Jurisprudência sobre
plano de saude
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91 - STJ. Recurso especial. Civil. Consumidor. Processual civil. Violação a dispositivos constitucionais. Inviabilidade de exame no especial. Cerceamento de defesa. Ausência de prequestionamento. Recurso não conhecido nessa parte. Mérito. Plano de saúde. Alienação voluntária de carteiras. Procedimento regulado pela Resolução normativa 112/2005, da ans. Manutenção pela operadora adquirente dos prestadores de serviço credenciados pela alienante. Alteração. Possibilidade. Observância dos requisitos estabelecidos no Lei 9.656/1998, art. 17. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, improvido.
«1. As operadoras de plano de saúde que pretendam alienar, voluntariamente, todas ou algumas de suas carteiras devem, observados os procedimentos estabelecidos pelas normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, sobretudo o disposto na Resolução Normativa 112/2005, formular requerimento, instruindo-o com a documentação exigida, perante a ANS, que, analisando o preenchimento dos requisitos necessários, poderá aprovar a transferência de carteiras. Após a aprovação, a operadora adquirente deve notificar todos os beneficiários que possuam contratos na carteira alienada por meio de comunicação individual e de publicação na imprensa. ... ()
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92 - STJ. Penal. Conflito de competência. Imputação de gestão fraudulenta. Operadora de plano de saúde não caracterizada como seguradora. Impossibilidade de equiparação a instituição financeira. Crime contra o sistema financeiro nacional afastado. Possíveis crimes falimentares ou patrimoniais. Competência da Justiça Estadual.
«1. De acordo com a imputação contida na denúncia, o denunciado teria praticado fraudes à frente de uma operadora de plano de saúde, sendo acusado do delito de gestão fraudulenta (Lei 7.492/86, art. 4º, caput). ... ()
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93 - STJ. Recurso especial. Plano de saúde. Negativa de prestação jurisdicional. Não ocorrência. Questões devidamente analisadas pelo tribunal de origem. Contrato coletivo de plano de saúde. Resilição unilateral e imotivada. Possibilidade. Norma da Lei 9.656/1998, art. 13, II que incide apenas nos contratos individuais ou familiares. Jurisprudência pacífica desta corte superior. Reforma do acórdão recorrido nesse ponto. Manutenção, porém, do plano de saúde para os beneficiários que estiverem internados ou em tratamento médico, em observância aos princípios da boa-fé, da segurança jurídica e da dignidade da pessoa humana. Liberdade de contratar que deve ser exercida nos limites e em razão da função social dos contratos. Bens juridicamente tutelados pela Lei de regência. Saúde e vida. Que se sobrepõem aos termos contratados. Aplicabilidade do disposto no § 3º «blei/9.656, art. 8º, em interpretação sistemática e teleológica. Restabelecimento da sentença. Recurso especial parcialmente provido.
«1 - O propósito recursal é definir se, a par da adequação da tutela jurisdicional prestada (omissão no acórdão recorrido), é possível a resilição unilateral do contrato de plano de saúde coletivo, bem como se operam ou não efeitos em relação aos beneficiários que estão com tratamento médico em curso. ... ()
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94 - STJ. Recurso especial. Saúde suplementar. Ação civil pública. Planos de saúde. Violação de dispositivo constitucional. Descabimento. Embargos de declaração. Rejeitados. Deficiência de fundamentação. Súmula 284/STF. Prequestionamento. Ausência. Súmula 211/STJ. Ação coletiva. Legitimidade ativa ad causam da defensoria pública. Direitos individuais homogêneos em saúde suplementar. Litisconsórcio passivo necessário com agência reguladora. Não configurado. Cerceamento de defesa. Suficiência das provas. Cirurgia de retirada de peles como desdobramento da cirurgia bariátrica. Natureza reparadora. Cobertura devida. Danos morais coletivos. Dúvida razoável na interpretação da Lei dos planos de saúde. Mera infringência à Lei e não aos valores essenciais da sociedade em matéria de saúde complementar.
1 - Ação ajuizada em 7/7/11. Sete recursos especiais interpostos entre 4/4/16 e 16/6/16. Autos conclusos ao gabinete em 15/8/19. ... ()
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95 - STJ. plano de saúde e processual civil. Agravo interno. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ans. Caracterização como relação exemplificativa. Impossibilidade. Tema pacificado no âmbito do STJ, com estabelecimento de parâmetros objetivos. Alegação da parte autora/agravante, superveniente à interposição do agravo interno, de possível perda do interesse de agir em vista de alteração do rol da ans. Tratamento experimental. Expressa exclusão legal. Questões eminentemente técnicas subjacentes. Julgamento da causa, sem instrução processual para apuração válida dos fatos constitutivos de direito da parte autora. Inviabilidade. Error in procedendo. Cassação do acórdão recorrido e da sentença.
1 - A Segunda Seção, por ocasião do recente julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, pacificou o seguinte: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo- assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. ... ()
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96 - STJ. Cooperativa médica. UNIMED. Profissão. Trabalho médico. Cláusula de exclusividade. Invalidade. Considerações da Minª. Nancy Andrighi sobre o tema. Lei 5.764/71, art. 29, § 4º. Lei 9.656/98, art. 18, III. CF/88, art. 1º, III e IV, CF/88, art. 3º, I, CF/88, art. 8º, CF/88, art. 170, IV, V e VIII e CF/88, art. 196.
«... Em complemento ao voto proferido na sessão do dia 16/12/2009, faço consignar o inteiro teor do meu voto no REsp 883.639/RS: ... ()
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97 - STJ. Planos e seguros de saúde. Recurso especial. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ans. Atribuição da autarquia, por expressa disposição legal e necessidade de harmonização dos interesses das partes da relação contratual. Caracterização como exemplificativo. Ilegalidade. Fisioterapia pelo método therasuit. Ausência de previsão na relação editada pela autarquia ou no conteúdo adicional do contrato. Cobertura contratual. Inexistência. Método, ademais, tido pelo CFm como meramente experimental, sem evidência científica de superioridade com relação à fisioterapia convencional, segundo o nat-jus nacional e parecer daquele conselho federal. Imposição de custeio ao plano de saúde. Inviabilidade.
1 - Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai da Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º c/c o Lei n.9.961/2000, art. 4º, III, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput da Lei 9.656/1998, art. 10, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). ... ()
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98 - STJ. Recurso especial repetitivo. Administrativo. Tributário. Servidor público. Recurso representativo de controvérsia. Tema 588. Seguridade social. Saúde. Contribuição para custeio de serviço de saúde aos servidores públicos. Instituto de Previdência do Estado de Minas Gerais. Compulsoriedade afastada pelo STF na ADI 3.106/MG. Alteração da jurisprudência do STJ. Repetição de indébito por inconstitucionalidade do tributo afastada. Interpretação do julgamento da ADI. Formação de relação jurídica contratual entre servidor e IPSEMG. Possibilidade. Constatação dos requisitos. Necessidade de exame de legislação estadual. Vedação. Súmula 280/STF. Manifestação de vontade do servidor. Averiguação. Atribuição das instâncias ordinárias. Revisão em exame de recurso especial vedado pela Súmula 7/STJ. Identificação da controvérsia e posição jurisprudencial do STJ. CPC, art. 543-C (atual CPC/2015, art. 1.036) e Resolução STJ 8/2008. CTN, art. 165, CTN, art. 166, CTN, art. 167 e CTN, art. 168. CF/88, art. 105, III. Lei 8.038/1990, art. 26. CPC, art. 543-C. CPC/2015, art. 976, e ss. CPC/2015, art. 1.035. CPC/2015, art. 1.036. CPC/2015, art. 1.040.
«Discute-se a possibilidade de ajuizamento de ação de repetição de indébito de contribuição considerada indevida, independentemente da utilização ou da colocação à disposição do serviço de saúde a que se destinou a instituição do tributo. ... ()
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99 - TJRJ. Plano de saúde. Consumidor. Unimed. Hospital que pretende a cobrança do paciente de material utilizado em cirurgia autorizada pelo plano de saúde. Material utilizado pelo médico diferente daquele autorizado pelo plano de saúde. Cabe ao médico durante a realização da cirurgia decidir qual é o material que vai ser utilizado. Impossibilidade do plano de saúde estabelecer qual o material a ser utilizado. Possibilidade do hospital cobrar diretamente do plano de saúde o valor do material utilizado, até mesmo por que a cirurgia realizada no apelado, atendia as necessidades da patologia que lhe acometia, na forma que foi autorizada pelo plano de saúde, incluindo os materiais necessários a realização da cirurgia.
«... Há que se ressaltar ainda, que uma vez o plano de saúde autorizou o procedimento cirúrgico, não pode agora o hospital pretender receber do paciente os valores por ele glosados, devendo a cobrança ser feita diretamente ao referido plano. Deve se ressaltar que a cirurgia que foi realizada pelo apelante no apelado, com a utilização do material diferente daquele que foi autorizado, que certamente era mais barato, não pode servir de fundamento para que a apelante efetue a cobrança do material utilizado pelo médico, até mesmo por que cabe ao médico durante a realização da cirurgia decidir qual é o material que vai ser utilizado, sob pena de escolhendo um material de qualidade inferior, e vindo o paciente a apresentar problemas durante ou após a cirurgia, ser responsabilidade civilmente pelo aludido fato. Além disso, é certo que a cirurgia somente foi realizada com a utilização do material solicitado pelo médico, por que a Unimed autorizou a realização da cirurgia, visando a melhor recuperação do apelado, na cirurgia a que foi submetido para curar patologia que lhe acometia no intestino. ... ()
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100 - STJ. Recurso especial repetitivo. Tema 1.034/STJ. Julgamento do mérito. Recurso especial representativo da controvérsia. Direito civil. Ex-empregados aposentados. Permanência no plano de saúde coletivo. Lei 9.656/1988, art. 31. Definição acerca das condições assistenciais e de custeio. CF/88, art. 105, III. Lei 8.038/1990, art. 26. CPC/1973, art. 543-C. CPC/2015, art. 926. CPC/2015, art. 927. CPC/2015, art. 976, e ss. CPC/2015, art. 1.035. CPC/2015, art. 1.036. CPC/2015, art. 1.037. CPC/2015, art. 1.038. CPC/2015, art. 1.039. CPC/2015, art. 1.040.
«Tema = 1.034/STJ - Definir quais condições assistenciais e de custeio do plano de saúde devem ser mantidas a beneficiários inativos, nos termos da Lei 9.656/1998, art. 31.
Tese jurídica firmada: - a) «Eventuais mudanças de operadora, de modelo de prestação de serviço, de forma de custeio e de valores de contribuição não implicam interrupção da contagem do prazo de 10 (dez) anos previsto na Lei 9.656/1998, art. 31, devendo haver a soma dos períodos contributivos para fins de cálculo da manutenção proporcional ou indeterminada do trabalhador aposentado no plano coletivo empresarial.
b) «Lei 9.656/1998, art. 31 impõe que ativos e inativos sejam inseridos em plano de saúde coletivo único, contendo as mesmas condições de cobertura assistencial e de prestação de serviço, o que inclui, para todo o universo de beneficiários, a igualdade de modelo de pagamento e de valor de contribuição, admitindo-se a diferenciação por faixa etária se for contratada para todos, cabendo ao inativo o custeio integral, cujo valor pode ser obtido com a soma de sua cota-parte com a parcela que, quanto aos ativos, é proporcionalmente suportada pelo empregador." com o modelo dos trabalhadores ativos e facultada a portabilidade de carências.
c) «O ex-empregado aposentado, preenchidos os requisitos da Lei 9.656/1998, art. 31, não tem direito adquirido de se manter no mesmo plano privado de assistência à saúde vigente na época da aposentadoria, podendo haver a substituição da operadora e a alteração do modelo de prestação de serviços, da forma de custeio e os respectivos valores, desde que mantida paridade com o modelo dos trabalhadores ativos e facultada a portabilidade de carências.
Anotações Nugep: - Afetação na sessão eletrônica iniciada em 23/10/2019 e finalizada em 29/10/2019 (Segunda Seção).
Vide Controvérsia 132/STJ.
Informações Complementares: - Há determinação de suspensão do processamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão delimitada e tramitem no território nacional, mantida, no entanto, a possibilidade de concessão de medidas urgentes pelas instâncias ordinárias (acórdão publicado no DJe de 5/11/2019). ... ()
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