(DOC. VP 364.7540.7623.7956)

TJRJ. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. ALEGAÇÃO AUTORAL DE NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA PARA CONDENAR A RÉ A CUSTEAR O TRATAMENTO NOS TERMOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE DA AUTORA (COM EXCEÇÃO DAS SESSÕES DE YOGA, GRUPO DE HABILIDADE SOCIAL, TEATRO E MEDIADORA), COM A FREQUÊNCIA PRESCRITA NO LAUDO MÉDICO, BEM COMO PARA CONDENAR A PARTE RÉ AO PAGAMENTO DE R$ 20.000,00 (VINTE MIL REAIS) A TÍTULO DE DANOS MORAIS. IRRESIGNAÇÃO DE AMBAS AS PARTES. A CORTE SUPERIOR POSSUI ENTENDIMENTO DE QUE «HAVENDO COBERTURA PARA A DOENÇA, CONSEQUENTEMENTE DEVERÁ HAVER COBERTURA PARA PROCEDIMENTO OU MEDICAMENTO NECESSÁRIO PARA ASSEGURAR O TRATAMENTO DE DOENÇAS PREVISTAS NO REFERIDO PLANO» (AGINT NO ARESP 1.236.085). TERAPIA IMPRESCINDÍVEL PARA O TRATAMENTO DA PATOLOLGIA DA AUTORA, CONFORME LAUDO MÉDICO. REPUTA-SE ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI TRATAMENTO, MEDICAMENTO OU PROCEDIMENTO IMPRESCINDÍVEL À SAÚDE DO DEMANDANTE, CABENDO AO MÉDICO DELIBERAR SOBRE O MELHOR TRATAMENTO OU MEDICAMENTO A SER UTILIZADO (VERBETES 211 E 340, DE SÚMULA DO TJRJ). A ANS, ATRAVÉS DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022, DETERMINA QUE «PARA A COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS QUE ENVOLVAM O TRATAMENTO/MANEJO DOS BENEFICIÁRIOS PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, INCLUINDO O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, A OPERADORA DEVERÁ OFERECER ATENDIMENTO POR PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA TRATAR A DOENÇA OU AGRAVO DO PACIENTE.». RECENTE DECISÃO DA SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, NO JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP, NO SENTIDO DA TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS QUE NÃO POSSUI EFEITO VINCULANTE E NÃO TEM O CONDÃO DE MODIFICAR O ENTENDIMENTO DESTE COLEGIADO SOBRE A QUESTÃO. LEI 14.454, PUBLICADA EM 21/09/2022, QUE PERMITE A COBERTURA DE EXAMES OU TRATAMENTOS DE SAÚDE QUE NÃO ESTEJAM INCLUÍDOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. AUTORA QUE NÃO LOGROU DEMONSTRAR A COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA OU RECOMENDAÇÃO PELO CONITEC, SENDO LEGÍTIMA A RECUSA DE COBERTURA E CUSTEIO DAS SESSÕES DE YOGA, GRUPO DE HABILIDADE SOCIAL, TEATRO E MEDIADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO PARA O VALOR DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). PRECEDENTES DESTA CORTE. PARCIALMENTE PROVIDO O RECURSO DA RÉ E DESPROVIDO O RECURSO ADESIVO.

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