(DOC. VP 165.8459.4632.0927)

TJRJ. Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM FORNECER INSUMOS E MEDICAMENTOS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE SAÚDE EM DOMICÍLIO. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RECURSO DA AUTORA. PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME 1. A parte autora alega que necessita realizar cateterismo vesical intermitente em seu domicílio para o adequado esvaziamento da bexiga, porém, o fornecimento dos insumos e medicamentos necessários à realização do procedimento foi negado pela operadora de plano de saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão cinge-se em saber se há obrigatoriedade do plano de saúde de custear medicamentos e insumos de uso domiciliar e, caso obrigatório, se da negativa decorrem danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Lei 9.656/1998, art. 12, I, «b», prevê que, quando o plano incluir tratamento ambulatorial, deverá cobrir serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente. 4. A autora demonstrou ser portadora de mielomeningocele, associada a paraplegia, bexiga neurogênica e hidrocefalia, bem como demonstrou a necessidade de realização diária de cateterismo intermitente para o esvaziamento da bexiga, conforme indicado pelo médico assistente e confirmado laudo médico pericial produzido em juízo. 5. Peculiaridades do caso que autorizam o reconhecimento excepcional do dever de cobertura. 6. A Lei 14.414, publicada em 21/09/2022, alterou a Lei 9.656/1998 e estabeleceu critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde, não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Para que haja cobertura de procedimentos não previstos no referido rol, necessária a comprovação da eficácia baseada em evidências científicas ou recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS ou recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que aprovadas também para seus nacionais. 7. Embora realizado no domicílio, o tratamento indicado é indispensável para a manutenção da saúde da apelante, com a diminuição das taxas de infecção urinária e para redução do risco, a médio e longo prazo, de prejuízo da função renal. 8. Trata-se, portanto, de caso excepcional, em que o tratamento recomendado previne intercorrências médicas frequentes, que exigem atendimento ambulatorial e até mesmo hospitalar. 9. Ressalta-se que a Terceira Turma do STJ reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 10. O dano moral decorre da gravidade do ato em si, configurado pela indisponibilidade de tratamento necessário à saúde do paciente, o que causou transtornos que vão além dos meros aborrecimentos cotidianos, havendo risco à saúde e ao melhor desenvolvimento da parte autora. 11. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) como reparação aos danos morais suportados atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como cumpre o mister pedagógico-punitivo, além de estar adequado às circunstâncias do caso concreto. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Recurso conhecido e provido. _________ Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp. 2.251.773/DF/STJ, rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, rel. para acórdão Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 21/5/2024. TJRJ, 0093089-40.2021.8.19.0001 - Apelação. Des(a). Lucia Helena do Passo - Julgamento: 29/08/2024 - Décima Primeira Câmara de Direito Privado (antiga 27ª Câmara Cível)

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