Jurisprudência sobre
credi hospital

21 - STJ. Civil. Processual civil. Agravo interno no agravo interno no agravo em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Violação do CPC/2015, art. 1.022. Omissão. Não verificada. Hipótese de descumprimento contratual. Reembolso integral das despesas médico-hospitalares. Súmula 7/STJ e Súmula 568/STJ. Decisão mantida. Agravo interno não provido.

1 - Não há omissão diante do enfrentamento das questões relevantes devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer violação do CPC/2015, art. 1.022 a tomada de posição contrária à sustentada pela parte. ... (Continua)

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22 - TJSP. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Sentença de parcial procedência. Recurso da ré. Inobservância manifesta. Caráter de urgência do procedimento da autora não impugnado especificamente, como seria de se lhe exigir. Autora que comprova a ida ao Pronto Socorro, realizando exames de maneira emergencial, e o diagnóstico Ementa: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Sentença de parcial procedência. Recurso da ré. Inobservância manifesta. Caráter de urgência do procedimento da autora não impugnado especificamente, como seria de se lhe exigir. Autora que comprova a ida ao Pronto Socorro, realizando exames de maneira emergencial, e o diagnóstico «Pielonefrite obstrutiva, cujo não tratamento poderia resultar em infecção generalizada e morte, motivo pelo qual teve de ser internada em UTI. Carência do plano de saúde inaplicável na hipótese de emergência médica. Inteligência do CDC e Súmula 103/STJ Bandeirante. Conduta abusiva, em nada compatível com o objeto do contrato e o instituto da boa-fé. Ré que sequer cogita que o hospital não faria parte de sua rede credenciada. Restituição integral dos valores desembolsados pelos autores. Danos morais caracterizados. Abusividade da ré que agrava a situação física e psíquica da autora. Quantum indenizatório proporcional e razoável. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recurso desprovido.

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23 - TJSP. RECURSO INOMINADO - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. AUTORA QUE, ACOMETIDA DE PROBLEMA CARDIOLÓGICO NO MUNICÍPIO DE MARÍLIA, NESTE ESTADO, FOI TRANSFERIDA PARA ESTA CAPITAL, PARA HOSPITAL CREDENCIADO, A RESTAR ATENDIDA POR PROFISSIONAIS DE SUA CONFIANÇA, NÃO CREDENCIADOS PELA RÉ - CIRURGIA REALIZADA CERCA DE 10 (DEZ) DIAS DEPOIS DO EVENTO INICIAL - Ementa: RECURSO INOMINADO - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. AUTORA QUE, ACOMETIDA DE PROBLEMA CARDIOLÓGICO NO MUNICÍPIO DE MARÍLIA, NESTE ESTADO, FOI TRANSFERIDA PARA ESTA CAPITAL, PARA HOSPITAL CREDENCIADO, A RESTAR ATENDIDA POR PROFISSIONAIS DE SUA CONFIANÇA, NÃO CREDENCIADOS PELA RÉ - CIRURGIA REALIZADA CERCA DE 10 (DEZ) DIAS DEPOIS DO EVENTO INICIAL - GRAVIDADE DA PATOLOGIA QUE NÃO SE CONFUNDE COM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA - POSSIBILIDADE DE TRANSFERÊNCIA DESDE MUNICÍPIO LONGÍNQUO E DE ESPERA POR VÁRIOS DIAS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO QUE AFASTAM O RECONHECIMENTO DE SITUAÇÕES TAIS - PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA DE REEMBOLSO PARCIAL EM CASO DE ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA - INVIABILIDADE DE CONDENAÇÃO DA RÉ AO CUSTEIO DE VERBAS PELAS QUAIS NÃO ESTÁ OBRIGADA - PRECEDENTES DOS EGRÉGIOS SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E TRIBUNAL DE JUSTIÇA DESTE ESTADO. R. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA CONFIRMADA - RECURSO DESPROVIDO, COM A CONDENAÇÃO DA AUTORA AO PAGAMENTO DE VERBAS DE SUCUMBÊNCIA.

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24 - TJSP. E M E N T A Recurso tirado contra a sentença de mérito, direcionado a exigir o reconhecimento de que houve descumprimento da ordem liminar, concedida no início da lide - Sentença que afirmou não ter havido descumprimento, de modo acertado, porquanto efetivamente a decisão interlocutória que concedeu a tutela de urgência determinou a satisfação da pretensão, o custeio do tratamento, mas não Ementa: E M E N T A Recurso tirado contra a sentença de mérito, direcionado a exigir o reconhecimento de que houve descumprimento da ordem liminar, concedida no início da lide - Sentença que afirmou não ter havido descumprimento, de modo acertado, porquanto efetivamente a decisão interlocutória que concedeu a tutela de urgência determinou a satisfação da pretensão, o custeio do tratamento, mas não determinou que o procedimento e tratamento fossem realizados especificamente no Hospital Nipo Brasileiro e com determinado médico. Com isto, não se pode afirmar descumprimento pelo fato de não ter sido autorizado o procedimento, sobretudo a se considerar que a pretensão é de custeio de honorários de médica que não é credenciada do plano - Sentença de mérito que concedeu o direito do autor em grande medida, determinando, a partir da sentença, que a ré/recorrida cumpra «obrigação de fazer consistente no custeio dos procedimentos indicados ao autor: rizotomia percutânea por segumento qualquer método; bloqueio anestésico de simpático lombar e bloqueio de nervo periférico, assim como no custeio dos materiais: cânula de estimulação e bloqueio CP - CP10. O procedimento deverá ser realizado no Hospital Beneficência Nipo-Brasileira de São Paulo, onde o autor já é atendido desde 2020. Caberá ao requerente arcar com os honorários médicos da profissional de sua confiança, não credenciada pelo plano, b) ao pagamento de indenização por danos morais suportados, no valor de R$ 4.000,00, com incidência de juros da mora a partir da publicação desta sentença, e correção monetária, pela Tabela Prática do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, a partir da data de publicação da sentença, ainda, com antecipação dos efeitos da tutela na própria sentença - Eventual descumprimento, após a sentença, deverá ser resolvido em sede apropriada - Pretensão de reconhecimento de descumprimento de decisão proferida no início da lide que não se acolhe - Sentença mantida por seus próprios fundamentos - Recurso improvido.

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25 - TJSP. SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES - Autor que ficou internado em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) nas instalações do hospital réu e, após ter recebido alta médica, recebeu cobrança pela utilização dos serviços devidamente prestados - Pretensão do autor de anulação da cobrança e condenação do plano de saúde corréu ao pagamento das despesas, vez que não teria sido informado quanto a qualquer negativa Ementa: SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES - Autor que ficou internado em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) nas instalações do hospital réu e, após ter recebido alta médica, recebeu cobrança pela utilização dos serviços devidamente prestados - Pretensão do autor de anulação da cobrança e condenação do plano de saúde corréu ao pagamento das despesas, vez que não teria sido informado quanto a qualquer negativa de cobertura durante a internação, fato não impugnado pelos requeridos - Sentença de parcial procedência dos pedidos que condenou o plano de saúde corréu ao pagamento das despesas efetuadas com a internação e procedimentos realizados - Irresignação do plano de saúde, alegando ausência de elementos que validassem a internação em UTI, fato que teria sido constatado em auditoria médica interna - Não cabimento, considerando a expressa indicação de profissional médico da rede credenciada para o tratamento em caráter de urgência - Aplicação da Súmula 96 do E. TJSP - Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos - Recurso não provido.

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26 - TJSP. RECURSO INOMINADO. Contrato de assistência médica - Cobertura - Consumidora que procurou o pronto socorro de Hospital credenciado ao plano de saúde contratado, no entanto, quando da determinação da internação, teve seu pedido negado - Autora acometida por pneumonia com necessidade atendimento emergencial - Atendimento que foi tido como particular pela negativa do plano e que deve ser Ementa: RECURSO INOMINADO. Contrato de assistência médica - Cobertura - Consumidora que procurou o pronto socorro de Hospital credenciado ao plano de saúde contratado, no entanto, quando da determinação da internação, teve seu pedido negado - Autora acometida por pneumonia com necessidade atendimento emergencial - Atendimento que foi tido como particular pela negativa do plano e que deve ser ressarcido - Negativa que visa obstar o próprio objeto do contrato - Cobertura contratual reconhecida, com a obrigação de ressarcimento do quanto despendido a título. Recurso desprovido.

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27 - TJSP. RECURSO INOMINADO. Plano de Saúde. Serviços Médicos. Pretensão ao recebimento do reembolso integral de despesas médicas realizadas em renomado hospital particular fora da rede credenciada. Impossibilidade. Autor que optou livremente por renomado hospital na Capital, fora da rede credenciada e da área de abrangência do contrato. Inadmissibilidade. Expressa previsão contratual de reembolso parcial. Ementa: RECURSO INOMINADO. Plano de Saúde. Serviços Médicos. Pretensão ao recebimento do reembolso integral de despesas médicas realizadas em renomado hospital particular fora da rede credenciada. Impossibilidade. Autor que optou livremente por renomado hospital na Capital, fora da rede credenciada e da área de abrangência do contrato. Inadmissibilidade. Expressa previsão contratual de reembolso parcial. Inexistência de abusividade. Reembolso parcial determinado, nos limites do contrato, Sentença reformada. Recurso provido.

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28 - TJSP. RECURSO INOMINADO - Plano de Saúde -  Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais - Pretensão inaugural que visa ao restabelecimento à parte autora, bem assim aos seus dependentes, do atendimento perante hospital e laboratórios que pertenciam à rede referenciada e foram descredenciados - Alegação de inexistência de descredenciamento, mas sim de redimensionamento da Ementa: RECURSO INOMINADO - Plano de Saúde -  Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais - Pretensão inaugural que visa ao restabelecimento à parte autora, bem assim aos seus dependentes, do atendimento perante hospital e laboratórios que pertenciam à rede referenciada e foram descredenciados - Alegação de inexistência de descredenciamento, mas sim de redimensionamento da rede credenciada - Questão meramente semântica, despida do condão de alterar a substância da conduta e seus reflexos práticos na esfera de interesses dos consumidores - Limitação da rede referenciada incontroversa nos autos - Inobservância ao disposto na Lei 9.656/98, art. 17, § 1º, porquanto não demonstrada a notificação do consumidor, com a antecedência prevista na legislação de vigência - Não comprovação, ademais, de que foram colocados à disposição do consumidor prestadores de serviços em condições equivalentes - Precedentes deste E. Tribunal envolvendo ações idênticas - Contudo, o mero descredenciamento, ainda que tenha descumprido aviso prévio, não é ensejador de dano moral - Dano moral não configurado - Situação dos autos que caracteriza mero dissabor por descumprimento contratual - Sentença reformada neste ponto, para afastar a condenação da prestadora ao pagamento de indenização por dano moral. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 

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29 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Processual civil. Decisão da presidência. Reconsideração. Tratamento médico em nosocômio não credenciado com especialista não conveniado. Reembolso conforme tabela praticada pelo plano de saúde. Acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência desta corte. Súmula 83/STJ. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.

1 - Nos termos da jurisprudência do STJ, « O plano de saúde deve reembolsar, nos limites das obrigações contratuais pactuadas, as despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto « (AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 5/10/2023). ... (Continua)

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30 - STJ. Civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Cirurgia oncológica fora da rede credenciada. Pedido de reembolso integral. Descabimento. Limitação aos valores de tabela. Lei 9.656/1998, art. 12, VI. Questão de direito. Decisão mantida.

1 - Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário, como no caso destes autos, a Segunda Seção firmou o entendimento de que «o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). ... (Continua)

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