(DOC. VP 317.0720.9125.3527)

TJRJ. DIREITO DO CONSUMIDOR. AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ALEGAÇÃO DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. PARCIAL PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Ação em que a parte autora, menor de idade, diagnosticada com TEA - Transtorno do Espectro Autista, pretende que a operadora Ré seja condenada a autorizar o tratamento solicitado pelo médico assistente, qual seja, fonoaudiologia, terapia ocupacional e terapia comportamental em ambiente natural do paciente. Requer, seja o tratamento realizado no Município de sua residência ou, mediante reembolso. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) Limitação da carga horária dos tratamentos requeridos; (ii) Obrigatoriedade de fornecimento do tratamento pleiteado; (iii) Possibilidade de reembolso integral; (iv) Ocorrência de dano moral. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.1. Da limitação da carga horária dos tratamentos pleiteados. Inovação recursal. Impossibilidade de a matéria ser analisada no julgamento da apelação, por constituir evidente afronta aos princípios do contraditório e da ampla defesa. 3.2. A Resolução Normativa 469/2021 da ANS regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, garantindo, no que diz respeito ao tratamento do espectro autista, o número ilimitado de sessões. 3.2.1. Por sua vez, a RN 539/2022 da ANS, ampliou as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, aí incluídos os diagnosticados com transtorno do espectro autista (TEA), dispondo que as operadoras de planos de saúde devem oferecer atendimento por prestador apto a executar o método de tratamento prescrito por especialista, corroborando, assim, a jurisprudência do verbete sumular 340, deste e. Tribunal de Justiça. 3.3. A ausência de clínica ou profissional credenciado especializado nos métodos prescritos autorizados enseja a obrigação da operadora de plano de saúde a proceder ao reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário, eis que a utilização de profissionais não credenciados não decorre de livre opção ou conveniência do usuário do plano, mas da inexistência de profissional na rede ofertada, que não é a hipótese dos autos, em que a Ré demonstrou possuir rede credenciada para os tratamentos acolhidos na sentença recorrida. 3.4. Dano moral não configurado o dano moral. Ausência de recusa indevida da operadora Ré ou de falha na prestação do serviço. 3.5. Pequeno reparo se faz, de ofício, no julgado, a fim de determinar que os honorários advocatícios serão de 10% sobre o valor da causa, nos moldes do disposto no §2º do CPC, art. 85. IV. DISPOSITIVO E TESES 4. Recursos não providos. Teses de julgamento: (i) Tratamentos cobertos pelo rol da ANS; (ii) Cabe ao profissional médico a escolha pelos tratamentos prescritos, definindo as melhores abordagens terapêuticas, diante do quadro clínico específico do paciente; (iii) Eventual reembolso deverá se limitar ao contratualmente previsto entre as partes; (iv) Dano moral não configurado. Dispositivos relevantes citados: RN 469/2021 e 539/2022, ambas da ANS. Jurisprudência relevante citada: Súmula 340, deste e. Tribunal de Justiça.

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