Jurisprudência sobre
plano de saude
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131 - STJ. Plano de saúde e direito processual civil. Agravo interno. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Garante a prevenção, o diagnóstico, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades. Atribuição da autarquia, por expressa disposição legal e necessidade de harmonização dos interesses das partes da relação contratual. Caracterização como rol meramente exemplificativo. Ilegalidade. Questão técnica. Julgamento da causa, sem instrução processual. Error in procedendo. Anulação do acórdão recorrido e da sentença.
1 - Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai da Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º c/c a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa 439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput da Lei 9.656/1998, art. 10, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). ... ()
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132 - STJ. plano de saúde e processual civil. Agravo interno. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ans. Caracterização como relação exemplificativa. Impossibilidade. Tema pacificado no âmbito do STJ, com estabelecimento de parâmetros objetivos. Alegação da parte autora/agravante, superveniente à interposição do agravo interno, de possível perda do interesse de agir em vista de alteração do rol da ans. Tratamento experimental. Expressa exclusão legal. Questões eminentemente técnicas subjacentes. Julgamento da causa, sem instrução processual para apuração válida dos fatos constitutivos de direito da parte autora. Inviabilidade. Error in procedendo. Cassação do acórdão recorrido e da sentença.
1 - A Segunda Seção, por ocasião do recente julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, pacificou o seguinte: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo- assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. ... ()
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133 - STJ. Plano de saúde. Indisponibilidade ou ausência de prestador da rede assistencial no município de demanda. Necessidade de transporte do beneficiário para outro município não limítrofe da mesma região de saúde. Obrigação de custeio do transporte pela operadora. Recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Ausência de prequestionamento. Súmula 282/STF. Lei 9.656/1998, art. 16, X. Decreto 7.508/2011, art. 2º, I.
A operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear o transporte sempre que, por indisponibilidade ou inexistência de prestador no município de demanda, pertencente à área geográfica de abrangência do produto, o beneficiário for obrigado a se deslocar para município não limítrofe àquele para a realização do serviço ou procedimento de saúde contratado. ... ()
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134 - STJ. Plano de saúde. Seguro-saúde. Consumidor. Cláusula contratual. Resolução unilateral do contrato pela seguradora. Cláusula potestativa. Contrato de reembolso de despesas médico-hospitalares. Plano empresarial. Contrato firmado entre o empregador e a seguradora. Relação e de consumo não caracterizada. Não-aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC e da hipossuficiência na relação entre as empresas contratantes. Contrato oneroso. Reajuste com base na sinistralidade. Possibilidade. Considerações, no voto vencido, da Minª. Nancy Andrighi sobre o histórico dos planos de saúde no Brasil. CCB/2002, art. 478 e CCB/2002, art. 479. Lei 9.656/1998. CF/88, art. 199. CDC, arts. 2º, 3º, 4º, III, 39, V, 51, IV, X e § 1º, II e III. Decreto 2.181/1997.
«... (i) Síntese histórica dos planos de saúde no Brasil ... ()
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135 - STJ. Penal e processo penal. Habeas corpus preventivo. 1 - Utilização do mandamus como substituto recursal. Não cabimento. Aferição de eventual flagrante ilegalidade. 2 - Pedido de expedição de salvo- conduto. Plantio de maconha para fins medicinais. Necessidade de exame na seara administrativa. Possibilidade de obtenção do medicamento na seara cível. Auto-contenção judicial na seara penal. 3 - Superação de entendimento. Ausência de regulamentação administrativa. Controvérsia a respeito do órgão competente. Esfera cível. Solução mais onerosa e burocrática. Necessidade de se privilegiar o acesso à saúde. 4 - Direito constitucional à saúde (CF/88, art. 196). Repressão ao tráfico (CF/88, art. 5º, XLIII). Necessidade de compatibilização. Lei 11.343/2006 que proíbe apenas o uso indevido e não autorizado. Lei 11.343/2006, art. 2º, p. Único. Possibilidade de a união autorizar o plantio. Tipos penais que trazem elementos normativos. 5. Dignidade da pessoa humana. Prevalência dos direitos fundamentais. Direito à saúde. Benefícios da terapia canábica. Uso medicinal autorizado pela Anvisa. 6. Ausência de violação ao bem jurídico tutelado. Saúde pública não prejudicada pelo uso medicinal da maconha. Ausência de tipicidade material e conglobante. Impossibilidade de se criminalizar quem busca acesso ao direito fundamental à saúde. 7. Importação de sementes. Ausência do princípio ativo. Atipicidade na Lei de drogas. Possibilidade de tipificar o crime de contrabando. Ausência de tipicidade material. Princípio da insignificância. Salvo-conduto que deve abarcar também referida conduta. 8. Habeas corpus não conhecido. Ordem concedida de ofício. Parecer ministerial pela concessão do writ. Precedentes.
1 - Diante da utilização crescente e sucessiva do habeas corpus, o STJ passou a acompanhar a orientação do STF, no sentido de ser inadmissível o emprego do writ como sucedâneo de recurso ou revisão criminal, a fim de que não se desvirtue a finalidade dessa garantia constitucional, sem olvidar a possibilidade de concessão da ordem, de ofício, nos casos de flagrante ilegalidade. ... ()
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136 - STJ. Recurso especial. Ausência de prequestionamento. Súmula 211/STJ. Fundamento não impugnado. Súmula 283/STF. Negativa de prestação jurisdicional. Ausência. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde coletivo empresarial. Demissão do titular. Oferta de plano individual não comercializado pela operadora. Inviabilidade. Beneficiário em tratamento de saúde. Obrigação da operadora de manter a cobertura assistencial. Assunção do custeio integral pelo ex-empregado demitido. Paridade com os empregados ativos. Divergência jurisprudencial. Não demonstrada.
1 - Ação de obrigação de fazer ajuizada em 15/12/2015, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 02/04/2018 e 23/04/2019, e conclusos ao gabinete em 11/05/2020. ... ()
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137 - STJ. Plano de saúde. Recurso especial. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por dano moral. Contrato de plano de saúde coletivo. Falecimento da titular. Beneficiária agregada. Pretensão de manutenção do benefício. Lei 9.656/1998, art. 30. Interpretação extensiva dos dispositivos e preceitos legais. Julgamento: CPC/2015. Dano moral. CCB/2002, art. 186 e CCB/2002, art. 927. CF/88, art. 5º, V e X.
1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 22/05/2018, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 30/07/2019 e atribuído ao gabinete em 01/07/2020. Julgamento: CPC/2015. ... ()
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138 - STJ. Recurso especial. Ação de cobrança. Prestação de serviços médico-hospitalares. Demanda ajuizada pelo hospital em desfavor do responsável pelo paciente (contratante), em razão da negativa de cobertura do plano de saúde. Ausência de omissão ou contradição no acórdão recorrido. Possibilidade de cobrança dos débitos gerados com a internação hospitalar. Cláusula contratual expressa imputando a responsabilidade pelo pagamento das despesas ao contratante, no caso de recusa do custeio pela operadora do plano de saúde. Ilegitimidade do hospital em discutir a suposta abusividade na negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde. Questão que configura res inter alios acta. Serviços médico-hospitalares devidamente prestados. Reforma do acórdão recorrido que se impõe. Restabelecimento da sentença de procedência do pedido. Recurso provido.
1 - Cinge-se a controvérsia a saber, a par da existência de negativa de prestação jurisdicional, se é possível responsabilizar a ré, ora recorrida, pelas despesas médico-hospitalares contraídas em decorrência da internação de seu filho no hospital/autor, tendo em vista a ausência de cobertura pela operadora do plano de saúde. ... ()
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139 - STJ. Recurso especial. Ação civil pública. Plano de saúde. Honorários médicos complementares. Responsabilidade do usuário. Opção por acomodação superior à contratada. Cláusula contratual. Legalidade. Ausência de abusividade. Valorização do trabalho médico. Inexistência de duplo pagamento.
«1. Ação civil pública que visa a declaração de nulidade de cláusula contratual de plano de saúde que prevê o pagamento pelo usuário da complementação de honorários médicos caso solicite o internamento em acomodação superior àquela prevista no contrato. ... ()
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140 - STJ. Recurso especial. Civil. Saúde suplementar. Negativa de prestação jurisdicional. Não ocorrência. Plano de saúde coletivo empresarial. Categoria. Menos de trinta beneficiários. Rescisão unilateral e imotivada. Cláusula contratual. Mitigação. Vulnerabilidade. Configuração. Características híbridas. Plano individual e coletivo. CDC. Incidência. Motivação idônea. Necessidade. Reajustes anuais. Mecanismo do agrupamento de contratos. Reajuste por faixa etária. Idoso. Percentual abusivo. Demonstração. Quantias pagas a maior. Devolução. Prescrição trienal. Observância.
«1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência, do CPC, Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos 2 e 3/STJ). ... ()
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