Jurisprudência sobre
credi hospital

21 - TJSP. SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES - Autor que ficou internado em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) nas instalações do hospital réu e, após ter recebido alta médica, recebeu cobrança pela utilização dos serviços devidamente prestados - Pretensão do autor de anulação da cobrança e condenação do plano de saúde corréu ao pagamento das despesas, vez que não teria sido informado quanto a qualquer negativa Ementa: SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES - Autor que ficou internado em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) nas instalações do hospital réu e, após ter recebido alta médica, recebeu cobrança pela utilização dos serviços devidamente prestados - Pretensão do autor de anulação da cobrança e condenação do plano de saúde corréu ao pagamento das despesas, vez que não teria sido informado quanto a qualquer negativa de cobertura durante a internação, fato não impugnado pelos requeridos - Sentença de parcial procedência dos pedidos que condenou o plano de saúde corréu ao pagamento das despesas efetuadas com a internação e procedimentos realizados - Irresignação do plano de saúde, alegando ausência de elementos que validassem a internação em UTI, fato que teria sido constatado em auditoria médica interna - Não cabimento, considerando a expressa indicação de profissional médico da rede credenciada para o tratamento em caráter de urgência - Aplicação da Súmula 96 do E. TJSP - Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos - Recurso não provido.

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22 - TJSP. RECURSO INOMINADO. Contrato de assistência médica - Cobertura - Consumidora que procurou o pronto socorro de Hospital credenciado ao plano de saúde contratado, no entanto, quando da determinação da internação, teve seu pedido negado - Autora acometida por pneumonia com necessidade atendimento emergencial - Atendimento que foi tido como particular pela negativa do plano e que deve ser Ementa: RECURSO INOMINADO. Contrato de assistência médica - Cobertura - Consumidora que procurou o pronto socorro de Hospital credenciado ao plano de saúde contratado, no entanto, quando da determinação da internação, teve seu pedido negado - Autora acometida por pneumonia com necessidade atendimento emergencial - Atendimento que foi tido como particular pela negativa do plano e que deve ser ressarcido - Negativa que visa obstar o próprio objeto do contrato - Cobertura contratual reconhecida, com a obrigação de ressarcimento do quanto despendido a título. Recurso desprovido.

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23 - TJSP. RECURSO INOMINADO. Plano de Saúde. Serviços Médicos. Pretensão ao recebimento do reembolso integral de despesas médicas realizadas em renomado hospital particular fora da rede credenciada. Impossibilidade. Autor que optou livremente por renomado hospital na Capital, fora da rede credenciada e da área de abrangência do contrato. Inadmissibilidade. Expressa previsão contratual de reembolso parcial. Ementa: RECURSO INOMINADO. Plano de Saúde. Serviços Médicos. Pretensão ao recebimento do reembolso integral de despesas médicas realizadas em renomado hospital particular fora da rede credenciada. Impossibilidade. Autor que optou livremente por renomado hospital na Capital, fora da rede credenciada e da área de abrangência do contrato. Inadmissibilidade. Expressa previsão contratual de reembolso parcial. Inexistência de abusividade. Reembolso parcial determinado, nos limites do contrato, Sentença reformada. Recurso provido.

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24 - TJSP. RECURSO INOMINADO - Plano de Saúde -  Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais - Pretensão inaugural que visa ao restabelecimento à parte autora, bem assim aos seus dependentes, do atendimento perante hospital e laboratórios que pertenciam à rede referenciada e foram descredenciados - Alegação de inexistência de descredenciamento, mas sim de redimensionamento da Ementa: RECURSO INOMINADO - Plano de Saúde -  Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais - Pretensão inaugural que visa ao restabelecimento à parte autora, bem assim aos seus dependentes, do atendimento perante hospital e laboratórios que pertenciam à rede referenciada e foram descredenciados - Alegação de inexistência de descredenciamento, mas sim de redimensionamento da rede credenciada - Questão meramente semântica, despida do condão de alterar a substância da conduta e seus reflexos práticos na esfera de interesses dos consumidores - Limitação da rede referenciada incontroversa nos autos - Inobservância ao disposto na Lei 9.656/98, art. 17, § 1º, porquanto não demonstrada a notificação do consumidor, com a antecedência prevista na legislação de vigência - Não comprovação, ademais, de que foram colocados à disposição do consumidor prestadores de serviços em condições equivalentes - Precedentes deste E. Tribunal envolvendo ações idênticas - Contudo, o mero descredenciamento, ainda que tenha descumprido aviso prévio, não é ensejador de dano moral - Dano moral não configurado - Situação dos autos que caracteriza mero dissabor por descumprimento contratual - Sentença reformada neste ponto, para afastar a condenação da prestadora ao pagamento de indenização por dano moral. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 

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25 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Processual civil. Decisão da presidência. Reconsideração. Tratamento médico em nosocômio não credenciado com especialista não conveniado. Reembolso conforme tabela praticada pelo plano de saúde. Acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência desta corte. Súmula 83/STJ. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.

1 - Nos termos da jurisprudência do STJ, « O plano de saúde deve reembolsar, nos limites das obrigações contratuais pactuadas, as despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto « (AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 5/10/2023). ... (Continua)

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26 - STJ. Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Cirurgia oncológica fora da rede credenciada. Pedido de reembolso integral. Descabimento. Limitação aos valores de tabela. Lei 9.656/1998, art. 12, VI. Questão de direito. Decisão mantida.

1 - Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário, como no caso destes autos, a Segunda Seção firmou o entendimento de que «o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). ... (Continua)

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27 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Art. 12, VI da Lei 9.656/98. Reembolso parcial nas hipóteses de impossibilidade de utilização dos serviços da rede credenciada. Agravo não provido.

1 - Nos termos da Lei 9.656/98, art. 12, VI, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. ... (Continua)

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28 - TST. RECURSO DE REVISTA - FASE DE EXECUÇÃO - PROCESSO SOB VIGÊNCIA DA LEI 13.467/2017 - GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO - EQUIPARAÇÃO À FAZENDA PÚBLICA - JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA - DÉBITOS TRABALHISTAS. 1. A hipótese dos autos trata justamente de crédito trabalhista devido pelo Hospital Nossa Senhora da Conceição S/A. integrante do Grupo Hospitalar Conceição, a quem o Supremo Tribunal Federal, no julgamento do RE Acórdão/STF, com repercussão geral, estendeu os privilégios concedidos à Fazenda Pública, uma vez que, não obstante ostente natureza jurídica de direito privado, sob a forma de sociedade anônima, é controlado pela União e está vinculado ao Ministério da Saúde, conforme Decreto 99.244/1990, art. 146. 2. Após o julgamento do RE 870.947 e das ADIs 4357 e 4425, foi alterada a sistemática para o cálculo da correção monetária dos créditos trabalhistas decorrentes de condenações judiciais impostas à Fazenda Pública. O STF declarou a inconstitucionalidade parcial da Emenda Constitucional 62/2009, quanto à adoção do «índice oficial de remuneração básica da caderneta de poupança, que constava do § 12 da CF/88, art. 100. 3. A apreciação do RE Acórdão/STF, com repercussão geral, deu origem à tese do Tema 810, que estabeleceu as seguintes premissas: «1) O Lei 9.494/1997, art. 1º-F, com a redação dada pela Lei 11.960/09, na parte em que disciplina os juros moratórios aplicáveis a condenações da Fazenda Pública, é inconstitucional ao incidir sobre débitos oriundos de relação jurídico-tributária, aos quais devem ser aplicados os mesmos juros de mora pelos quais a Fazenda Pública remunera seu crédito tributário, em respeito ao Princípio constitucional da isonomia (CF/88, art. 5º, caput); quanto às condenações oriundas de relação jurídica não-tributária, a fixação dos juros moratórios segundo o índice de remuneração da caderneta de poupança é constitucional, permanecendo hígido, nesta extensão, o disposto no Lei 9.494/1997, art. 1º-F com a redação dada pela Lei 11.960/09; e 2) O Lei 9.494/1997, art. 1º-F, com a redação dada pela Lei 11.960/09, na parte em que disciplina a atualização monetária das condenações impostas à Fazenda Pública segundo a remuneração oficial da caderneta de poupança, revela-se inconstitucional ao impor restrição desproporcional ao direito de propriedade (CF/88, art. 5º, XXII), uma vez que não se qualifica como medida adequada a capturar a variação de preços da economia, sendo inidônea a promover os fins a que se destina. 4. Em seguida, com a promulgação da Emenda Constitucional 113/2021, publicada no dia 9/12/2021, foi estabelecida a aplicação da taxa SELIC nas condenações que envolviam a Fazenda Pública, independentemente de sua natureza e para fins de atualização monetária, de remuneração do capital e de compensação da mora, inclusive do precatório, conforme teor do seu art. 3º. 5. Portanto, ficam estabelecidas as seguintes premissas sobre a atualização dos créditos oriundos de relação jurídica não tributária em face da Fazenda Pública, em que os requisitórios ainda não foram expedidos até a presente data: 1) os juros de mora devem ser fixados segundo o índice de remuneração da caderneta de poupança, nos termos do Lei 9.494/1997, art. 1º-F, com a redação dada pela Lei 11.960/2009 até a data de 8 de dezembro de 2021, e, a partir de 9/12/2021, aplica-se a SELIC para fins de compensação da mora, nos termos do Emenda Constitucional 113/2021, art. 3º; 2) quanto à correção monetária, aplica-se o IPCA-E até 8/12/2021, nos termos do entendimento fixados nas ADIs Acórdão/STF e Acórdão/STF e da tese estabelecida no Tema 810 do ementário de Repercussão Geral do STF, e, a partir do dia 9 de dezembro de 2021, aplica-se a SELIC, com fundamento no Emenda Constitucional 113/2021, art. 3º. 6. Outrossim, cumpre esclarecer que, a partir de 9/12/2021, nos exatos termos do Emenda Constitucional 113/2021, art. 3º, para fins de atualização monetária, de remuneração do capital e de compensação da mora, inclusive, do precatório, haverá a incidência, uma única vez, até o efetivo pagamento, da taxa SELIC, acumulada mensalmente. 7. No caso, deve ser determinada a aplicação da taxa IPCA-E até 8/12/2021, para fins de correção monetária, e da taxa SELIC, a partir do dia 9/12/2021, para efeito de atualização monetária, remuneração de capital e compensação da mora. Recurso de revista conhecido e parcialmente provido.

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29 - TST. RECURSO DE REVISTA REGIDO PELA LEI 13.467/2017 - EXECUÇÃO - GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO - EQUIPARAÇÃO À FAZENDA PÚBLICA - JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA - DÉBITOS TRABALHISTAS. 1. A hipótese dos autos trata de crédito trabalhista devido pelo Hospital Nossa Senhora da Conceição S/A. integrante do Grupo Hospitalar Conceição, a quem o Supremo Tribunal Federal, no julgamento do RE Acórdão/STF, com repercussão geral, estendeu os privilégios concedidos à Fazenda Pública, uma vez que, não obstante ostente natureza jurídica de direito privado, sob a forma de sociedade anônima, é controlado pela União e está vinculado ao Ministério da Saúde, conforme o Decreto 99.244/1990, art. 146. 2. A apreciação do RE Acórdão/STF, com repercussão geral, deu origem à tese do Tema 810, que estabeleceu as seguintes premissas: «1) O Lei 9.494/1997, art. 1º-F, com a redação dada pela Lei 11.960/09, na parte em que disciplina os juros moratórios aplicáveis a condenações da Fazenda Pública, é inconstitucional ao incidir sobre débitos oriundos de relação jurídico-tributária, aos quais devem ser aplicados os mesmos juros de mora pelos quais a Fazenda Pública remunera seu crédito tributário, em respeito ao Princípio constitucional da isonomia (CF/88, art. 5º, caput ); quanto às condenações oriundas de relação jurídica não-tributária, a fixação dos juros moratórios segundo o índice de remuneração da caderneta de poupança é constitucional, permanecendo hígido, nesta extensão, o disposto no Lei 9.494/1997, art. 1º-F com a redação dada pela Lei 11.960/09; e 2) O Lei 9.494/1997, art. 1º-F, com a redação dada pela Lei 11.960/09, na parte em que disciplina a atualização monetária das condenações impostas à Fazenda Pública segundo a remuneração oficial da caderneta de poupança, revela-se inconstitucional ao impor restrição desproporcional ao direito de propriedade (CF/88, art. 5º, XXII), uma vez que não se qualifica como medida adequada a capturar a variação de preços da economia, sendo inidônea a promover os fins a que se destina. 4. Em seguida, com a promulgação da Emenda Constitucional 113/2021, publicada no dia 9/12/2021, foi estabelecida a aplicação da taxa SELIC nas condenações que envolviam a Fazenda Pública, independentemente de sua natureza e para fins de atualização monetária, de remuneração do capital e de compensação da mora, inclusive do precatório, conforme teor do seu art. 3º. 5. Portanto, ficam estabelecidas as seguintes premissas sobre a atualização dos créditos oriundos de relação jurídica não tributária em face da Fazenda Pública, em que os requisitórios ainda não foram expedidos até a presente data: 1) os juros de mora devem ser fixados segundo o índice de remuneração da caderneta de poupança, nos termos do Lei 9.494/1997, art. 1º-F, com a redação dada pela Lei 11.960/2009 até a data de 8 de dezembro de 2021, e, a partir de 9/12/2021, aplica-se a SELIC para fins de compensação da mora, nos termos do Emenda Constitucional 113/2021, art. 3º; 2) quanto à correção monetária, aplica-se o IPCA-E até 8/12/2021, nos termos do entendimento fixados nas ADIs Acórdão/STF e Acórdão/STF e da tese estabelecida no Tema 810 do ementário de Repercussão Geral do STF, e, a partir do dia 9 de dezembro de 2021, aplica-se a SELIC, com fundamento no Emenda Constitucional 113/2021, art. 3º. 6. Outrossim, cumpre esclarecer que, a partir de 9/12/2021, nos exatos termos do Emenda Constitucional 113/2021, art. 3º, para fins de atualização monetária, de remuneração do capital e de compensação da mora, inclusive, do precatório, haverá a incidência, uma única vez, até o efetivo pagamento, da taxa SELIC, acumulada mensalmente. 7. No caso, deve ser determinada a aplicação da taxa IPCA-E até 8/12/2021, para fins de correção monetária, e da taxa SELIC, a partir do dia 9/12/2021, para efeito de atualização monetária, remuneração de capital e compensação da mora. Recurso de revista conhecido e parcialmente provido.

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30 - STJ. Agravo interno no recurso especial. Saúde. Paciente com transtorno do espectro autista. Terapia multidisciplinar. Medicamento importado. Reembolso de tratamento realizado fora da rede credenciada. Limitação do reembolso. Falta de interesse recursal. Canabidiol. Obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento não registrado na anvisa. Tema 990. Aplicação da técnica da distinção (distinguishing) entre a hipótese concreta dos autos com a questão decidida em sede de recurso repetitivo. Ato ilícito configurado. Indenização por danos morais. Possibilidade. Alteração. Revisão. Súmula 7/STJ.

1 - Segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso das despesas médico- hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, bem como urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. ... (Continua)

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