO DE CARÊNCIA PREVISTO CONTRATUALMENTE, DE MODO QUE A COBERTURA ESTARIA RESTRITA ÀS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS DO ATENDIMENTO, FICANDO A CARGO DA FAMÍLIA, APÓS TAL PRAZO, ARCAR COM OS CUSTOS DA INTERNAÇÃO. EM VISTA DISSO, O AUTOR A AJUIZOU A PRESENTE DEMANDA, OBTENDO A TUTELA DE URGÊNCIA EM SEDE DE PLANTÃO JUDICIÁRIO, O QUE FOI CONFIRMADO PELO JUÍZO DA 1ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE DUQUE DE CAXIAS, QUE DIANTE DA RECALCITRÂNCIA DA SAMEDIL, MAJOROU A MULTA ANTERIORMENTE FIXADA PELO JUÍZO DO PLANTÃO JUDICIAL DA CAPITAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARA CONFIRMAR A TUTELA DEFERIDA, QUE DETERMINOU A IMEDIATA INTERNAÇÃO EM UTI, ALÉM DE CONDENAR A SAMEDIL AO PAGAMENTO DE DANOS MORAIS DE R$30.000,00. INCONFORMADA A SAMEDIL APELA. REQUER A REFORMA DO JULGADO. PRIMEIRAMENTE, VERIFICO QUE O AUTOR TEM 54 ANOS, NASCIDO EM 29/05/1970, E QUE A CONTRATAÇÃO DO PLANO OCORREU EM 02/02/2023, E O PEDIDO DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA OCORREU EM 28/03/2023, CONFORME LAUDO MÉDICO DE ÍNDICE 51745682, NÃO SE JUSTIFICANDO A RECUSA NO ATENDIMENTO. AO CONTRÁRIO DO SUSTENTADO PELA APELANTE, O LAUDO MÉDICO ELENCA DE FORMA MINUCIOSA A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM CARÁTER URGENTE, ALÉM DE DESCREVER O IMINENTE RISCO DE MORTE, CASO A INTERNAÇÃO DO AUTOR NÃO FOSSE AUTORIZADA. OUTROSSIM, É ABSOLUTAMENTE NOTÓRIO QUE, AINDA QUE NÃO CUMPRIDO O PRAZO DE CARÊNCIA, PROBLEMAS CARDÍACOS, NOTADAMENTE DIAGNÓSTICO DE CARDIOPATIA GRAVE, NÃO PODEM ESPERAR PRAZO DE CARÊNCIA DE 180 DIAS, COMO QUER FAZER CRER A SAMEDIL, SENDO CLARAMENTE DE URGÊNCIA A INTERNAÇÃO PRETENDIDA. COBERTURA DOS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CUJA CARÊNCIA DEVE SER DE 24 HORAS, CONFORME DISPÕE O art. 12, V, ALÍNEA ¿C¿, DA LEI 9.656/98. NESSA MESMA INTELECÇÃO É O ENTENDIMENTO DO C. STJ SEDIMENTADO NO VERBETE SUMULAR DE 597, IN VERBIS: ¿A CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE PREVÊ CARÊNCIA PARA UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA NAS EMERGÊNCIAS OU URGÊNCIAS É CONSIDERADA ABUSIVA SE ULTRAPASSADO O PRAZO MÁXIMO DE 24 HORAS CONTADO DA DATA DA CONTRATAÇÃO¿. NO ENTANTO, MERECE REPARO A SENTENÇA QUE FIXOU O VALOR DOS DANOS MORAIS EM R$30.000,00. CONFORME SENTENÇA, O PLEITO DE URGÊNCIA RESTOU DEFERIDO EM DECISÃO EXARADA EM PLANTÃO JUDICIAL, DATADO DE 28/03/2023, CONSOANTE ID. 51746780. DETERMINANDO A INTERNAÇÃO DO AUTOR NA UTI DO HSCOR (HOSPITAL DO CORAÇÃO), BEM COMO A COBERTURA DE TODO O TRATAMENTO NECESSÁRIO. MANIFESTAÇÃO AUTORAL DATADA DE 05/05/2023 DE ID 57028064, INFORMANDO O DESCUMPRIMENTO DA TUTELA DEFERIDA, UMA VEZ QUE A RÉ NEGOU A REALIZAÇÃO DE EXAME ESSENCIAL PARA A MANUTENÇÃO DA VIDA DO AUTOR, DENOMINADO ¿RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MIOCÁRDICA EM REPOUSO¿. DIANTE DESSA ALEGAÇÃO, FOI PROFERIDA DECISÃO DE ID 58736333, PELO JUÍZO DA 1ª VARA CÍVEL DA CAXIAS, DETERMINANDO À PARTE RÉ QUE AUTORIZE O EXAME SUPRACITADO, BEM COMO MAJORANDO A MULTA DIÁRIA DATADA DE 17/5/2023. PORTANTO, EM QUE PESE A RECUSA INDEVIDA DE ATENDIMENTO, NÃO SE TEM NOTÍCIAS DE QUE O AUTOR TENHA FICADO DESASSISTIDO. DANOS MORAIS EXAGERADAMENTE FIXADOS EM R$30.000,00 (TRINTA MIL REAIS) QUE SE REDUZ PARA R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS), VALOR QUE SE MOSTRA DENTRO DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E NA MÉDIA DAS COMPENSAÇÕES FIXADAS POR ESTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO EM SITUAÇÕES ASSEMELHADAS. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DA SAMEDIL TÃO SOMENTE PARA REDUZIR O VALOR DOS DANOS MORAIS FIXADO EM R$30.000,00, PARA A QUANTIA DE R$10.000,00, MANTIDOS OS DEMAIS TERMOS DO JULGADO.

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71 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO DE MENOR DE IDADE EM UTI PEDIÁTRICA COM SUPORTE DE OXIGÊNIO. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. INCIDÊNCIA DO LEI 9.656/1998, art. 35-C QUE DIZ SER OBRIGATÓRIA A COBERTURA DE ATENDIMENTO NOS CASOS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VERBA INDENIZATÓRIA FIXADA EM R$ 16.500,00 QUE MERECE SER REDUZIDA PARA R$ 10.000,00 EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA REFORMADA PARCIALMENTE. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

Apelação cível contra sentença que confirmou a tutela antecipada deferida e condenou a parte ré ao pagamento de reparação de danos morais na quantia de R$ 16.500,00. ... (Continua)

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72 - TJSP. Dano moral. Responsabilidade civil. Seguro saúde. Ré que se recusou a autorizar a internação da filha da autora na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Alegação de inexistência de cobertura contratual para doenças preexistentes. Descabimento. Postura da ré que se revelou contraditória, tendo autorizado diversos procedimentos para, depois, recusar-se a dar cobertura em continuidade. Negativa de cobertura que se reputou abusiva. Violação aos princípios da boa-fé e da função social do contrato verificada. Indenização devida. Resistência da ré a prestar o serviço que se mostrou injustificável. Hipótese, entretanto, de redução do valor, evitando-se o enriquecimento sem causa. Redução da verba estipulada para R$ 50.000,00. Recurso parcialmente provido.

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73 - TJRJ. Ação de conhecimento. Pedido para internação da autora, em UTI pediátrica visando a realização de cirurgia cardíaca, e ao final, a sua confirmação e a condenação ao pagamento de indenização a título de dano moral. Bebê com dois meses de idade, portadora de Tetralogia de Fallot e Estenose Valvar Pulmonar. Tutela de urgência deferida, por magistrado no Plantão Judiciário. Sentença de procedência. Valor indenizatório fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais). Apelo da parte ré, em busca da improcedência dos pedidos e, subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório. Aplicação do CDC. Negativa de autorização de internação de um bebê de dois meses de idade. Lei 9.656/1998, que dispõe em seu art. 35-C, que os planos de assistência à saúde têm a obrigatoriedade de cobrir o atendimento para os casos de emergência ou urgência, uma vez que tal quadro implica risco imediato de vida para o paciente. Tal dispositivo não estabelece limitação ao período de atendimento em caso de emergência, fixando apenas o prazo máximo de carência, qual seja, 24 horas (art. 12, V, «c). Recusa indevida. Verba reparatória pelo dano moral causado, devidamente arbitrada em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atentando para as condições pessoais da autora e condições financeiras da ré. Manutenção da sentença. Majoração dos ônus sucumbenciais. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

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74 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARA CONFIRMAR A DECISÃO QUE CONCEDEU A TUTELA DE URGÊNCIA, TORNANDO-A DEFINITIVA E CONDENAR O RÉU AO PAGAMENTO DA QUANTIA EQUIVALENTE A R$4.000,00 A TÍTULOS DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS, ACRESCIDOS OS JUROS LEGAIS DESDE A CITAÇÃO ATÉ A EFETIVA DATA DE PAGAMENTO E A CORREÇÃO MONETÁRIA DESTA DATA ATÉ O EFETIVO PAGAMENTO. RECURSO DA PARTE RÉ. RELAÇÃO DE CONSUMO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. EMBORA SEJA LÍCITA A PREVISÃO DE PRAZO DE CARÊNCIA, A ELE NÃO SE SUBMETE O ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. OS arts. 12, V, ALÍNEA «C E 35-C, I, DA LEI 9.656/98, DISPÕEM QUE, APÓS 24 HORAS DA CELEBRAÇÃO DO CONTRATO, SE FOR IDENTIFICADO ALGUM EVENTO COMO URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, O CONSUMIDOR DE PLANO DE SAÚDE TERÁ DIREITO À COBERTURA ASSISTENCIAL. A INDICAÇÃO DO MÉDICO DE QUE A AUTORA PRECISAVA DE INTERNAÇÃO EM UTI, PERMITE CONCLUIR QUE HAVIA ESTADO DE URGÊNCIA A JUSTIFICAR A INTERNAÇÃO PRETENDIDA. VERIFICADA A URGÊNCIA, A RECUSA OU DEMORA DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, COM FUNDAMENTO EM CARÊNCIA, CARACTERIZA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E FUNDAMENTA A CONDENAÇÃO DO RÉU AO CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER E AO EVENTUAL PAGAMENTO DAS DESPESAS HOSPITALARES. DANO MORAL VERIFICADO NO PRESENTE CASO. VALOR FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL, PELO QUAL DEVE SER MANTIDO. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

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75 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA EM DECORRÊNCIA DE COMPLICAÇÕES DA COVID-19. RECUSA DE COBERTURA. CLÁUSULA CONTRATUAL DE CARÊNCIA. PRETENSÃO DE AUTORIZAÇÃO PARA A INTERNAÇÃO, DECLARAÇÃO DE NULIDADE DA CLÁUSULA DE CARÊNCIA E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÕES RECURSAIS DOS AUTORES E DAS RÉS. RELAÇÃO DE CONSUMO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA DAS RÉS. INEXISTÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA CONGRUÊNCIA, TENDO EM VISTA QUE, NA PEÇA INICIAL, CONSTA COMO AUTORES A PACIENTE E SEU ESPOSO, SENDO CERTO QUE A NARRATIVA FÁTICA ALI CONTIDA DIZ RESPEITO A DANO QUE ENVOLVE O CASAL, EMBORA RECAIA MAIS INTENSAMENTE SOBRE A PRIMEIRA. OS AUTORES COMPROVARAM QUE A PACIENTE É CONSUMIDORA DOS SERVIÇOS PRESTADOS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, INEXISTINDO CONTROVÉRSIA SOBRE O REGULAR ADIMPLEMENTO DAS MENSALIDADES. LAUDOS MÉDICOS QUE DEMONSTRAM QUE A PACIENTE, PESSOA IDOSA, COM HIPERTENSÃO E DIABETES, FOI INTERNADA NA EMERGÊNCIA DA REDE HOSPITALAR PRIVADA QUE COMPÕE O POLO PASSIVO COM QUADRO DE SÍNDROME GRIPAL (COVID19), COM COMPROMETIMENTO PULMONAR ESTIMADO EM 50%, E QUE NECESSITAVA DE SUPORTE AVANÇADO DE CTI, SOB RISCO DE DETERIORAÇÃO DO SEU QUADRO DE SAÚDE. DESNECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA, POR FORÇA DO PREVISTO NO LEI 9.656/1998, art. 35-C. ILEGALIDADE NA RECUSA DO ATENDIMENTO MÉDICO DA AUTORA. DESNECESSIDADE DE RETIFICAÇÃO DO PERÍODO DE PERMANÊNCIA NA EMERGÊNCIA E ABSTENÇÃO DE COBRANÇAS PELO PERÍODO DE INTERNAÇÃO, JÁ QUE A SENTENÇA RECONHECEU EXPRESSAMENTE A ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE LIMITA O ATENDIMENTO AO PERÍODO DE DOZE HORAS, NAS HIPÓTESES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS EM RELAÇÃO A AMBOS OS AUTORES E MANUTENÇÃO DAS VERBAS COMPENSATÓRIAS ARBITRADA PELO JUÍZO DE PRIMEIRO GRAU. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 209, 339 E 343, DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS EM GRAU RECURSAL EM DESFAVOR DAS RÉS. RECURSOS DESPROVIDOS.

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76 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO JURÍDICA DE CONSUMO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. RECUSA DA OPERADORA DE SAÚDE - RÉ NA INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA (CTI) À AUTORA, A QUAL APRESENTAVA ESTADO GRAVE DE SAÚDE SOB RISCO DE MORTE, CONFORME LAUDO MÉDICO ACOSTADO.

Autora que, apresentando quadro grave de saúde com risco de morte (edema/tumor cerebral), conforme laudo médico acostado, necessitou de ordem judicial para a sua internação de urgência, diante da recusa da operadora de saúde ¿ ré ao atendimento no hospital, onde já se encontrava, restando, ainda, demonstrado estar a demandante em dia com suas obrigações contratuais. Sentença de procedência dos pedidos, confirmando-se a antecipação de tutela deferida (Pje. 15446703), quanto à internação hospitalar imediata da autora; condenando-se a 1ª ré ¿ Operadora de Saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além do pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios. Apelação interposta pela 1ª ré. Conduta abusiva da prestadora de serviço que atenta contra a dignidade da pessoa humana. Ônus de quem suporta o risco do empreendimento. Configuração de danos morais indenizáveis, conforme a previsão contida nas Súmulas: 209 TJRJ, 210 TJRJ, 337 TJRJ e 339 TJRJ. Quantum arbitrado em atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade da demanda. Precedentes do STJ e deste E. Tribunal de Justiça. Majoração da condenação da 1ª ré em honorários advocatícios, conforme a previsão contida no art. 85 §11 do CPC. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.... (Continua)

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77 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE RECUSA EM TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE PARA CTI DE OUTRO HOSPITAL DA REDE CONVENIADA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DO AUTOR. NEGATIVA DE PROVIMENTO AO RECURSO.

Caso em Exame. ... (Continua)

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78 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. RECUSA DE INTERNAÇÃO EMERGENCIAL DE CRIANÇA EM RAZÃO DO CANCELAMENTO DO CONTRATO PELA OPERADORA. A EXTINÇÃO TEVE SUPORTE NO ATRASO DE CINCO DIAS PARA PAGAMENTO DA MENSALIDADE. A INAPLICABILIDADE Da Lei 9.656/98, art. 13, NÃO AFASTA A ILICITUDE PERPETRADA PELA RÉ, POIS DESCUMPRIU CLÁUSULA CONTRATUAL QUE DETERMINA A PRÉVIA NOTIFICAÇÃO DO USUÁRIO. DANO MORAL IN RE IPSA.

operadora cancelou o pacto efetuado com a agravada, uma menina de quatro anos, e negou sua internação em CTI pediátrico, em regime de extrema emergência, porque o pagamento da mensalidade se encontrava com cinco dias de atraso. ... (Continua)

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79 - TJSP. Contrato. Plano de saúde. Seguradora que se recusa a cobrir procedimento de hemodiálise feito em período de internação em UTI. Ação declaratória de inexistência de débito e nulidade de cláusulas contratuais, cumulada com ato ilícito com perdas e danos. Decisão que a julgou improcedente. Insurgência. Parcial acolhimento. A cláusula contratual que exclui tratamento de hemodiálise é extremamente abusiva e ilegal, afrontando, diretamente as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor e, inclusive, direito fundamental consagrado na Constituição Federal, qual seja, o direito à Saúde (artigo 6º, «caput) corolário do direito à vida (artigo 5º, «caput). O recurso das autoras comporta parcial provimento, apenas para o fim de reconhecer a cobertura por parte da operadora de plano de saúde das sessões de hemodiálise que lhe são cobradas pelo hospital. A ação é improcedente em relação ao hospital, que não praticou qualquer ato ilícito, prestou regularmente os serviços e pode cobrar seu crédito das autoras em relação às quais manteve relação jurídica direta. Pode o hospital inclusive promover a penhora do crédito devido pela operadora de plano de saúde às autoras. Danos morais ou materiais a serem reparados. Inexistência. Recurso parcialmente provido.

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80 - TJRJ. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO INDENIZATÓRIO. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA EM UNIDADE SEMI-INTENSIVA. RECUSA DA PARTE RÉ EM AUTORIZAR A INTERNAÇÃO ALEGANDO PERÍODO DE CARÊNCIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO DA PARTE RÉ OBJETIVANDO A IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS COM A EXCLUSÃO OU REDUÇÃO DO VALOR FIXADO A TÍTULO DE COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. DESPROVIMENTO. APELANTE QUE ALEGA CLÁUSULA CONTRATUAL EM RELAÇÃO AO TEMPO DE CARÊNCIA PARA UTILIZAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DELIMITATIVA QUE NÃO PREVALECE DIANTE DA NECESSIDADE DE TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. LIMITAÇÃO QUE FERE O ART. 12, V, «C E ART. 35-C, AMBOS DA LEI 9.656/98. LAUDO MÉDICO QUE ATESTA A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM CTI EMERGENCIAL. DANO MORAL CONFIGURADO. FIRMOU-SE O ENTENDIMENTO NESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA, ATRAVÉS DA SÚMULA 337 DE QUE «A RECUSA INDEVIDA, PELA OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE, DE INTERNAÇÃO EM ESTADO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA GERA DANO MORAL IN RE IPSA. O MONTANTE COMPENSATÓRIO FIXADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) SE MOSTRA PROPORCIONAL, CONSIDERANDO AS PECULIARIDADES DO CASO EM CONCRETO. INCIDÊNCIA DE JUROS LEGAIS E CORREÇÃO MONETÁRIA DESDE A CITAÇÃO COM APLICAÇÃO DA TAXA SELIC. ENTENDIMENTO DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA ACERCA DO TEMA. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

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81 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM CTI PEDIÁTRICO EM RAZÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. CRIANÇA, COM APENAS 2 (MESES) DE VIDA, ACOMETIDA DE TAQUIPNEIA, BRONQUIOLITE E PENEUMONIA, COM PRESCRIÇÃO IMEDIATA DE INTERNAÇÃO EM CTI PEDIÁTRICO PARA MANEJO CLÍNICO E COM SUPORTE RESPIRATÓRIO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA RÉ. REITERAÇÃO DA TESE DEFENSIVA, NO SENTIDO DE INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE CARÊNCIA CONTRATUAL, A JUSTIFICAR A CONDUTA DA RÉ. LAUDO MÉDICO QUE ATESTA O QUADRO CLÍNICO E A EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO DA EMERGÊNCIA QUE, POR SI SÓ, MITIGA O CUMPRIMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. MANUTENÇÃO DA SAÚDE E DA VIDA DA PARTE AUTORA. Lei 9.656/1998, art. 35-C, I. RECUSA DE INTERNAÇÃO QUE DEVE SER CONSIDERADA CONDUTA INDEVIDA, CENSURÁVEL E CONTRÁRIA AOS PRINCÍPIOS QUE REGEM AS RELAÇÕES CONSUMERISTAS, NOTADAMENTE OS DA LEALDADE E DA BOA-FÉ OBJETIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL IN RE IPSA. INCIDÊNCIA DOS VERBETES SUMULARES 337 E N.339 DESTA CORTE DE JUSTIÇA. INDENIZAÇÃO À TÍTULO DE DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS), QUE NÃO COMPORTA REDUÇÃO, MOSTRANDO-SE ADEQUADA AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E DE PROPORCIONALIDADE E À REPERCUSSÃO DOS FATOS. PRECEDENTES DO STJ E TJRJ. RECURSO A QUE NEGA PROVIMENTO.

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82 - TJRJ. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. OPERADORA QUE RECUSA INTERNAÇÃO EM CTI DE PACIENTE COM EMERGÊNCIA MÉDICA. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL QUE SE APRESENTOU ABUSIVA E EQUIVOCADA. APLICAÇÃO DO ART. 35-C, I DA LEI 9.656/1998, QUE TORNA OBRIGATÓRIA A COBERTURA NOS CASOS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. DANO MORAL FIXADO EM R$15.000,00. MONTANTE QUE OBSERVA OS PRECEDENTES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA EM CASOS ANÁLOGOS E AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO E NEGATIVA DE PROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO.

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83 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE PUNÇÃO LIQUÓRICA E INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA HOSPITALAR. QUADRO GRAVE. RECUSA SOB A ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. EMERGÊNCIA CONFIGURADA. EXISTÊNCIA DE DANO MORAL. SENTENÇA MANTIDA. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

Cuida-se de ação por meio da qual a parte autora alega, em resumo, que, diante da gravidade do seu quadro de infecção do sistema nervoso central, o médico assistente requereu a sua internação no CTI, pois precisava realizar exame de punção liquórica. Ocorre que o plano de saúde negou a internação, sob o argumento de não ter sido cumprido o período de carência. ... (Continua)

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84 - STJ. Processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Reconsideração. Fundamentos impugnados. Ação de obrigação de fazer. Temas não debatidos pelas instâncias ordinárias. Incidência da Súmula 282/STF. Negativa de cobertura. Internação em uti pediátrica. Inexigibilidade do cumprimento do prazo de carência em caso de emergência. Aplicação da Súmula 597/STJ. Dano moral. Ocorrência. Revisão do julgado. Revisão do acervo fático probatório. Incidência da Súmula 7/STJ. Dissídio jurisprudencial não demonstrado nos moldes legais. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido, em parte, e, nessa extensão, não provido.

1 - A matéria referente ao enfrentamento de todos os argumentos deduzidos no processo não foi objeto de debate prévio nas instâncias de origem. Ausente, portanto, o devido prequestionamento nos termos da Súmula 282/STF, aplicável por analogia.... (Continua)

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85 - TJRJ. Apelação. Consumidor. Ação de obrigação de fazer c/c om indenizatória fundada em negativa de autorização para internação da autora em CTI. Emergência. Relatório médico demonstra que a autora apresentava quadro de «taquiarritmia, necessitando internação em CTI, sob pena de agravamento de seu quadro de saúde e risco de vida. Alegação da ré de que havia período de carência para internação, sendo liberadas, somente, as primeiras 12 horas de atendimento em caráter ambulatorial. Fixação de prazos de carência em contratos de plano de saúde que é autorizada pela Lei, art. 12, V 9656/98, entretanto, a própria lei, no art. 35-C, excepciona tal regra ao estabelecer a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de urgência, tal como na hipótese em exame. Indevida recusa. Precedente STJ. Danos morais configurados. Verba indenizatória fixada em R$ 5.000,00 que se mostra razoável e adequada ao evento. Aplicação da Súmula 343/TJRJ. Sentença mantida.

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86 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM CTI PEDIÁTRICA ATESTADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. ALEGAÇÃO DE PRAZO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA CONFIGURADA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM SEDE DE PLANTÃO JUDICIÁRIO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA, TORNANDO DEFINITIVA A TUTELA DE URGÊNCIA, CONDENANDO A PARTE RÉ AO PAGAMENTO A TÍTULO DE DANOS MORAIS DA QUANTIA DE R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS). APELO DA OPERADORA DE SAÚDE RÉ. EVIDENCIADA A SITUAÇÃO DE URGENCIA QUE AFASTA A CARÊNCIA CONTRATUAL, NOS TERMOS DO LEI 9.656/1998, art. 35-C. ENTENDIMENTO DO STJ CONSOLIDADO ATRAVÉS DAS SÚMULAS 302 E 597. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE RECUSA EM AUTORIZAR A INTERNAÇÃO. DOCUMENTO ACOSTADO AOS AUTOS QUE DEMONSTRA QUE O AUTOR JÁ SE ENCONTRAVA INTERNADO DO SETOR DE EMERGÊNCIA DO HOSPITAL E NECESSITAVA DE CTI PEDIÁTRICO. DOCUMENTO NÃO IMPUGNADO PELA RECORRENTE. AUTORIZAÇÃO QUE SÓ OCORREU APÓS O AJUIZAMENTO DA DEMANDA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, NÃO MERECENDO QUALQUER REDUÇÃO. OBSERVÂNCIA DAS Súmula 339/TJ. Súmula 343/TJRJ. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. HONORÁRIOS RECURSAIS. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

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87 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA E INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS PARA CONDENAR A RÉ A REEMBOLSAR A AUTORA PELAS DESPESAS ORIUNDAS DA CIRURGIA NÃO AUTORIZADA PELA RÉ E, AINDA, AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO PELOS DANOS MORAIS EXPERIMENTADOS NO VALOR DE R$ 10.000.00. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ QUE NÃO MERECE PROSPERAR. DIREITOS À SAÚDE E À VIDA PROTEGIDOS CONSTITUCIONALMENTE (CF/88, art. 6º e CF/88 art. 196). LAUDO MÉDICO CONCLUSIVO ATESTANDO A URGENTE NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI EM RAZÃO DA EXISTÊNCIA DE RISCO DE VIDA PARA O PACIENTE. AUTORA QUE FOI DIAGNOSTICADA COM CÂNCER DE MAMA, DEMANDANDO A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA E QUIMIOTERAPIA POSTERIOR, AMBOS EM CARÁTER DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL POR PARTE DO PLANO EM RAZÃO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO SOB A JUSTIFICATIVA DE QUE O PRAZO DE CARÊNCIA AINDA NÃO HAVIA SE CONSUMADO. FIXAÇÃO DE PRAZOS DE CARÊNCIA EM CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE QUE É AUTORIZADA PELa Lei, ART. 12, V 9656/98, ENTRETANTO, A PRÓPRIA LEI, NO ART. 35-C, EXCEPCIONA TAL REGRA AO ESTABELECER A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE ATENDIMENTO NOS CASOS DE URGÊNCIA, TAL COMO NA HIPÓTESE EM EXAME. ENUNCIADO 597 DO STJ.

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88 - TJRJ. Apelações Cíveis. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Alegação de recusa de autorização para internação de menor em hospital da rede credenciada, sendo determinado pelo plano réu a transferência para unidade própria. Sentença de parcial procedência. Irresignação da parte ré. Recurso do 1º réu (plano de saúde) desprovido e recurso do 2º réu (hospital) provido.

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89 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. AUTORA COM DIAGNÓSTICO DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO E HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTEMÁTICA QUE NECESSITAVA DE INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA ANTECIPADA E DETERMINOU QUE A RÉ AUTORIZASSE A INTERNAÇÃO HOSPITALAR DA AUTORA NO CENTRO DE TRATAMENTO INTENSIVO (CTI), SEM LIMITAÇÃO TEMPORAL, PREFERENCIALMENTE NO HOSPITAL FUAD CHIDID OU EM QUALQUER OUTRO HOSPITAL CREDENCIADO DE SUA REDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA QUE CONFIRMOU A TUTELA DE URGÊNCIA E CONDENOU A RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL NO VALOR DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). RECURSO DA RÉ QUE NÃO PROSPERA. NA HIPÓTESE, RESTOU INCONTROVERSO QUE A AUTORA DEU ENTRADA NO HOSPITAL MEMORIAL FUAD CHIDID COM DIAGNÓSTICO DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO NECESSITANDO DE INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. INCONTROVERSA TAMBÉM A RECUSA DA EMPRESA RÉ, SOB ALEGAÇÃO DE FALTA DE PREVISÃO CONTRATUAL PARA INTERNAÇÃO, AINDA QUE EM CASO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. APLICAÇÃO DO art. 35-C, I, DA LEI 9.656 DE 03/06/1998, QUE DISPÕE QUE É OBRIGATÓRIA A COBERTURA DO ATENDIMENTO NOS CASOS DE EMERGÊNCIA, COMO TAL DEFINIDOS OS QUE IMPLICAREM RISCO IMEDIATO DE VIDA OU DE LESÕES IRREPARÁVEIS PARA O PACIENTE. ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS QUE LIMITAM O TEMPO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR, (ART. 51, S IV E XV DO CDC). INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 302/STJ. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO CONFIGURADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM ARBITRADO EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO, MANTENDO-SE A SENTENÇA GUERREADA.

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90 - STJ. Agravo interno. Recurso especial. Direito do consumidor e processual civil. Plano de saúde. Ação de cobrança. Parto de emergência seguido de internação em UTI. Parturiente transferida de hospital conveniado. Ingresso no hospital de destino como paciente particular. Existência de publicidade no site do hospital acerca de atendimento pelo convênio médico. Vinculação da publicidade. CDC, art. 30. Abusividade da conduta do hospital de destino de admitir injustificadamente a parturiene como cliente particular. Improcedência do pedido de cobrança. Reexame de provas. Inexistência. Mera requalificação jurídica de fatos. Prequestionamento implícito. Ocorrência. Honorários advocatícios. Arbitrmento por equidade. Descabimento. Proveito econômico estimável pelo valor da cobrança.

1 - Controvérsia de fundo pertinente à cobrança de despesas relativa a parto e UTI neonatal oferecidos, em caráter de urgência, por hospital supostamente conveniado ao plano de saúde da paciente. ... (Continua)

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91 - TJRJ. Apelação. Relação de consumo. Obrigação de fazer. Indenizatória. Plano de saúde. Atendimento de urgência e emergência. Carência. Recusa indevida. Dano moral. Sentença de procedência. Manutenção.

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92 - TJRJ. Agravo de Instrumento. Relação de Consumo. Plano de saúde. Recusa na internação da autora. Deferimento da tutela antecipada e de urgência. Agravante que alega o não cumprimento de carência contratual. Recurso do plano de saúde.

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93 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM CTI PEDIÁTRICO EM RAZÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. CRIANÇA, COM APENAS 1 (MÊS) DE VIDA, ACOMETIDA DE BRONQUIOLITE GRAVE COM ESFORÇO RESPIRATÓRIO E GEMÊNCIA, E COM PRESCRIÇÃO IMEDIATA DE MEDICAÇÃO VENOSA E USO CONTÍNUO DE CATÉTER NASAL DE OXIGÊNIO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA RÉ. REITERAÇÃO DA TESE DEFENSIVA, NO SENTIDO DE INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE CARÊNCIA CONTRATUAL, A JUSTIFICAR A CONDUTA DA RÉ. LAUDO MÉDICO QUE ATESTA O QUADRO CLÍNICO E A EMERGÊNCIA, ALÉM DO RISCO IMINENTE DE DANOS IRREVERSÍVEIS À SÁUDE DO PACIENTE. CONFIGURAÇÃO DA EMERGÊNCIA QUE, POR SI SÓ, MITIGA O CUMPRIMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. MANUTENÇÃO DA SAÚDE E DA VIDA DA PARTE AUTORA. Lei 9.656/1998, art. 35-C, I. RECUSA DE INTERNAÇÃO QUE DEVE SER CONSIDERADA CONDUTA INDEVIDA, CENSURÁVEL E CONTRÁRIA AOS PRINCÍPIOS QUE REGEM AS RELAÇÕES CONSUMERISTAS, NOTADAMENTE OS DA LEALDADE E DA BOA-FÉ OBJETIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL IN RE IPSA. INCIDÊNCIA DOS VERBETES SUMULARES 337 E N.339 DESTA CORTE DE JUSTIÇA. INDENIZAÇÃO À TÍTULO DE DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS), QUE NÃO COMPORTA REDUÇÃO, MOSTRANDO-SE ADEQUADA AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E DE PROPORCIONALIDADE E À REPERCUSSÃO DOS FATOS. PRECEDENTES DO STJ E TJRJ. RECURSO A QUE NEGA PROVIMENTO.

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94 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COM COBERTURA DE OBSTETRÍCIA. RECÉM-NASCIDA FILHA DA DEPENDENTE E NETA DO TITULAR. COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR. GARANTIA LEGAL. PRAZO DE 30 (TRINTA) DIAS. art. 12, III, DA LEI Nº. 9.659/1998. INTERNAÇÃO EM UTI NEONATAL DEVIDO A PROBLEMAS DECORRENTES DE PARTO PREMATURO. EXTENSÃO DO TRINTÍDIO LEGAL ATÉ A ALTA MÉDICA DO RECÉM-NASCIDO. POSSIBILIDADE DE RECOLHIMENTO DE MENSALIDADES EQUIVALENTES À FAIXA ETÁRIA, A PARTIR DO 31º DIA DE INTERNAÇÃO. PRECEDENTES DO C. STJ E DESTE EG. TJ/RJ. DANO MORAL IN RE IPSA. VERBETE DE SÚMULA Nº. 339 DESTE EG. TJ/RJ. VERBA INDENIZATÓRIA FIXADA EM PATAMAR RAZOÁVEL QUE NÃO MERECE REDUÇÃO OU MAJORAÇÃO. PARCIAL REFORMA DA R. SENTENÇA. 1.

"Independentemente de haver inscrição do recém-nascido no plano de saúde do beneficiário-consumidor, da segmentação hospitalar com obstetrícia, possui o neonato proteção assistencial nos primeiros 30 (trinta) dias depois do parto, sendo considerado, nesse período, um usuário por equiparação, ao lado, portanto, de seu genitor titular ou genitor dependente (Lei 9.656/1998, art. 12, III, «a). (REsp . 2.049.636/SP, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/4/2023, DJe de 28/4/2023). 2. Segundo o art. 12, III, «b, da Lei . 9.656/1988 e arts. 23, II e III, da RN-ANS . 428/2017, e 21, II e III, da RN-ANS 465/2021, é assegurada a inclusão no plano de saúde, na condição de dependente, o recém-nascido filho do consumidor titular ou do consumidor dependente. Precedentes do C. STJ. 3. Superado o trintídio legal, sem que haja alta do neonato, é facultado à operadora, tão somente, cobrar as quantias correspondentes às mensalidades de plano de saúde correspondentes à categoria e faixa etária do infante, como se inscrito fosse, a exemplo do que ocorre com segurados sob tratamento médico-hospitalar, em planos extintos. Possibilidade de cobrança dos respectivos valores em prol da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. 4. Indevida recusa de cobertura. Dano moral in re ipsa. Verbete de Súmula . 339 deste Eg. TJ/RJ. 5. Verba indenizatória fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), consentânea às especificidades da hipótese e aos valores praticados por esta Câmara de Direito Privado em casos similares. 6. Negativa de provimento ao primeiro recurso (HELLENA) e parcial provimento ao segundo (BRADESCO SAÚDE).... (Continua)

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95 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS, ESTÉTICOS E MATERIAIS. ERRO MÉDICO. PARTE AUTORA QUE FOI SUBMETIDA À CIRURGIA DE HISTERECTOMIA PELA 2ª RÉ - MÉDICA (CONVENIADA DA 1ª RÉ - AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A), VINDO A SOFRER SEPSE GENERALIZADA, DIANTE DA RUPTURA DE BEXIGA POR PERFURAÇÃO, OCORRIDA NO ATO CIRÚRGICO, NECESSITANDO DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA EM UTI E MAIS TRÊS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS, PERMANECENDO POR CERCA DE UM ANO EM TRATAMENTO MÉDICO. HOMOLOGAÇÃO DE ACORDO ENTRE A 1ª RÉ E A AUTORA, PROSSEGUINDO O FEITO EM RELAÇÃO À 2ª RÉ. SENTENÇA QUE, MESMO AFIRMANDO O NEXO DE CAUSALIDADE, COMPROVADO ATRAVÉS DE LAUDO PERICIAL DO JUÍZO, JULGOU IMPROCEDENTES OS PEDIDOS. APELAÇÃO INTERPOSTA PELA DEMANDANTE. REFORMA QUE SE IMPÕE.

Homologação pelo Juízo de acordo entre a 1ª ré (AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A.) e a parte autora (e-doc. 388 e 438), no qual foi realizado o pagamento à autora do valor de R$70.000,00 (setenta mil reais) (e-doc. 436), continuando-se a lide em relação somente à 2ª ré - médica ALESSANDRA FERREIRA BARBOSA. 438), conforme cláusula expressa nestes termos. Sentença prolatada que apresenta fundamentação desconexa, na qual o Juízo, apesar de afirmar o nexo de causalidade, descrevendo, ainda, a conclusão do laudo pericial, julgou improcedentes os pedidos, rejeitando, de forma genérica, os embargos de declaração apresentados pela parte autora. Hipótese na qual se verifica cabível o disposto no art. 1.013, § 3º do CPC, pois o feito está em condições de imediato julgamento, razão pela qual se aplica à espécie a chamada TEORIA DA CAUSA MADURA. Vasta documentação acostada aos autos pela parte autora (e-doc. 64/86), na forma do art. 373, I do CPC. Laudo pericial categórico em afirmar o nexo de causalidade. Demandante que foi submetida à cirurgia de histerectomia realizada pela ré, na data de 10/07/2017, vindo a ser internada emergencialmente em UTI, na data de 18/07/2017, com sepse generalizada, necessitando ser reoperada para lavagem e drenagem da cavidade abdominal, sendo novamente submetida à laparotomia exploratória, na data de 26/07/2017, na qual foi constatada a perfuração de sua bexiga proveniente do procedimento cirúrgico realizado pela ré, recebendo alta hospitalar, somente na data de 03/08/2017, com sonda vesical, necessitando de nova cirurgia, em 13/07/2018, diante de «fístula vésico vaginal". Ou seja, além de a autora quase ter vindo a óbito pelo erro médico, necessitou de mais três procedimentos cirúrgicos, permanecendo por cerca de um ano em tratamento, necessitando da utilização de sonda, remédios e fraldas descartáveis (por conta do vazamento de urina), comprovando, conforme fotos acostadas e laudo pericial, as cicatrizes em seu abdômen, ocasionadas pelas três intenções cirúrgicas advindas da primeira cirurgia de histerectomia, restando claro o ato lesivo de sua honra, integridade física, psíquica, bem-estar íntimo e suas virtudes. Danos morais e estéticos configurados. Critério de quantificação dos valores da indenização por dano estético, assim como por dano moral, que deve ser guiado pela regra do art. 944 do Código Civil («A indenização mede-se pela extensão do dano). Dano estético que figura como categoria autônoma em relação ao dano moral, consoante estabelece a Súmula 387/STJ: «é lícita a cumulação das indenizações de dano estético e dano moral, ficando caracterizado diante das sequelas físicas perceptíveis com que conviverá diariamente a vítima. Valor recebido no acordo homologado com a 1ª ré que deve ser considerado para evitar a dupla indenização pelo mesmo fato, garantindo que a paciente receba a indenização de forma justa e proporciona, atendendo aos princípios da razoabilidade, da proporcionalidade e da vedação ao enriquecimento sem causa da vítima e às circunstâncias do caso concreto. Verba indenizatória pelos danos experimentados (morais e estéticos) que já alcançou valor considerável, diante do acordo, recebendo a autora o valor de R$70.000,00 (setenta mil reais), restando incabível a fixação de valores à condenação da 2ª ré a estes títulos; cabendo a 1ª ré, caso queira, valer-se da regressividade. Danos materiais incomprovados. Sentença que se reforma em parte para julgar procedentes o pedido de compensação pelos danos morais e estéticos experimentados, cuja verba indenizatória encontra-se quitada, através de homologação de acordo da autora com a 1ª ré; julgando improcedente o pedido por danos materiais; condenando a 2ª ré ao pagamento de despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 86 parágrafo único do CPC. Precedentes deste E. Tribunal de Justiça. RECURSO A QUE SE DÁ PARCIAL PROVIMENTO.... (Continua)

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96 - TJRJ. Plano de saúde. Autor que pretende que seja a Ré compelida a disponibilizar o serviço de atendimento domiciliar, com fisioterapia respiratória diária, ventilação não invasiva (VNI) por meio de máscara nasal, aparelho de BiPap, Cilindro de O2 e aspirador de secreção cirúrgica, sob pena de multa diária de R$ 20.000,00, além de que autorize a sua permanência em uma vaga de UTI pediátrica, arcando como o transporte e demais exames que se fizerem necessários para o seu pronto reestabelecimento, na quantidade que o médico indicar como necessária, bem como ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 25.000,00. Sentença que, confirmando a tutela de urgência, determinou que a Ré disponibilizasse ao Autor, o serviço de atendimento domiciliar de fisioterapia respiratória diária, conforme laudo médico, no prazo de 48 horas, sob pena de multa, além do pagamento de indenização por dano moral de R$ 8.000,00, acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação e corrigidos monetariamente a partir da data em que foi fixada e julgou extinto o processo, sem resolução do mérito, na forma do art. 485, IV do CPC, no que se refere ao pedido de internação em UTI pediátrica, por não guardar correlação com o pedido inicial. Apelação da Ré. Relação de consumo. Apelado que, menor, hoje com 4 anos de idade, diagnosticado com Síndrome de Down, comprovou possuir displasia broncopulmonar, necessitando de fisioterapia respiratória diariamente em domicílio, para evitar contato com outras crianças o que aumenta o risco do contágio de infecções respiratórias, devido as múltiplas internações e lesões pulmonares que possui, o que pode levar à necessidade de internação hospitalar em suporte ventilatório avançado, tendo o seu médico assistente prescrito ventilação não invasiva (VNI), por meio de máscara nasal, aparelho BiPap, cilindro de O2 e aspirador de secreção cirúrgica, com objetivo de manter a permeabilidade das vias aéreas inferiores, evitando atelectasias e prevenindo novas internações hospitalares. Apelado que não necessita de home care completo, com equipe de enfermagem e visitas médicas constantes, conforme declaração médica. Paciente que é portador de Síndrome de Down o que mostra ser prudente o atendimento domiciliar para a fisioterapia que lhe foi prescrita. Resistência da Apelante em autorizar o procedimento recomendado ao consumidor que contraria a sua expectativa legítima quanto à prestação dos serviços contratados, em clara desobediência à prescrição médica, a qual constatou a necessidade do atendimento domiciliar em razão do estado do segurado, que nada mais é do que um desdobramento do atendimento hospitalar. Bem maior a ser tutelado que é, sem dúvida, a própria vida do paciente, sendo certo que a abusividade não se traduz pela presença de cláusulas restritivas no contrato de plano de saúde, mas sim, pela limitação indevida de riscos, que vá de encontro ao próprio objeto do contrato que é a prestação de serviços de saúde. Aplicação da Súmula 338 deste TJRJ. Precedentes do TJRJ. Recusa injustificada da prestação do serviço de atendimento domiciliar. Inadimplemento contratual. Dever de indenizar. Dano moral configurado. Quantum da reparação por dano moral que observou parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade. Aplicação da Súmula 343/TJRJ. Desprovimento da apelação.

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97 - TJRJ. Agravo de Instrumento. Direito à Saúde. Ação de Obrigação de Fornecimento de Serviço c/c Indenizatória c/ pedido de Tutela de Urgência. Plano de saúde. Diagnóstico de insuficiência aórtica grave. Autor necessitando de internação em CTI e transferência para unidade com suporte de cirurgia cardíaca. Alegação de recusa de cobertura por suposto não cumprimento do prazo de carência contratual. Decisão agravada que deferiu a tutela de urgência, determinando que a Ré viabilize a internação em hospital com suporte para cirurgia cardíaca em caráter de urgência, ou outro da rede credenciada que tenha vaga, com o tratamento e materiais indicados pelo médico assistente, e tudo o mais que for necessário à completa recuperação do paciente, o que deve ocorrer no prazo de 12 horas a contar da intimação para cumprimento desta decisão, sob pena de multa de R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais) por hora, durante as 24 (vinte e quatro) primeiras horas de descumprimento, e de R$ 12.000,00 (doze mil reais) por dia a partir do segundo dia. O exame sobre a possibilidade de concessão da tutela provisória de urgência exige análise da probabilidade do Direito, o perigo de dano e o risco ao resultado útil do processo, nos termos do CPC, art. 300. Prevalência da dignidade da pessoa humana. O Direito à Saúde é fundamental, previsto em sede Constitucional. Internação necessária em razão da urgência/emergência. Manutenção que se impõe. Incidência dos verbetes sumulares 59 e 210 do E. TJRJ. Jurisprudência e precedentes citados: 0077781-93.2023.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO 1ª Ementa Des(a). EDUARDO ABREU BIONDI - Julgamento: 07/02/2024 - DECIMA QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 20). DESPROVIMENTO DO RECURSO.

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98 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. CONSTITUCIONAL. DIREITO À SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. MENOR COM ALERGIA À PROTEINA Da LeiTE DE VACA, TENDO FICADO INTERNADO COM 26 DIAS DE VIDA NA UTI NEONATAL EM DECORRÊNCIA DE QUADRO ALÉRGICO. LAUDO MÉDICO COMPROVANDO A NECESSIDADE DO INSUMO. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA FORNECER A FÓRMULA ALIMENTAR. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DO MUNICÍPIO DE PETROPOLIS. LEI MUNICIPAL 6.029/2003 QUE NÃO SE SOBREPÕE À CONSTITUIÇÃO FEDERAL. DIREITO À VIDA E À SAÚDE, QUE É ASSEGURADO A TODOS PELOS arts. 5º, 6º E 196 DA CF/88, NÃO PODENDO O MUNICÍPIO SE RECUSAR A CUSTEAR O TRATAMENTO NECESSÁRIO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES PÚBLICOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 65, DESTE EG. TRIBUNAL. TEMA 106, DO C. STJ QUE NÃO SE APLICA IN CASU, JÁ QUE NÃO SE TRATA DA CONCESSÃO DE MEDICAMENTO, MAS SIM DE FÓRMULA ALIMENTAR. SENTENÇA QUE MERECE PEQUENO REPARO, DE OFÍCIO, TÃO SOMENTE PARA AFASTAR A CONDENAÇÃO DO MUNICÍPIO AO PAGAMENTO DA TAXA JUDICIÁRIA, ART. 17, IX E LEI, ART. 10, X ESTADUAL 3.350/99. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

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99 - TJRJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A SEGURADORA DE SAÚDE RÉ A AUTORIZAR A INTERNAÇÃO DO AUTOR, PORTADOR DE CÂNCER HEPÁTICO, BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE, EM CENTRO DE TRATAMENTO INTENSIVO. RECUSA PELA OPERADORA, SOB A ALEGAÇÃO DE EXISTÊNCIA DE CARÊNCIA. AUTOR, ORA AGRAVADO, QUE APRESENTOU QUADRO CLÍNICO GRAVE DE ICTERÍCIA, PLENITUDE PÓS-PRANDIAL, ASTENIA E TOSSE, APÓS A ÚLTIMA SESSÃO DE QUIMIOTERAPIA, SENDO NECESSÁRIA A INTERNAÇÃO EM CTI, COM URGÊNCIA, SOB PENA DE VIR A ÓBITO, CONSOANTE LAUDO MÉDICO ACOSTADO AOS AUTOS ORIGINÁRIOS. LAUDO MÉDICO QUE ATESTOU QUE O AGRAVADO NECESSITAVA, COM URGÊNCIA, DE INTERNAÇÃO NA UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO, UMA VEZ QUE NÃO FOI OBTIDA MELHORA COM MEDICAÇÃO E OXIGENOTERAPIA APLICADAS NA EMERGÊNCIA. LEI 9.656/98 QUE PREVÊ O PRAZO MÁXIMO DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS DE CARÊNCIA PARA COBERTURA DE CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. INTELIGÊNCIA DO ENUNCIADO 597 DA SÚMULA DE JURISPRUDÊNCIA DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. EVIDENTE O RISCO DE AGRAVAMENTO DE SEU QUADRO CLÍNICO E ATÉ DE SEU PERECIMENTO, SEM O ATENDIMENTO SOLICITADO. PRESENÇA, NA HIPÓTESE EM TELA, DOS REQUISITOS LEGAIS NECESSÁRIOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA, QUAIS SEJAM: A PROBABILIDADE DO DIREITO E O PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO. EM RAZÃO DA RELEVÂNCIA E DA NATUREZA DO DIREITO ALEGADO, OS DIREITOS À VIDA E À SAÚDE SÃO OS QUE, EM SEDE DE COGNIÇÃO SUMÁRIA, MERECEM PROTEÇÃO. MULTA COMINATÓRIA PARA O CASO DE DESCUMPRIMENTO DA DECISÃO ORA VERGASTADA, QUE FOI ARBITRADA EM VALOR RAZOÁVEL, DIANTE DO QUADRO CLÍNICO DO AGRAVADO. PRAZO PARA CUMPRIMENTO QUE NÃO É EXÍGUO, NO CASO CONCRETO. DECISÃO VERGASTADA QUE NÃO É TERATOLÓGICA, CONTRÁRIA À LEI OU À PROVA DOS AUTOS. APLICAÇÃO DA SÚMULA 59 DESTE EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

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100 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE INTERNAÇÃO EM CTI. URGÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROVIMENTO DO RECURSO.

Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais com pedido de antecipação dos efeitos da tutela em que a parte autora alega possuir histórico de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (F90), dependência química (F19.9), desde a adolescência, associado à depressão secundária maior (F34). Afirma que os tratamentos medicamentosos atuais não estão mais surtindo efeito, sendo prescrito ao com urgência a realização de Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva (EMTr), por ser uma modalidade de tratamento eficaz e seguro em pacientes refratários, por duas vezes na semana, até perfazer 90 dias e por quantas sessões forem necessárias com a finalidade de evitar recidiva do quadro e sintomas de autoagressão. Relata que a ré se manteve inerte à notificação extrajudicial. Pede a condenação da ré a autorizar o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva (EMTR), bem como no pagamento de indenização pelos danos morais suportados. ... (Continua)

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