(DOC. VP 328.0375.4653.4667)

TJRJ. DIREITO CIVIL. RECURSO DE APELAÇÃO. DISSIDÊNCIA INTERNA NO COLEGIADO. JULGAMENTO AMPLIADO EM TÉCNICA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. RECURSO DA PARTE RÈ PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. RECURSOS DE APELAÇÃO INTERPOSTO CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS DEDUZIDOS PELA PARTE AUTORA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A QUESTÃO EM DISCUSSÃO CONSISTE EM SABER SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE ESTÁ COMPELIDA AO CUSTEIO DA INTEGRALIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO À PARTE AUTORA, PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. ANS QUE, APÓS A PUBLICAÇÃO DA RN 539/2022 E ATRAVÉS DE SEU PARECER TÉCNICO 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024, ESCLARECEU QUE ¿O PROCEDIMENTO HIDROTERAPIA NÃO POSSUI COBERTURA OBRIGATÓRIA EM VIRTUDE DAS CARACTERÍSTICAS CONCEITUAIS INTRÍNSECAS E DIFERENCIADAS DE MATERIAIS, INSTRUMENTAIS E INFRAESTRUTURA DE PORTE, O QUE DISTANCIA TAL ABORDAGEM DOS MANEJOS, MÉTODOS E TÉCNICAS PASSÍVEIS DE SEREM REALIZADOS EM CONSULTÓRIO, DE FORMA AMBULATORIAL¿, BEM COMO QUE ¿O PROCEDIMENTO EQUOTERAPIA NÃO CONSTA NO ROL VIGENTE E, PORTANTO, NÃO POSSUI COBERTURA OBRIGATÓRIA PELOS PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, EM VIRTUDE DAS CARACTERÍSTICAS CONCEITUAIS INTRÍNSECAS E DIFERENCIADAS DE MATERIAIS, INSTRUMENTAIS E INFRAESTRUTURA DE PORTE, O QUE DISTANCIA TAL ABORDAGEM DOS MANEJOS, MÉTODOS E TÉCNICAS PASSÍVEIS DE SEREM REALIZADOS EM CONSULTÓRIO, DE FORMA AMBULATORIAL¿. 4. NO QUE TANGE AO CUSTEIO DE ¿PSICOPEDAGOGIA PARA ACOMPANHAMENTO ESCOLAR COM FOCO NO ESTÍMULO COGNITIVO¿, A LEI DE PLANOS DE SAÚDE NÃO GARANTE ASSISTÊNCIA À SAÚDE FORA DO ÂMBITO DOS ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE, COMO CONSTA DO REFERIDO PARECER TÉCNICO 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024. 5. ASSIM, NÃO HÁ COMO PROSPERAR A PRETENSÃO DE CUSTEIO DAS DESPESAS COM HIDROTERAPIA, HIPOTERAPIA E ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E/OU DOMICILIAR, HAJA VISTA QUE SE REPUTA LÍDIMA A CLÁUSULA RESTRITIVA DE COBERTURA DE RISCO INSERTA NO AJUSTE CELEBRADO ENTRE AS PARTES, CONSISTENTE NA EXCLUSÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO NÃO COMTEMPLADO PELO ROL DE EVENTOS DE SAÚDE OBRIGATÓRIOS, SEM IMPORTAR TAL CONDUTA EM QUALQUER ABUSIVIDADE OU NO ESTABELECIMENTO DE OBRIGAÇÃO PECUNIÁRIA INÍQUA EM DESFAVOR DO CONSUMIDOR. 6. QUANTO À TERAPIA MEDICAMENTOSA, SOMENTE ESTÃO INSERTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA ELABORADO PELA ANS OS MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS E CORRELACIONADOS, BEM COMO, OS IMUNOBIOLÓGICOS, RAZÃO PELA QUAL INEXISTE OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DE CANABIDIOL. AGÊNCIA REGULADORA QUE EMITIU PARECER TÉCNICO 40/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024, DISPONDO ESPECIFICAMENTE SOBRE ¿MEDICAMENTOS À BASE DE CANNABIS SATIVA E CANABIDIOL¿, QUANDO ENTÃO, DE FORMA PEREMPTÓRIA, SE PRONUNCIOU ACERCA DA AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DA RESPECTIVA COBERTURA NO AMBIENTE DOMICILIAR. ENTENDIMENTO RECENTEMENTE FIRMADO PELO E.STJ (RESP 2.071.955/RS) 7. IGUALMENTE, OS EVENTOS DE SAÚDE ACIMA INDIVIDUALIZADOS NÃO SE ENQUADRAM NOS CRITÉRIOS PERMISSIVOS DE COBERTURA DE TRATAMENTOS DE SAÚDE QUE NÃO ESTEJAM INCLUÍDOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR ESTABELECIDOS PELA LEI 14.454/2022, A QUAL PROMOVEU IMPORTANTES ALTERAÇÕES NA LEI 9.656/1998, HAJA VISTA QUE, ALÉM DO MÉDICO ASSISTENTE DO POSTULANTE TER DEIXADO DE COMPROVAR, ATRAVÉS DE ESTUDOS CIENTÍFICOS, A EFICÁCIA DE SUAS ABORDAGENS PARA AS ESPECIFICIDADES DO QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE, NÃO HÁ RECOMENDAÇÃO DA CONITEC DE INCORPORAÇÃO DE TAIS PROCEDIMENTOS AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. IV. DISPOSITIVO 08. PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO DA PARTE RÉ. ¬¬¬¬____________ JURISPRUDÊNCIA E LEGISLAÇÃO RELEVANTES CITADAS: LEI 14.454/2022. ERESP 1.886.929/SP E RESP 2.071.955/RS

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